膝关节检查-(2).ppt

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1、1膝关节运动损伤检查注意事项膝关节运动损伤检查注意事项林霖北京大学第三医院运动医学研究所 2膝关节特点vv最大最复杂vv屈戌关节（滑车关节）vv屈膝-轻度旋转 vv直立行走-vv 伸直接近伸直接近180180或过伸或过伸3原则v详细详细-病史病史-机制机制-因素因素-症状症状响声crepitus（捻发音、骨擦音）,clicking（卡嗒声）,snapping（断裂的啪嗒声）,pop（清脆的爆裂声“砰”的一声：跟腱断裂）脱膝感，打软交锁疼痛及部位积液情况伤后能否坚持活动多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况原则vv充分显露肢体vv双侧对比vv全局观点vv防止遗漏4按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查

2、顺序进行望诊v畸形畸形v髌骨位置及形态的髌骨位置及形态的变化变化v皮肤皮肤v股四头肌股四头肌萎缩萎缩v肿胀及肿胀及肿块肿块v膝关节附近膝关节附近的异常的异常凹陷凹陷5膝关节力线站立位6vv脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。vv解剖轴线（FTA）有5-7的外翻角，vv机械轴线为0(股骨头中心-膝关节中心-踝关节中心)vv正常情况下膝关节能够并拢正常情况下膝关节能够并拢 膝关节不能并拢膝内翻踝关节间距过大膝外翻正常双踝间距4-6cm8内外翻畸形-相对于健侧9畸形-相对于健侧屈曲畸形和过伸畸形髌骨位置及形态的变化髌骨位置及形态的变化vv形态 大小vv位置 高低vv脱位1011

3、二分髌骨皮肤vv颜色-发红多为炎症vv瘀斑-骨折、关节囊、韧性损伤vv色素沉着-长期理疗，热敷或中药熏洗vv窦道-结核，骨髓炎vv血管怒张-骨肉瘤vv体癣-牛皮癣性关节炎vv汗毛增多-长期固定后及膝关节结核12股四头肌萎缩v膝关节内器质性病变的标志之一就是股四头肌的萎缩。尤其股内侧肌萎缩，它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。13肿胀及肿块肿胀及肿块v全关节肿胀全关节肿胀（1）关节内积液 滑膜炎，关节内积血（2）关节滑膜肿胀（弥漫性）滑膜肥厚，触诊鉴别14肿胀及肿块肿胀及肿块v关节外肿胀及肿物关节外肿胀及肿物关节前方伸膝装置附近关节间隙内侧股骨髁内侧胫骨髁关节后方腘窝部1516关节囊及滑

4、囊17胫骨内侧囊肿18Popliteal cyst19半月板囊肿20交叉韧带囊肿触诊v皮肤皮肤温度温度v软组织软组织：肌肉韧度、关节囊韧度及厚度v肿肿物物 v凹陷：股四头肌腱，髌腱断裂凹陷：股四头肌腱，髌腱断裂v关节内活动肿关节内活动肿物物v摩擦摩擦感感v压痛压痛21活动度及其测量活动度及其测量v屈伸屈伸活动活动v内旋及外内旋及外旋旋v内收及外内收及外展展近远近远端方向端方向2223膝关节活动度(屈伸)24膝关节活动度(旋转)伸直位时基本上无活动,随屈膝逐渐加大:90度位时幅度最大,内旋可达30度,外旋可达45度.屈曲超过90度后,旋转范围逐渐减小.25膝关节活动度(侧方活动)vv伸直位时无活

5、动,随屈曲加大至30度时达最大可有几度几度侧方活动,30度后又逐渐减小.vv注意与内、外侧开口感鉴别.26vv大小腿围度的测量 (髌骨上缘10cm)(胫骨结节下10cm)股四头肌萎缩特殊特殊检查检查2728关节积液29浮髌试验30积液诱发试验31积液诱发试验32积液诱发试验伸膝装置检查v抗重力直抬腿试验抗重力直抬腿试验：患者仰卧，患肢主动伸膝，然后平直抬起，如不能伸膝抬高为阳性。髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌腱断裂、胫骨结节撕脱骨折时呈阳性。3334直抬腿抗阻直抬腿抗阻试验试验：检查体位同上，医生用一手掌抵于踝关节上方，令患者伸膝平抬，并对抗检查者所施阻力，如不能伸膝抬高则为阳性，有单纯髌骨骨折

6、（双侧伸膝筋膜未断）、股四头肌腱或髌腱部分断裂等患者，可主动抗重力直抬腿，但稍施加阻力后则不能抬起或抗阻无力。髌股关节检查vv髌骨活动度（1）左右活动度：左右推动髌骨，双侧对比，如能向外侧明显推动，则记为外侧活动度加大，反之记为内侧活动度加大。正常情况下髌骨仅能向内或外被动移动1-2个等份（总横径分为4等份）。向外侧或内侧被动移位超过2等份（即髌骨横径的1/2），则脱位可能性大。髌骨脱位，关节松弛症患者可有活动度明显加大。（2）上下活动度：上下推动髌骨，双侧对比，一般向上的活动幅度小于向上幅度。而关节粘连患者则各方向活动明显减小。在关节功能康复训练中要注意髌骨各方向活动的练习。3536髌骨与周

7、围组织的联系37髌骨与周围组织的联系38髌骨支持带的检查Grasshopper eyevQ角：角：由髌骨中心分别向髌前上棘及胫骨结节中心点连线，两线所得夹角（即为股四头肌牵拉力线与髌腱延长线在髌骨中心交叉形成的夹角）。男性正常为8-10，女性为10-20，超过20以上为异常。膝外翻，股骨前倾角加大，胫骨向外侧扭转，胫骨结节外移，外侧支持带紧张等均可引起Q角加大，Q角大于20，易发生髌骨多发性脱位。3940Q角vvBrattstromBrattstrom最早提出最早提出vv股四头肌牵拉力线与股四头肌牵拉力线与髌腱延长线在髌骨中髌腱延长线在髌骨中心交叉形成的夹角。心交叉形成的夹角。vv男性，男性，

8、8 81010vv女性，女性，155155vv一般大于一般大于2020度为异常度为异常vv每增加每增加5 5度，髌股关节度，髌股关节间压力增加间压力增加50%50%。41髌骨脱位42恐惧试验v髌骨倾斜试验：髌骨倾斜试验：伸直膝关节，检查者拇指紧握髌骨外侧缘，其余四指固定髌骨内侧缘，用力抬起髌骨外缘，如髌骨外缘不能提高达到或超过水平面，即表明外侧支持带过度紧张。43v内侧支持带张力检查：内侧支持带张力检查：伸直膝关节，检查者一手由外向内推动髌骨，另一手由髌骨内缘向侧方触摸，可以坚韧的内侧支持带，注意双侧对比，如髌骨脱位患者可触及该处空虚。44v草蜢眼髌骨（草蜢眼髌骨（Grasshopper ey

9、e patella）：）：患者坐位，屈髋、屈膝90。如有髌骨脱位腹患者，可见髌骨位于对侧位置的外上，类似草蜢眼状。4546髌骨软骨损伤47压髌试验48磨髌试验49髌缘指压痛v髌尖压痛：髌尖压痛：在髌尖髌腱止点处按压轻刮，如出现疼痛即为阳性。髌尖末端痛或跳跃膝患者多见；伸膝筋膜炎患者也可出现，但多伴有髌腱两旁压痛。髌尖处取骨后的患者（如应用B-P-B重建ACL）亦可有局部轻压痛，并可触及局部的缺损区。v股四头肌腱髌骨止点处压痛：股四头肌腱髌骨止点处压痛：跳跃膝患者、股四头肌腱末端病患者多见。5051股四头肌收缩试验52单足半蹲试验53推髌抗阻试验54假性髌骨软骨病(内侧髌股关节滑膜嵌入)患者仰卧

10、位，放松平放下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节内，缓慢屈伸膝关节，如能触及索条状物在股骨内髁上滑动、疼痛、有时可及响声，则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。MRI检查有利于明确诊断。55假性髌骨软骨病患者仰卧位，患膝屈曲至100以上（此时滑车从髌骨下方完全闪出，上方仅有股四头肌腱覆盖），用指尖挤压滑车内上方并上下滑动，如有明显滑膜肥厚感，指尖触及响声，并有局部明显压痛，则考虑为滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。56内侧髌股关节滑膜嵌入57胫骨结节骨骺炎58跳跃膝59髌腱腱围炎60伸膝装置损伤61伸膝装置损伤62鹅足压迫试验vv屈膝90度 主动内旋小腿 术者予以抗阻力使小腿外旋v

11、v胫骨髁内侧相当于鹅足起始部疼痛vv并有局部压痛63髂胫束压迫试验1.1.屈髋屈膝90度2.2.术者拇指压股骨外上髁处3.3.另一手使膝被动伸直4.4.至30度时外上髁处疼痛vv表明髂胫束摩擦综合征vv主动活动此位置同样疼痛vv局部压痛64半月板损伤65半月板的活动度及形态66凸67过伸痛及过屈痛68K.S.vv阳性（凸，疼，响）阳性（凸，疼，响）69摇摆70摇摆试验71麦氏征McMurray72麦氏征73Apley 研磨试验74Helfet testvv唯一通过检查膝关节唯一通过检查膝关节外旋作用来发现关节外旋作用来发现关节内损伤的试验，如果内损伤的试验，如果外旋受限说明关节内外旋受限说明关

12、节内有半月板等损伤。有半月板等损伤。75Helfet test76内侧副韧带损伤77内侧副韧带损伤78内侧副韧带解剖79内侧副韧带检查vv全程压痛检查vv张力感检查vv韧带粗细的检查80内侧副韧带检查81外搬试验82临床损伤分度（30度外翻）vvI No laxity Firm endpointvvII 5mm laxity Soft endpoint or NO endpoint8384X线应力位摄片分级vv根据应力位内侧间隙根据应力位内侧间隙的开大程度的开大程度vvI 0-5mmI 0-5mmvvII 6-10mmII 6-10mmvvIII 11-15mmIII 11-15mmvvIV

13、16-20mmIV 16-20mm85联合损伤86关节镜检查87外侧副韧带损伤88外侧副韧带检查89外侧副韧带检查90外侧副韧带检查91ACL损伤92Lachman 试验93Lachman 试验94前抽屉试验vv注意中立位置的选择注意中立位置的选择95前抽屉试验96Lachman 试验和前抽屉试验97Lachman 试验和前抽屉试验1.1.（-）normal2.2.（+）5mm3.3.（+）10mm4.4.（+）15mm5.5.（+）20mm vvA 1+Lachman with soft end point is diagnostic of a tear of the ACL.98Pivot

14、 试验99Pivot 试验vv检查前外侧不稳检查前外侧不稳100Slocums Pivot test101Segond sign102PCL损伤103PCL损伤104后抽屉试验105胫骨结节塌陷（Sag sign）106胫骨结节塌陷vvDrop back testDrop back test107旋转不稳的检查vv前内侧旋转不稳 Anteromedial drawer test（anterior draw test with foot in external rotation)anterior draw test with foot in external rotation)vv前外侧旋转不稳

15、 Anterolateral drawer test（anterior draw test with foot in internal rotation),anterior draw test with foot in internal rotation),pivot testvv后内侧旋转不稳 vv后外侧旋转不稳 Posterolateral drawer test,Extermal rotation recurvatum test,Reverse pivot test108前内侧旋转不稳109前外侧旋转不稳110后内侧旋转不稳111后外侧旋转不稳112Reverse pivot test1

16、13Extermal rotation recurvatum test1.外旋角度加大10度即异常2.30度（+）后外角损伤3.30+90度（+）后外角和PCL均损伤114Excess hyperextention115关节松弛116Beighton评分117118共共9 9分分左右小拇指2分左右拇指2分左右肘2分左右膝2分腰1分小结v要按一定的次序以防遗漏；v双侧对比，最好先检查健侧；v不应孤立膝关节，而要把它作为下肢整体中的一部分来检查，有时一些髋关节及踝关节的疾患也会引起膝部症状，要注意区分，所以检查前要简单检查髋关节予以排除；v尽量多暴露肢体；v按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查顺序进行。119120