危重患者与被约束患者护理.ppt

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1、精神科危重患者及约束患者的护理精神科危重患者及约束患者的护理 Logo危重患者的护理常规危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3精神科常见危重患者的护理常规 Logo什么叫危重症患者？什么叫危重症患者？病情严重随时可能发现生命危险的病人勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤 Logo危重病人观察要点危重病人观察要点 1 2 3 4体体 温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压 Logo危重病人观察要点危重病人观察要点 5 6 7 8神神志志尿尿量量皮皮 肤肤粘粘膜膜瞳瞳孔孔 Logov 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑

2、功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷:浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷意识障碍的程度5 5 意识意识 Logo6 6 瞳孔瞳孔 正常瞳孔:1 1、瞳孔的大小、瞳孔的大小与对称性与对称性 ：正常瞳孔呈圆：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为居中，边缘整齐，直径为2-2-5

3、mm.5mm.异常瞳孔2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应 Logo 7 7 尿量尿量v正常人正常人2424小时尿量在小时尿量在1500ml1500ml左右，若左右，若2424小时尿小时尿量小于量小于400ml400ml，或每小时尿量小于，或每小时尿量小于17ml17ml，称为少，称为少尿，若尿，若2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml，或者，或者1212小时全无小时全无尿，则称为无尿。尿，则称为无尿。 Logo 8 皮肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲

4、床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血） Logo危重症患者一般护理常规危重症患者一般护理常规v1.妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。v2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。瞳孔、面色、心律及生命体征。v3.保持气道

5、通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。v4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。 Logov5.酌情确定饮食种类、方式。酌情确定饮食种类、方式。v6.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。熟悉病情做好基础、生活及心理护理。v7.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。v8.及时留送检验标本。及时留送检验标本。v9.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立加强病情观察，认

6、真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。即报告医师，及时作必要处理。常见的自伤自杀的类型常见的自伤自杀的类型自缢触电溺水吞食异物颅脑损伤 Logo精神科常见危重患者的护理常规精神科常见危重患者的护理常规v自杀、自杀患者的护理自杀、自杀患者的护理 1、预防自杀、预防自杀 对精神疾病患者伴有自杀意向者。对精神疾病患者伴有自杀意向者。医护人员医护人员 应采取有效的护理措施防止他们采取自应采取有效的护理措施防止他们采取自杀行动。在治疗未起作用之前，需要护理人员及杀行动。在治疗未起作用之前，需要护理人员及家属对其进行严密监控。家属对其进行严密监控。2、提供安全的环境、提供安全的环境 防

7、止患者接触到用于自杀防止患者接触到用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等应增加安全设施，以免成为自杀工具。品等应增加安全设施，以免成为自杀工具。3、严密监控、严密监控 将患者置于医护人员的视线之将患者置于医护人员的视线之内，每内，每1015分钟观察病人活动并做记录。分钟观察病人活动并做记录。 Logo4、保证病人能遵医嘱服药、保证病人能遵医嘱服药 注意防止病人藏药，注意防止病人藏药，以防病人积存药物用于自杀。以防病人积存药物用于自杀。5、严密观察病人的病情动态、严密观察病人的病情动态 有下列异常改变有下列异常改变的病人要及时改为一级护理，集

8、中管理，高度的病人要及时改为一级护理，集中管理，高度警惕，严加防范，班班交接。警惕，严加防范，班班交接。（1）凡在病史中提供有自杀企图和言行的病人。）凡在病史中提供有自杀企图和言行的病人。（2）严重情绪低落，有罪恶或自责自罪妄想，坐卧不宁，）严重情绪低落，有罪恶或自责自罪妄想，坐卧不宁，频繁入侧病人。频繁入侧病人。（3）无特殊外界原因，突然表现过分合作，并支使他人）无特殊外界原因，突然表现过分合作，并支使他人离开行为。离开行为。（4）喜欢在偏僻处观察，窥密合适自杀地点的可疑者。）喜欢在偏僻处观察，窥密合适自杀地点的可疑者。 Logo6、严格执行安全制度。定期或不定期清查患者床、严格执行安全制度

9、。定期或不定期清查患者床铺铺,室内墙壁和暖气室内墙壁和暖气,病人身体各处等有无药物或病人身体各处等有无药物或其他异物收藏其他异物收藏,窗户是否有松动窗户是否有松动,各种危险物品是各种危险物品是否放回原处加锁等。否放回原处加锁等。8、加强环境的安全。办公室、处置室、治疗室、加强环境的安全。办公室、处置室、治疗室、更衣室、洗漱室、浴池、配餐室、仓库及通向更衣室、洗漱室、浴池、配餐室、仓库及通向室外或阳台的门均应随时关门上锁。办公室不室外或阳台的门均应随时关门上锁。办公室不得让病人随便出入得让病人随便出入,以防意外。室内电源以防意外。室内电源,电路要电路要设在墙壁内或较高处设在墙壁内或较高处,并经常

10、检查是否安全。并经常检查是否安全。 Logo9、严格保管危险物品。要求定位加锁保管、严格保管危险物品。要求定位加锁保管,并严并严格交接班。对新入院病人应做认真细致的安全格交接班。对新入院病人应做认真细致的安全检查检查,禁止各类危险等物品带入病室。禁止各类危险等物品带入病室。10、重点监护。凡有自伤、重点监护。凡有自伤,自杀企图病人自杀企图病人,必须放必须放在重点病室在重点病室,专人护理专人护理,形影不离形影不离,严禁单独活动。严禁单独活动。若集体外出活动时若集体外出活动时,工作人员必须在其身边不离工作人员必须在其身边不离视线。视线。 L Logo精神科自伤精神科自伤/自杀事件处理流程自杀事件处

11、理流程 患者发生自伤/自杀 评估患者情况 通知医生，紧急处置通过不良事件报告系统上报 通知家属、书写护理记录精神科常见危重患者的护理常规精神科常见危重患者的护理常规v暴力（冲动）行为的护理暴力（冲动）行为的护理 精神科暴力（冲动）行为是指精神患者在症状精神科暴力（冲动）行为是指精神患者在症状的影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物的影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为等冲动行为,以攻击行为较突出以攻击行为较突出,具有极强的爆发具有极强的爆发性和破坏性性和破坏性,会对攻击对象造成不同程度的伤害会对攻击对象造成不同程度的伤害,甚至危及生命。甚至危及生命。 L Logo（一）暴力行为的征

12、兆评估（一）暴力行为的征兆评估精神症状突然加重或波动。精神症状突然加重或波动。拒绝接受治疗、拒绝合作、拒绝执行院规。拒绝接受治疗、拒绝合作、拒绝执行院规。病人突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具病人突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具有威胁性、固执强求等。有威胁性、固执强求等。睑部及手臂的肌肉紧张度增加，动作增多，捶睑部及手臂的肌肉紧张度增加，动作增多，捶打物体。打物体。对周围人或特定人员持敌对态度，并以杀（伤）对周围人或特定人员持敌对态度，并以杀（伤）人相威胁。人相威胁。 Logov暴力病人的护理措施暴力病人的护理措施（一）预防暴力行为（一）预防暴力行为1、减少诱发因素，及时去除噪音，强光刺

13、激，减少环境的刺激作用；、减少诱发因素，及时去除噪音，强光刺激，减少环境的刺激作用；应满足患者的合理需求，如吸烟、打电话、写信；提前或推迟一些应满足患者的合理需求，如吸烟、打电话、写信；提前或推迟一些可能造成患者不安的治疗或护理项目，如留取检验标本，物理治疗可能造成患者不安的治疗或护理项目，如留取检验标本，物理治疗等；等；2、去除环境中的安全隐患，应有专人负责病房安全工作，实行定期、去除环境中的安全隐患，应有专人负责病房安全工作，实行定期检查与安全抽查相结合，随时去除各种安全隐患，如刀、棍、锐器、检查与安全抽查相结合，随时去除各种安全隐患，如刀、棍、锐器、绳索、破玻璃、火柴、打火机、燃油等。绳

14、索、破玻璃、火柴、打火机、燃油等。3、提高患者的自控能力，鼓励患者以语言等适当方式表达和宣泄情、提高患者的自控能力，鼓励患者以语言等适当方式表达和宣泄情绪，让患者相信自己有控制行为的力量，明确告知患者暴力行为的绪，让患者相信自己有控制行为的力量，明确告知患者暴力行为的后果以及患者觉得无法自控时如何求助等。后果以及患者觉得无法自控时如何求助等。4、加强对精神症状的控制，把患者暴力倾向及时告知医生，以便做、加强对精神症状的控制，把患者暴力倾向及时告知医生，以便做出及时有效的医学处理。临床实践表明长期有效的抗精神病药物治出及时有效的医学处理。临床实践表明长期有效的抗精神病药物治疗，可控制和减少由于精

15、神障碍引起的暴力行为。疗，可控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。（二）发生暴力行为时的护理（二）发生暴力行为时的护理 L Logo言语安抚言语安抚身体约束身体约束药物治疗药物治疗患者发生冲动伤人毁物的应急程序患者发生冲动伤人毁物的应急程序（1）在收治新病人时，应与家属沟通告知，并取）在收治新病人时，应与家属沟通告知，并取得家属同意。得家属同意。（2）病人发生冲动时，立即将病人置于监护病房，）病人发生冲动时，立即将病人置于监护病房，安抚劝说，取得合作。安抚劝说，取得合作。（3）对于劝说无效的患者，遵医嘱行保护性约束。）对于劝说无效的患者，遵医嘱行保护性约束。（4）遵照护理常规对约束患者进行护理

16、。）遵照护理常规对约束患者进行护理。 Logo精神科冲动事件处理流程精神科冲动事件处理流程 Logo精神科常见危重患者的护理常规精神科常见危重患者的护理常规v约束患者的护理约束患者的护理定义：指在精神科医疗过程中，医护人员针对患定义：指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情特殊情况，对其紧急实施的一种强制性者病情特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。 Logo实施保护性约束的原则实施保护性约束的原则 医护人员尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约医护人员尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束

17、的自由，当劝说有效时可以不对其进行约束。束的自由，当劝说有效时可以不对其进行约束。实施保护性约束应遵照医嘱，若有家属陪护应先征求家属的同意。实施保护性约束应遵照医嘱，若有家属陪护应先征求家属的同意。保护性约束不能做为常规手段，只有在病人临床必需使用约束时才保护性约束不能做为常规手段，只有在病人临床必需使用约束时才能实行，更不能以此来惩罚病人。能实行，更不能以此来惩罚病人。进行保护性约束必须是对患者最少伤害，安全又能达到最好效果。进行保护性约束必须是对患者最少伤害，安全又能达到最好效果。当患者情绪稳定医护人员对其进行客观评估后方可解除约束。当患者情绪稳定医护人员对其进行客观评估后方可解除约束。

18、LogoA躁狂患者伤人毁物时B防止抑郁症患者自伤，自杀C防止年老体弱患者跌倒或坠床D拒绝治疗的患者E进行MECT无抽搐电休克治疗的患者保护性约束的适应症保护性约束的适应症保护性约束的护理保护性约束的护理 观察护理观察护理 密切观察患者约束部位血液循环密切观察患者约束部位血液循环情况，保护带松紧度，皮肤颜色，皮肤温度。情况，保护带松紧度，皮肤颜色，皮肤温度。每十五分钟巡视一次，每两小时解除约束带一每十五分钟巡视一次，每两小时解除约束带一次，协助患者如厕。次，协助患者如厕。生活护理生活护理 保证患者食物和水分的摄入，保保证患者食物和水分的摄入，保持床单位干燥清洁。持床单位干燥清洁。心理护理心理护理

19、 护理人员应密切观察患者的言语，护理人员应密切观察患者的言语，多与患者交谈，运用沟通技巧取得患者的信任，多与患者交谈，运用沟通技巧取得患者的信任，帮助患者正确认识病情，恢复自知力。帮助患者正确认识病情，恢复自知力。 Logo 用药护理用药护理 用药护理用药护理用药护理用药护理服药时，要耐心解释，尽量取得配合。服药时，要耐心解释，尽量取得配合。喂药时尽量取坐位，药量较多时，应分次服下，喂药时尽量取坐位，药量较多时，应分次服下，避免发生呛咳，误吸。服药后让患者张口检查，避免发生呛咳，误吸。服药后让患者张口检查，防藏药。防藏药。若患者拒绝服药和治疗时，应汇报给医生若患者拒绝服药和治疗时，应汇报给医生 并采取相应措施。并采取相应措施。密切观察用药后疗效及不良反应，如有异常密切观察用药后疗效及不良反应，如有异常及时报告给医生。及时报告给医生。 Logo