中医药治疗免疫性不孕症课件.ppt

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1、中医药治疗免疫性不孕症的体会中医药治疗免疫性不孕症的体会免疫性不孕症的定义u不孕症：指夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕1年以上或曾受孕，未避孕未再孕1年以上者，前者称为原发性不孕，后者称为继发性不孕 发病率：育龄夫妇15-20%u免疫性不孕症：指机体对生殖过程中任一环节产生自发性免疫而导致的不孕。发病率：占不孕症的20%免疫性不孕症的相关因素u免疫性不孕可能与感染因素、肠道因素及遗传因素有关u亦有认为与行经、房事不洁、产后感染有关u研究发现与不孕有关的自身抗体分为非器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗体两类免疫性不孕症的相关因素u抗精子抗体（AsAb）：生殖系统炎症、创伤、手术、流产后过早性交

2、、经期性交可改变精子在女性生殖道移行中与免疫系统的相对隔离状态，激起女性对精子的免疫反应，刺激巨噬细胞吞噬精子，限制精子穿越生殖道，造成精子膜损伤和精细胞溶解等，引发免疫性不孕。宫颈炎患者AsAb阳性率达20%-50%；流产者AsAb阳性率20%-30%。u抗心磷脂抗体（ACA）：AcAb与细胞膜心磷脂结合后，激发免疫反应，损伤血管内皮细胞、血小板等组织细胞，激活内源性凝血反应及血小板粘附聚集，引起子宫内膜螺旋小动脉及胎盘绒毛膜小血管广泛血栓形成，造成胎盘梗阻、供血障碍，导致胎盘缺血性的流产、早产、宫内发育迟缓、甚至死胎免疫性不孕症的相关因素u抗子宫内膜抗体（EMAb）：37%-50%的不孕、

3、流产及EM患者EmAb阳性。人流后妇女EmAb高达24%-61%。EmAb与子宫内膜靶抗原结合，激活补体系统产生细胞毒损伤，造成内膜层淋巴、单核细胞浸润及抗体介导的细胞毒损伤，致内膜腺体分泌不足，不利于胚泡着床，导致不孕和流产。u抗卵巢抗体（AoAb）：感染、手术可导致卵巢抗原增加。AoAb包括抗透明带抗体、抗卵质抗体、抗膜细胞抗体和抗黄体抗体等。可包裹卵细胞，影响其排出或阻止精子穿入；激活补体产生细胞毒作用，破坏卵巢细胞，干扰孕卵破壳妨碍着床；影响卵巢内分泌功能，使T淋巴细胞浸润导致卵巢局部类促性腺样物质增多，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，影响卵泡发育u抗绒毛膜促性腺激素抗体（AhCGA

4、b）：与滋养细胞表面的心磷脂结合，导致细胞损害，干扰胚胎的着床及着床后的早期发育u抗幽门螺杆菌抗体（anti-H1pyloriAb）也与不孕相关，含幽门螺杆菌抗体的卵泡液容易与精子发生免疫反应致不孕中医学对免疫性不孕症的认识u中医古籍并无免疫性不孕症的明确论述u田秉星等认为该病多为湿热蕴结下焦，故不能孕、育u陈金荣等认为该病多由损伤、感染、炎症等湿热瘀毒病邪致气血虚损、精血亏虚；或气滞血瘀痰凝；或湿毒内蕴；或上述诸多因素互为因果导致胞宫不能摄精成孕或胚胎不能正常发育u魏凤玲认为该病多系行经、分娩、房室不节及邪毒内侵胞宫，冲、任日久瘀滞不畅，阻碍精循常道，反变为邪，内扰气血，致使气血失调，进而冲

5、任气机紊乱，失去纳精之力；而精子在冲、任、胞宫受阻活力下降，甚则凝而难动，无力与卵子结合成孕中医学对免疫性不孕症的认识u刘瑞芬等根据临床观察，提出其病因病机多与行经、产后感染邪毒，或房事不节有密切关系；邪毒内侵胞宫冲任，则邪毒内蕴于血络，以致血络受损，进而瘀血内生，瘀毒内阻，影响冲任、胞脉、胞络通畅调达u王振卿认为本病存在正气不足，其病位首在肝肾，以肝肾阴虚为主，次在肺脾。体虚为本，损伤或感染为标。病机为正虚邪恋u汤月萍对免疫性不孕阴虚证的中医病因病机作了研究，认为肾虚为免疫性不孕发病之本，肝旺为免疫性不孕之标中医学对免疫性不孕症的认识u经过长期的临床实践，我们总结出免疫性不孕的病机多为肾虚血

6、瘀兼有湿热u肾阴不足则虚火妄动，虚火灼津，精血受其灼，则血黏成瘀；瘀血内停，日久化热，加之经期、产后、人工流产术后等感染邪毒致湿热内侵；或瘀久化热，瘀血与湿热之邪相并，亦可灼伤肾阴而加重病情，致肾虚胞脉失养，不能摄精受孕，瘀血湿热内阻，冲任不得相资，更不易受孕免疫性不孕症的中医药治疗u中医治疗免疫性不孕症的基本原则 虚则补之，实则泻之u孕前调理、孕后保胎免疫性不孕症的中医药治疗u中医药治疗免疫性不孕症疗效明显u常用的治法包括：补益肝肾、活血化瘀、滋阴降火、清热解毒u据报道：中药可以使抗精子抗体与抗透明带抗体效价明显下降直至消失免疫性不孕症的中医药治疗u经过长期的临床实践，我们总结出免疫性不孕症

7、的基本病机为肾虚血瘀兼湿热u以补肾活血、清热利湿为基本治则，自拟抑抗助孕汤治疗本病u“抑亢助孕颗粒剂用于免疫不孕的临床观察”，山西省科技厅科技攻关项目（2007031090-3）抑亢助孕颗粒剂用于免疫不孕的临床观察免疫性不孕症的中医药治疗u病例来源：2006年5月-2011年12月就诊于山西省中医药研究院妇科门诊确诊为肾虚血瘀，兼夹湿热证免疫性不孕患者180例u分组：随机分为试验组，对照组各90例u治疗方法：试验组口服抑亢助孕颗粒剂，每次1袋，每日3次 对照组口服强的松片，5mg/次，3次/日u疗程：20天为1疗程，停药10天后开始第2疗程，共治疗1-3个疗程u治疗期间避孕套避孕，每疗程结束后

8、复查抗体，根据抗体情况决定是否进入下一疗程，抗体转阴后不再避孕，停药，继续随访至1年免疫性不孕症的中医药治疗u观察指标u疗效性指标：疾病疗效、中医证候疗效、妊娠情况及抗体转阴情况u安全性指标：血、尿、便常规，肝肾功能，心电图免疫性不孕症的中医药治疗u本研究共入组病例180例（试验组90例、对照组90例），全部受试者均签署了知情同意书u3例受试者脱落，无剔除病例，177例患者分别为试验组88例，对照组89例免疫性不孕症的中医药治疗组别组别n n（例）（例）年年龄龄（岁岁）病病程程（月）（月）病史病史原发不孕原发不孕继发不孕继发不孕试验试验组组88883030.1 164 4.713939.292

9、99.1 1559592929对照对照组组89893131.354 4.46 3737.34 41010.3636 5555 3434F/2 0.078780.013130.4530.453P 0.636300.8268260.501501 两组患者一般资料比较两组患者年龄、病程、病史情况比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有均衡可比性免疫性不孕症的中医药治疗 入组中医证候评分的可比性分析入组时两患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P0.05），具有均衡可比性组别组别n n（例）（例）积分积分F F值值P P值值试验试验组组88882121.39396 63.53.53 30.269

10、0.2690.53490.5349对照对照组组89892222.62.623 33.73.71 1免疫性不孕症的中医药治疗入组时抗体阳性情况的可比性分析两组间抗体阳性情况比较，差异无统计学意义（P0.05），具有均衡可比性组别组别n n（例）（例）单项抗体阳性者单项抗体阳性者2 2项抗体阳性者项抗体阳性者3 3项抗体阳性者项抗体阳性者4项抗体阳性者试验试验组组88883333（7.507.50）3535（3939.7777%1717（1919.3232%3 3（3 3.4141%对照对照组组89894343（8.318.312828（3131.4646%1717（1919.1010%1 1（1

11、 1.1212%Z Z-2.732-2.732P0.068068免疫性不孕症的中医药治疗入组时抗体阳性情况的可比性分析两组间抗体阳性情况比较，差异无统计学意义（P0.05），具有均衡可比性组别组别阳性总阳性总数数AsAb阳性者阳性者EmAb阳性者阳性者AcAb阳性者阳性者AoAb阳性者阳性者试验试验组组1691697979（46.7546.75）3838（2424.4949%)4141（2424.2626%)1111（6 6.5151%)对照对照组组1571577070（44.5944.59）3030（1818.8787%)4343（2727.0404%)1414（8 8.8181%02值值0

12、.7100.710P0.478478免疫性不孕症的中医药治疗疾病疗效评价两组比较差异有统计学意义（P0.05），提示试验组疾病疗效优于对照组组别组别n n（例）（例）痊愈（痊愈（%）显显效（效（%）有效（有效（%）无效（无效（%）总有效率总有效率试验试验组组88883030（3434.0909%）3333（3737.7777%）2121（2323.8686%）4 4（4 4.4545%）*95.45%95.45%对照对照组组89891717（1919.1010%）2929（32.5832.58%）1818（2020.2222%）2525（2828.0909%）71.91%71.91%Z Z-7

13、.396-7.396P值值0.000 0免疫性不孕症的中医药治疗中医证候疗效评价两组比较，差异具有统计学意义（P0.05），提示试验组中医证候疗效优于对照组组别组别n n（例）（例）痊愈（痊愈（%）显显效（效（%）有效（有效（%）无效（无效（%）总有效率总有效率试验试验组组88882727（3030.6868%）4040（4545.4545%）1616（18 8.1818%）5 5（5 5.68 8%）*94.32%94.32%对照对照组组89891616（1717.9898%）3333（37.0837.08%）3232（3535.9696%）2828（3131.4646%）68.54%68.

14、54%Z Z4.6274.627P值值0.00000免疫性不孕症的中医药治疗妊娠情况疗效评价两组比较差异具有统计学意义（P0.05），提示试验组临床妊娠率优于对照组组别组别n n（例）（例）妊娠例数妊娠例数临床妊娠例数临床妊娠例数临床妊娠率临床妊娠率2值值P P试验试验组组88883030（3434.0909%3030（3434.0909%3434.0909%1.9931.9930.0460.046对照对照组组89891717（1919.1010%1616（1717.9898%17.9817.98免疫性不孕临床疗效判定标准免疫性不孕临床疗效判定标准u痊愈：复查抗体全部转阴，1年内妊娠；u显效：

15、血清抗体全部转阴，1年内未妊娠；u有效：血清抗体中至少有一项转阴；u无效：治疗后血清抗体均未转阴。结果结果 表表1 两组患者妊娠率及抗体转阴率的比较两组患者妊娠率及抗体转阴率的比较例数例数 痊痊 愈愈 显显 效效 有有 效效 无无 效效总有效率总有效率治疗组治疗组4646 24 24（52.11%52.11%）1414（30.43%30.43%）4 4（8.73%8.73%）4 4（8.73%8.73%）91.27%91.27%对照组对照组4444 1313（29.55%29.55%）1111（25.00%25.00%）8 8（18.18%18.18%）1212（27.27%27.27%）72

16、.73%72.73%由表由表1 1可以看出，治疗组治疗后总有效率明显优可以看出，治疗组治疗后总有效率明显优于对照组治疗后总有效率；且治疗组的痊愈率亦于对照组治疗后总有效率；且治疗组的痊愈率亦明显优于对照组。明显优于对照组。结果结果 由表由表2 2可以看出，两组病例各疗程抗体转阴率比较，第可以看出，两组病例各疗程抗体转阴率比较，第一疗程抗体转阴率无明显差别，第二、第三疗程抗体一疗程抗体转阴率无明显差别，第二、第三疗程抗体转阴率治疗组明显优于对照组。转阴率治疗组明显优于对照组。例例数数 第一疗程第一疗程 转转 阴阴 第二疗程第二疗程 转转 阴阴 第三疗程第三疗程 转转 阴阴治疗治疗组组 4628（

17、60.86%）9（19.57%）5（10.87%）对照对照组组 4427（61.36%）3（6.82%）2（4.50%）表表2 2 两组患者疗程转阴率比较两组患者疗程转阴率比较抑亢助孕汤的药物组成抑亢助孕汤的药物组成u生地12 g，山萸肉15 g，山药12 g，丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9g，女贞子15 g，旱莲草15 g，黄芪15 g，白术15 g，防风9 g，丹参9 g，当归9 g，赤芍9 g，白芍15 g，苎麻根30 g，半枝莲15 g，蒲公英15 g。抑亢助孕汤的组方特点u补肾为主：本方以六味地黄汤为基本方以补肾填精，滋补肝肾之阴为主，并宗“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不

18、竭”之旨在滋补肾阴的基础上助以温补肾阳之品以阳中求阴 u调补脾肾，增强免疫力：本方妙用玉屏风散提高人体免疫力，现代药理研究表明，玉屏风散具有提高人体免疫力的功效，有着中成药中“丙球蛋白”之美称抑亢助孕汤的组方特点u养血活血：该方用四物汤为基础方养血活血，且该方养血而不滞血，活血而不伤血，使瘀血得以通利，新血得以资生，新血归经，血液充足，精血相互转化，则血足精充，机体免疫功能恢复正常，通过清除已形成的抗体并抑制新的抗体产生，使血中抗体消失，以利受孕。u清热利湿：该方用苎麻根清热利湿，湿热之邪得以祛除，感染因子得以消除，避免刺激免疫系统，抑制抗体产生，机体免疫功能得以改善，更易受孕。抑亢助孕汤的现

19、代药理研究u山茱萸对细胞免疫有广泛促进作用，能提高低下的免疫机能；u黄芪对细胞免疫和体液免疫起双向调节作用，可促进免疫屏障的修复，增加免疫机能的稳定性；u当归、赤芍、丹参可抑制亢进的体液免疫功能，对沉积的抗原抗体复合物有促进吸收和清除作用；抑亢助孕汤的现代药理研究u黄芪对巨噬细胞的吞噬功能有促进作用，对体液免疫和细胞免疫有双向调节作用，它不仅可使机体从免疫功能低下的状态中恢复，而且可使处于免疫亢进状态的机体恢复正常，这可能是黄芪“扶正”的一种特征性表现；u甘草具有类激素样免疫抑制作用，能抑制抗体的产生抑亢助孕汤的现代药理研究u抑抗助孕汤不仅可抑制亢进的体液免疫功能，还能提高低下的细胞免疫功能。

20、u抑抗助孕汤治疗免疫性不孕，能发挥整体调理功能，标本兼治，不仅临床效果优于对照组，还可消除长期应用激素所出现的副反应，因此抑抗助孕汤治疗免疫性不孕应用有着很大的优势。抑亢助孕汤的组方特点u补肾为主，兼及调补肝脾：方中生地、山萸肉以滋补肝肾之阴，菟丝子补肾阳，取阳中求阴之效。女贞子、旱莲草取二至丸补肾阴。白芍、赤芍、当归可柔肝养血活血，黄芪、白术、防风补脾实卫，与补肾药物合用，起到滋补肾阴，调补肝脾之效，直击病机本质。u妙用玉屏风散寓意后天养先天：方中黄芪、白术、防风取玉屏风散之意以补脾实卫，其中黄芪补三焦而实卫、白术健脾胃益气血之源，以防风之善驱风，得黄芪以固表实卫，得白术以固里安内。脾为后天

21、之本，气血生化之源，肾非后天之气不能生，以此强力辅佐补肾之诸君药，其功愈大，其效愈速。u治疗上突出攻补兼施，补肾益气养血与活血清热利湿同用，突出扶正不留邪，祛邪不伤正的特点。方中生地、当归、白芍以四物汤为基方去川芎养血活血，佐以丹参、赤芍，增加活血化瘀之力。方中半枝莲清热利湿，化瘀解毒。半枝莲味辛、苦、性寒，归肺、肝、肾三经，功能清热利尿，散瘀解毒，其气甚平，既能清热泻火，又不损土。32u陈某，女，32 岁，已婚。2011 年12月13 日初诊。u主诉：未避孕未再孕3年u现病史：3年前剖腹产术后，未避孕至今未再孕。月经：15岁初潮，周期28 30天，经期5天，末次月经：2011 年11 月25

22、 日，持续5 天，经量中等，色红，伴心悸失眠，胸闷乳胀，腰腿酸软，带下量多，色白；舌偏红苔黄腻，脉细弦数。u辅助检查：B 超提示:子宫附件未见异常；性激素未见明显异常；输卵管碘油造影示双侧输卵管通畅；BBT 呈双相；自身免疫化验提示:抗精子抗体阳性、抗心磷脂抗体。妇科检查未见明显异常。典型病例（一）33 u男方检查未发现异常。u初步诊断：中医诊断:不孕症。西医诊断:继发性不孕(免疫性不孕）。u辨证:肾虚血瘀，兼夹湿热。u治法:补肾活血，清热利湿。u方药:抑亢助孕颗粒u用法：每次1袋，每日3次，口服。典型病例（一）34u二诊:12 月27日，12月22 日经至，持续5 日，经量中等，色红，心悸失

23、眠，腰膝酸软症状减轻，感手足心热，舌质红，脉细数。方药:加免煎剂黄柏6g 地骨皮10g。u三诊:2012年2月3 日，停经43天。妊娠试验:阳性，复查抗精子抗体、抗心磷脂抗体转阴。典型病例（一）典型病例（二）u蔡某，女，32岁，已婚。2010年4月22日初诊。u主诉：未避孕未孕3年。u现病史：结婚3年，夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕至今。既往月经规律，25-26天一至，末次月经：2010年4月8日，持续5天，经量较少，色暗红。伴少腹偶有不适感，腰膝酸困，两颊暗斑，全身疲乏，舌质黯淡，苔薄黄，脉沉细稍数，尺脉尤甚。u妇科检查：外阴正常；阴道通畅，分泌物较多，质稀；宫颈光滑；子宫后位，子宫大小6

24、cm4cm，活动差；附件未见异常。典型病例（二）u辅助检查：B超提示：子宫附件未见异常，输卵管造影提示双侧输卵管通畅。自身免疫化验提示：抗精子抗体阳性。男方精液基本正常。u初步诊断：中医诊断：不孕症。西医诊断：继发性不孕(免疫性不孕)。u辨证：肾阴亏虚，血瘀湿热。u治法：补肾活血、清热利湿。u方药：抑亢助孕颗粒剂u用法：每次1袋，每日3次，口服。典型病例（二）u二诊：5月23日，5月8日经至，持续5日，经量增多，色红，经行腹痛缓解，舌质红，脉细稍数。超声提示可见优势卵泡直径约19*19mm，复查抗体已转阴，加免煎剂桂枝6g、桃仁10g、红花6g，指导同房。u三诊：6月29日，停经51天。妊娠试验：阳性，超声提示：宫内孕，可见胎心搏动。