新河北省建设工程监理工作表格.pdf

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1、表表 A.0.1A.0.1总监理工程师任命书总监理工程师任命书工程名称：编号：RM-001致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.2A.0.2工程开工令工程开工令工程名称：编号：致：（施工单位）经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为：年月日。附件：工程开工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施

2、工单位各一份。表表 A.0.3A.0.3监理告知单监理告知单工程名称：编号：TZ-001致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.4A.0.4工程质量整改告知单工程质量整改告知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）依据年月日报验表，经查，你方已完毕的工作/分部工程，不符合设计文献/规范/规程/标准/方案条的规定，现告知你方与年月日前按下述规定整改完毕。规定：项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0

3、.5A.0.5监理报告监理报告工程名称：编号：BG-001致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：的监理告知单/工程质量整改告知单/工程暂停令，但施工单位未（整改/停工）。特此报告。附件：监理告知单 工程质量整改告知单 工程暂停令 其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表表 A.0.6A.0.6工程暂停令工程暂停令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）由于因素，现告知你方与于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。规定：项目监理机构（盖章

4、）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日建设单位意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：1、在紧急情况下，总监理工程师签发工程暂停令未能事先征得建设单位批准的，应在事后及时向建设单位报告。2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.7A.0.7旁站记录旁站记录工程名称：编号：PZ-001旁站的关键部位、关键工序旁站开始时间施工单位旁站结束时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及解决情况：旁站监理人员（签字）年月日注：本表由旁站监理人员填写，一式一份，项目监理机构留存。表表 A.0.8A.0.8工程复工令工程

5、复工令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）我方发出的编号为工程暂停令，规定暂停施工的部位（工序），经查已具有复工条件。经建设单位批准，现告知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 A.0.9A.0.9工程款支付证书工程款支付证书工程名称：编号：ZF-001(支)致：（施工单位）根据施工协议约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，批准支付该款项共计（大写）（小写：）。其中：1、施工单位申报款为：2、经审核施工单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款

6、为：附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.1B.0.1施工组织设计施工组织设计/（专项）施工方案报审表（专项）施工方案报审表工程名称：编号：SZ-001致：（项目监理机构）我方已完毕工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附：施工组织设计 专项施工方案 施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部

7、分项工程专项方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.2B.0.2工程开工报审表工程开工报审表工程名称：编号：KG-B001致：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。1、设计交底和图纸会审已完毕；2、施工组织设计已由总监理工程师签认；3、施工现场质量、安全生产管理体系已监理，管理及施工人员已到位，施工机械设备具有使用条件，重要材料已贯彻；4、进场道路及水、电、通信等已满足开工规定。附件：证明文献资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：

8、项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.3B.0.3工程复工报审表工程复工报审表工程名称：编号：FG-001致：（项目监理机构）编号为工程暂停令 所停工的部位（工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附件：证明文献资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：经审核已具有复工条件，待建设单位审批批准后签发工程复工令。经审核未达成复工条件，不批准复工，请按规定继续整改。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建

9、设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.4B.0.4分包单位资格报审表分包单位资格报审表工程名称：编号：FB-001致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议第条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程协议额合计附件：1、分包单位资质材料（涉及营业执照、资质证书、安全生产许可证等）2、分包单位业绩材料3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4、施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签

10、字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.5B.0.5施工控制测量成果报验表施工控制测量成果报验表工程名称：编号：CL-001致：（项目监理机构）我方已完毕的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1、施工单位测量人员的资格证书及测量设备检定证书；2、施工平面控制网、高程控制网和临时水准点的测量成果及控制桩的保护措施；3、施工控制测量成果表施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式

11、三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.6B.0.6实验室报审表表实验室报审表表工程名称：编号：CL-001致：（项目监理机构）经考察，我方认为（实验室名称）具有与本工程相适应的实验资质及实验能力，现报上相关资料。请予以审查。附件：1、实验室的资质等级及实验范围2、法定计量部门对实验设备出具的计量检定证明3、实验室管理制度4、实验人员资格证书施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.7B.0.7工程材料、构配件、设备报审表工程材料、构配件

12、、设备报审表工程名称：编号：CL-001致：（项目监理机构）于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检查合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1、工程材料、构配件或设备清单（涉及名称、产地、规格型号、数量等）2、质量证明文献 3、自检结果施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表表 B.0.8B.0.8施工机械和设施施工机械和设施/计量设备报审表计量设备报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）下列是公共机械好设施/及俩个设备已按施工组织设计规定进场并安装完毕，经查试运转情况良

13、好，验收合格，请予以查验。施工机械和设施/计量设备名称规格型号单位数量备注附：1、施工机械和设施的安全许可验罢手续2、计量设备的检查和检定报告施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日审查意见：施工机械和设施的安全许可验罢手续齐全/计量设备的检查和检定报告完整有效。施工机械和设施的安全许可验罢手续不符合规定/计量设备的检查和检定报告不完整，请补充完善。其他项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.9B.0.9报审、报验表报审、报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完毕工作，经自检合格，现将有关资料报

14、上，请予以审查或验收。附：隐蔽工程质量检查资料 检查批质量检查资料 分项工程质量检查资料 其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年月日审查或验收意见：所报隐蔽工程质量检查资料齐全/不齐全，且符合/不符合规定，经现场抽查合格/不合格，批准/不批准隐蔽。所报检查批质量检查资料齐全/不齐全，且符合/不符合规定，主控项目和一般项目经抽查合格/不合格，该检查批质量合格/不合格。所报分项工程质量检查资料齐全/不齐全，且符合/不符合规定，该分项工程质量合格/不合格。其他项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表表 B.0.10B.0

15、.10分部工程报验表分部工程报验表工程名称：编号：FB-001致：（项目监理机构）我方已完毕（分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量控制资料施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年月日验收意见：专业监理工程师（签字）年月日验收意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.11B.0.11监理告知监理告知/工程质量整改告知回复单工程质量整改告知回复单工程名称：编号：TZH-001致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理告知单/工程质量整改告知单后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。附：需要说明的情

16、况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.12B.0.12单位工程竣工验收报审表单位工程竣工验收报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按施工协议规定完毕工程，经自检合格，现将有关资料上报，请予以预验收。附件：1、工程质量验收报告 2、工程功能检查资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日预验收意见：经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理

17、机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.13B.0.13工程款支付报审表工程款支付报审表工程名称：编号：ZF-001致：（项目监理机构）根据施工协议约定，我方已完毕工作，建设单位应在年月日前支付该工程款共计（大写）（小写：），请予以审核。附件：已完毕工程量报表 工程竣工结算证明材料 相应的支持性证明文献施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：1、施工单位应得款为：2、本期应扣款为：3、本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表

18、一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份。表表 B.0.14B.0.14施工进度计划报审表施工进度计划报审表工程名称：编号：JH-001致：（项目监理机构）根据施工协议的有关规定，我方已完毕工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：施工总进度计划 阶段性进度计划施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.15B.0.15费用索赔报审表费用索赔

19、报审表工程名称：编号：SP-001致：（项目监理机构）根据施工协议条款，由于的因素，我方申请索赔金额（大写），请予批准。索赔理由：。附件：索赔金额的计算 证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：不批准此项索赔。批准此项索赔，索赔金额（大写）。批准/不批准索赔的理由：附件：索赔审查报告项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 B.0.16B.0.16工程临时工程临时/最终延期报审表最终延期报审表工程名称：编号：YQ-001致：（项目监理机构）

20、根据施工协议（条款），由于因素，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。附件：1、工程延期依据及工期计算2、证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：批准工程临时/最终延期（日历天）。工程竣工日期从施工协议约定的年月日延迟到年月日。不批准延期，请按约定的竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表表 C.0.1C.0.1工作联系单工作联系单工程名称：编号：YZ-L001致：发文单位（盖章）负责人（签字）年月日注：本表由发文

21、单位填写，发文单位及收文单位各一份。注：本表由发文单位填写，发文单位及收文单位各一份。表表 C.0.2C.0.2工程变更单工程变更单工程名称：编号：BG-001致：由于因素，兹提出工程变更，请予以审批。附件：变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他变更提出单位（盖章）：负责人:年月日工程量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）建设单位（盖章）总监理工程师（签字）负责人（签字）注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。工程名称：表表 C.0.3C.0.3索赔意向告知书索赔意向告知书编号：SPT

22、Z-001致：根据施工协议（条款）的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方因素所致。为此，我方向（单位）提出索赔规定。附件：索赔事件资料提出单位（盖章）负责人（签字）年月日注：本表由提出单位填写，提出单位、接受单位各一份。表表 C.0.4C.0.4 第一次工地会议印模署名字样留存表第一次工地会议印模署名字样留存表填表日期：年月日填写说明：1、更换建设单位授权代表、监理单位行吗总监理工程师、施工单位项目经理中任何一人时，完毕建设行政主管部门备案登记手续后，重新履行本表填写手续。工程名称工程地点声明：我在本表上的印章、签字内容是真实的，我知道虚假声明与材料是违法行为。建设单位：（公章）单位电话：监理单位：（公章）单位电话：建设单位：（公章）单位电话：项目印章（若有）：项目印章：项目印章：授权代表：（签字）联系电话：总监理工程师：（签字）联系电话：项目经理：（签字）联系电话：2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。