处方点评医嘱点评实列.pdf

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1、年年月医嘱点评月医嘱点评年 月 日-日，医院组织查房。检查小组以“药品说明书”为根本，以 处方管理办法等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。2、使用药品存在配伍不当。3、溶媒选择不当，剂量不当。案例 1、病历号：xx 男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压 3 级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5 月 14 日：阿托伐他汀钙片 20mg*7 20mg 口服 每日一次%氯化钠注射液 250ml吡拉西坦注射液 8g静滴 每日一次%氯化钠注射液 250ml天麻素注射液续滴 每日一次苯磺酸氨氯地平片 5mg口服每日一次点评

2、：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低。案例 2、病历号：xx 男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4 月 30 日：%氯化钠注射液 100ml注射用奥扎格雷钠 80mg静滴每日二次%氯化钠注射液 250ml注射用血塞通 400mg续滴 每日一次5 月 5 日和 9 日：乳果糖口服溶液 100ml 20ml 口服 每日一次5 月 14 日：阿托伐他汀钙片 20mg*7 20mg 口服 每日一次硫酸氢氯吡格雷片 75mg*1 盒 75mg 口服 每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次 4080mg，一天 12 次，溶于 500ml 氯化钠注射液或 5%葡萄糖溶液中。医嘱选用

3、 100ml 氯化钠注射液。药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。3、5 月 5 日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5 月 6 日才有使用乳果糖口服溶液的记录。4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。案例 3、病历号：xx 女岁科室：医师：诊断：1、2 型糖尿病 2.糖尿病肾病级 3.腔隙性脑梗死 4.高血压病 2 级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4 月 21 日%氯化钠注射液 250ml硫辛酸注射液静滴

4、 每日一次%氯化钠注射液 250ml己酮可可碱注射液 5ml静滴 每日一次重组人胰岛素注射液 3ml 6 单位 皮下注射每日三次复方丹参滴丸 27mg*1 盒 270mg 口服 每日二次替米沙坦片 40mg*1 盒 40mg 口服 每日一次4 月 22 日%氯化钠注射液 250ml己酮可可碱注射液 5ml静滴 每日一次盐酸二甲双胍缓释片*1 盒 口服 每日二次马来酸依那普利片 10mg*1 盒 5mg 口服 每日一次4 月 24 日%氯化钠注射液 150ml注射用血塞通 400mg静滴 每日一次5 月 5 日马来酸依那普利片 10mg*1 盒 10mg 口服 每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适

5、应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。2、4 月 22 日加用马来酸依那普利片，病程没有记录加用原因。3、4 月 23 日后停用己酮可可碱注射液，病程没有记录停用原因。4、4 月 24 日加用注射用血塞通，病程没有记录加用原因。5、5 月 5 日马来酸依那普利片用量调整为 10mg 口服每日一次，病程没有记录调整用量原因。6、己酮可可碱注射液与替米沙坦片、依那普利片合用时虽然没有明显的相互作用发生，但可有轻度加重血压下降。药师建议：病程中应注意记录监测血压。7、硫辛酸注射液可能加强胰岛素和二甲双胍缓释片的降血糖效果。药师建议：病程中应注意记录监测血糖，必要

6、时减少胰岛素或二甲双胍缓释片的用量。8、马来酸依那普利片和胰岛素和二甲双胍缓释片合用，可能会导致降血糖作用增强，增加发生低血糖的风险。病程中应注意记录监测血糖。案例 4、病历号：xx 男岁科室：医师诊断：1、慢性阻塞性疾病急性加重 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、稳定性心绞痛 4、心功能级主要用药：5 月 10 日%氯化钠注射液 100ml注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 静滴 每日二次%氯化钠注射液 150ml注射用细辛脑 24mg静滴 每日二次%氯化钠注射液 100ml氨茶碱注射液静滴 每日一次%氯化钠注射液 150ml丹参酮 2a 磺酸钠注射液 40mg静滴 每日一次呋塞米片 20mg*1 瓶

7、20mg 口服 每日二次螺内酯片 20mg*1 瓶 20mg 口服 每日二次5 月 11 日%氯化钠注射液 100ml吸入用布地奈德混悬液 1mg雾化吸入 每日一次5 月 12 日 复方甘草酸铵注射液 4ml 肌注 每日一次5 月 14 日 中草药五剂点评：1、氨茶碱注射液静脉滴注，说明书明确用 5%10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。选用%氯化钠注射液，虽无配伍禁忌，但氨茶碱注射液显碱性，静脉滴注时对血管刺激性较大。2、5 月 12 日加用复方甘草酸铵注射液，甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低螺内酯片的利尿作用。临床医师应予以注意。3、5 月 14 日的中草药中含 30g 丹参，与丹参酮注射液

8、属重复用药。含甘草 10g，也可降低螺内酯片的利尿作用。临床医师应注意。4、对大多数雾化器，适当的药液容量为 24 毫升。所以，5ml 的氯化钠注射液不适宜。吸入用布地奈德混悬液可不用稀释再吸入。5、每日一次的吸入用布地奈德混悬液，可根据病情用药次数和(或)总量需要适度增加。6、注意钠的摄入量。案例 5、病历号：xx 女岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能级、高血压病 3级（极高危）、2 型糖尿病主要用药：5 月 11 日：%氯化钠注射液 150ml单硝酸异山梨酯注射液 25mg静滴 每日一次呋塞米注射液 20mg 20mg 静注 立即5 月 12 日：呋塞米注射

9、液 20mg 20mg 静注 立即氯化钾缓释片*1 盒口服 每日二次马来酸依那普利片 10mg*1 盒 5mg 口服 每日二次螺内酯片 20mg*1 瓶 20mg 口服 每日一次呋塞米片 20mg*1 瓶 20mg 口服 每日一次点评：1、患者患有糖尿病，应用呋塞米有导致血糖增高的可能性，临床医师应密切监测血糖。2、螺内酯片与氯化钾缓释片、马来酸依那普利片联用，可引起血钾血升高，临床医师应密切监测血钾。3、马来酸依那普利片与降糖药合用，降糖效应可能增强，有可能发生低血糖的情况。临床医师应密切监测血糖。案例 6、病历号：xx男 岁科室：医师：诊断：慢性支气管炎（急性发作）、慢性阻塞性肺气肿、肺间

10、质纤维化、血脂异常、泌尿道感染主要用药：5 月 13 日：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴 每日一次%氯化钠注射液 100ml二羟丙茶碱注射液续滴 每日一次点评：1、患者80 岁，二羟丙茶碱的血浆清除率降低，潜在毒性增加，临床医师予以注意。2、左氧氟沙星注射液避免与二羟丙茶碱注射液同时使用。如需同时应用，应调整剂量。3、茶碱类药物可致心律失常，该患者心电图提示为窦性心律伴一度房室传导阻滞，使用茶碱类药物，临床医师应密切注意。案例 7、病历号：xx男 岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心律失常-心房纤颤、初发劳力性心绞痛、心功能 III 级、高血压 3 级（极高危）主要用

11、药：5 月 8 日：阿司匹林肠溶片 100mg*1 盒 100mg 口服 一日一次阿托伐他汀钙片 20mg*1 盒 20mg口服 一日一次硫酸氢氯吡格雷片 75mg*1 盒 75mg 口服 立即%氯化钠注射液 20ml去乙酰毛花苷注射液静推 立即呋塞米注射液 20mg 20mg静推立即%氯化钠注射液 48ml硝酸甘油注射液 2ml静脉泵注入 一日一次苯磺酸左氨氯地平片*1 盒口服 立即氯化钾缓释片*1 盒口服 每日一次酒石酸美托洛尔片 50mg*1 盒 50mg 口服 立即%氯化钠注射液 150ml红花注射液 20ml静滴每日一次点评：1、阿司匹林与硝酸甘油注射液同用，硝酸甘油的血药浓度略有增

12、加。临床医师应予以注意。2、酒石酸美托洛尔片与去乙酰毛花苷注射液同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，考虑该患者的心率过快，酌情使用。3、去乙酰毛花苷注射液应该用 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，不宜用%氯化钠注射液。4、红花注射液不应使用%氯化钠注射液 150ml 稀释配伍。中药注射液应严格按说明书的用法使用。用 5%10%葡萄糖注射液 250ml500ml 稀释后使用。5、阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片临床配伍虽为常见，但合用还是会增大出血风险，须谨慎监测。案例 8、病历号：xx男 岁科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、永久性心房颤动、心功能级 2、高血压

13、病 3 级、重度贫血主要用药：5 月 19 日：%氯化钠注射液 50ml注射用硝普钠静脉泵入 每日一次%氯化钠注射液 50ml注射用盐酸多巴胺 220mg静脉泵入 每日一次呋塞米注射液 40mg 40mg静脉推注 立即点评：1、注射用硝普钠溶媒选择不当，应溶于 5%葡萄糖注射液中避光静脉滴注。注射用盐酸多巴胺也应与 5%葡萄糖注射液配伍。2、硝普钠与多巴胺同用，多巴胺的排泄率可能会降低，心排出量会有改变，临床予以注意。3、呋塞米与多巴胺合用，注意利尿作用增强。案例 9、病历号xx 女 岁月 科室：科 医师：诊断：急性阑尾炎主要用药：5 月 17 日：%氯化钠注射液 100ml注射用头孢哌酮钠舒

14、巴坦 静滴 每日二次点评：1、阑尾炎预防用药，不宜直接选用第三代头孢。选用二代头孢，如注射用头孢呋辛钠。2、患者岁，用量偏大。应根据体重公斤数用药。案例 10、病历号：xx 岁 科室：医师：诊断：肺恶性肿瘤主要用药：4 月 2 日：%氯化钠注射液 500ml 500ml 静滴 立即卡铂注射液*4 支续滴 立即%氯化钠注射液 250ml 250ml 静滴 立即多西他赛注射液 20mg*4 80mg 续滴 立即点评：1、溶媒选择不当，卡铂注射液应加入到 5%葡萄糖注射液中静滴。2、卡铂注射液与多西他赛注射液联合用药存在相互作用，卡铂的清除率较单用显著增高。案例 11、病历号：x 男 岁 科室：医师

15、：诊断：右手环指肿物主要用药：3 月 28 日：%氯化钠注射液 250ml 250ml 静滴 每日一次多稀磷脂酰胆碱注射液 465mg 465mg 静滴 每日一次点评：若配置输液，多稀磷脂酰胆碱注射液只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。案例 12、病历号科室：医师：诊断：脑梗死恢复期、2 型糖尿病主要用药：5 月 6 日：硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次阿卡波糖胶囊 50mg口服 每日一次格列美脲片 2mg 口服 每日一次阿司匹林肠溶片 100mg 口服 每日一次门冬胰岛素 50 注射液 早晚 26u 皮下注射5 月 14 日 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴 每日一次5 月 18 日莲

16、花清瘟颗粒 6g 口服 每日三次头孢克肟分散片 50mg 口服 每日二次点评：1、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液与口服降血糖药同时使用，可能引起低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖浓度，一旦发生低血糖时应立即停用本品给予适当处理。2、5 月 14 日病程记录考虑细菌性感冒，加用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。细菌性感冒多为溶血性链球菌感染引起，需要给予抗革兰氏阳性菌的药物治疗，最好选用青霉素类或一二代头孢。3、头孢克肟是限制级抗菌药物，对革兰氏阴性菌有效，仅限于中级职称及以上级别的执业医师开具，该医师是初级职称，越级使用抗菌药物。4、胰岛素的降糖效果可因与阿司匹林同用而加强、加速，需谨慎。案例 13、

17、病历号：xx岁 科室：医师：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 心律失常-心房纤颤 心功能 IV 级 高血压病 3 级（极高危）慢性肾衰竭主要用药：5 月 15 日：%氯化钠注射液 100ml肾康注射液 60ml 60ml续滴 每日一次点评：肾康使用时，每20ml 药液加入 40-60ml 的 10%葡萄糖注射液稀释后使用。高血糖患者按每 20ml 药液加入 40-60ml 的 5%葡萄糖液（或%的氯化钠注射液）稀释后使用。由于该药为中药注射剂，必须按照药品说明书的调配要求使用。案例 14、病历号：xx岁 科室：医师：诊断：高血压性肾病、高血压2 级（中危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高尿酸血症主要用药：5 月 20 日：%氯化钠注射液 250ml维生素 C 注射液 5g续滴 每日一次葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液 20ml地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液 10mg点评：葡萄糖酸钙注射液与地塞米松磷酸钠注射液同一瓶中配伍,两种药液接触会出现混浊出现混浊。