食品摊贩登记申请书.docx

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1、食品摊贩登记申请书申请人基本情况申请人姓名性别1寸正面 免冠照片身份证号码户籍所在地通讯地址联系电话经营项目食品销售：口预包装食品 简易包装食品 口散装食品食品类别：口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品 口不含冷藏冷冻食品）口简易包装食品（口含冷藏冷冻食品 口不含冷藏冷冻食品）口散装食品制售（口含冷藏冷冻食品 口不含冷藏冷冻食品）口保健食品食品制售：口热食类食品制售口冷食类食品制售（无生食水产品制售）口糕点类食品制售（无裱花蛋糕制售）口自制饮品制售（无现制乳制品制售）加工地址经营区域经营时段提供的资料目录： 1. 1寸正面免冠照片2张；口2.身份证复印件；口3.从事接触直接入口食品工作人员的健康

2、证（仅销售预包装食品不需要提供）。自我承诺声明本信息表中所填内容及所附资料均真实、合法；经营条件符合中华人民共和国 食品安全法和四川省食品小作坊、小经营店及摊贩管理条例要求。如有不实 之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：年 月日备注：1.申请人应当结合自身情况，在申请表的“口”中划“ J ”进行选择；2.申请人销售 的食品，系在经营场所地址以外自己生产加工的，应当在“加工地址”一栏中对加工地址予以填 写。食品摊贩登记卡（式样）德阳市食品摊贩登记卡编 号:名 称:经营者:身份1正号码:经营项目： 经营区域: 经营时段:发证单位（盖章）年 月 日（有效期届满30

3、日前，应当提出续期申请）备注：1 .该登记卡大小为A5纸张大小，只有正本；2 .编号规则为：登记单位机关代字+摊+年份+序号（4位数）。为保障广大消费者的食品安全，本人郑重承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法等法律、法 规的规定和社会公德，承担食品安全第一责任人的责任和义务, 对所生产经营的食品安全负责。二、依法亮证经营并在许可范围内诚信经营，保证经营场 所、设施、设备等符合食品安全需要，保持个人卫生，防止食 品污染。三、认真履行进货查验义务，按要求保存相关凭证，保证 食品进货渠道合法，来源可追溯。四、保证所用食品原辅料、包装材料等符合国家有关规定, 不使用法律法规禁止使用的其他物质和材料加工制售食品。五、定期对食品进行清理，不经营腐败、过期、变质等不 符合食品安全标准要求的食品，严防严控食品安全风险。本人将严格履行以上承诺，主动接受并积极配合监管部门 监管，做到合法经营、诚信经营。如有违反，愿意承担相应的 法律责任，并接受社会各界监督。承诺人（签名）年 月 日