2022欧洲肝病学会临床实践指南的肝性脑病管理（全文）.docx

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1、2022欧洲肝病学会临床实践指南的肝性脑病管理（全文）肝性脑病（HE）是由急、慢性严重肝功能障碍或门静脉-体循环分流所致 的、以代谢紊乱为基础的神经精神系统异常综合征，主要临床表现为 认知障碍、行为异常、意识障碍等，重则出现昏迷。HE的发生机制尚 未完全阐明，肝衰竭所致肝脏解毒功能降低，以及门-体侧支循环形成 或分流术后，来自肠道的氨等有害物质直接进入体循环并至脑组织是 导致HE的主要原因。根据HE的严重程度，将HE分为隐性HE和显 性HE。患者的病史、症状体征、血氨检测、神经心理学测试、颅脑影 像学等可协助诊断HE ,早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。 为了促进HE诊疗的规范化，为HE

2、诊断、治疗和临床管理提供最佳循 证医学证据，由欧洲肝病学会组织相关领域专家制定的HE管理临床实 践指南于2022年6月在Journal of Hepatology发表。为了让我国 各级医疗机构相关专业人员及时了解这一指导性、实践性文件，现将 本指南推荐意见简介如下。本推荐意见由专家小组在审查和分析现有文献的基础上，按照欧洲肝 病学会临床实践指南对相关证据进行评估、打分、审核、并作出推荐。 证据等级评估参照牛津医学中心证据分级标准，将证据分为5个水平 （level of evidence , LoE 15）,质量分为高、中、低3级，将推荐意 见分为强推荐（I）和弱推荐或开放式（口）两种。推荐意见

3、1： HE分型包括A型（在急性肝衰竭基础上发生）、B型（由 门体分流所致）和C型（在肝硬化基础上发生）。显性HE分为复发性HE 和持续性HE ,复发性HE是指显性HE在6个月内发作之2次，而患 者如果在两次发作之间未恢复至基线时的表现，则定性为持续性HE。 精神改变的严重程度、任何确定的诱发因素以及门体分流的存在均应 记录，因为这些因素影响诊断的准确性和治疗(LoE 5,1)。推荐意见2 :当至少存在时间定向障碍时(即West Haven分级22), 应采用West Haven标准对HE进行分级。在无或轻度神经精神异常 的患者中(即不符合West Haven分级22级HE的诊断标准)，应采用

4、神经心理学/神经生理学或治疗测试诊断隐匿性HE。在West Haven 分级为mIV级的HE患者中 应进一步应用Glasgow昏迷量表(LoE 5 , Do推荐意见3:根据澹妄的国际指南，脑功能衰竭”的术语应替换为 急性脑病。在慢加急性肝衰竭患者中，急性脑病不应该作为HE的同义词，因为虽然急性脑病可能由HE引起，但其发展可能有其他或 共存的原因(LoE 4, I)o推荐意见4 :对HE患者进行分类不应根据其基础肝病的病因(LoE 4 , Do推荐意见5:对于疑似HE的患者，应识别神经精神损害的其他原因， 以提高对预后判断的准确性和治疗效果(LoE 4,1)。推荐意见6 :隐匿性HE和非肝功能障

5、碍引起轻度认知障碍的特征表现 出明显的重叠(LoE2)。推荐意见7 :对有澹妄/脑病和肝病的患者，应进行血氨检测，因为血 氨水平正常会导致HE的诊断受到质疑(LoE 4, 1)0推荐意见8 :对有澹妄/脑病和肝病的患者，如果对诊断存疑或治疗无 应答，应进行CT扫描或MRI脑成像(LoE 5,1)。推荐意见9 : HE没有典型的影像学特点，结合颅脑影像学表现有助于 HE 诊断(LoE 4)。推荐意见10 :在无显性HE病史的肝硬化患者中，应通过经验/工具测 试和当地规范进行隐匿性HE的筛查。作为迄今唯一可用的床旁测试, 动物命名测试值得进一步研究和验证(LoE 4,1)。推荐意见11 ：隐匿性H

6、E患者应进行不可吸收性双糖的治疗(LoE 3 , Do推荐意见12 :对于肝衰竭和显性HE患者，白蛋白透析可改善HE , 可考虑使用。然而，尚不确定其对HE预后的影响，需要进一步研究(LoE2）。推荐意见13对于HE患者应采取一切措施控制基础肝病的进展(LoE4, I)o推荐意见14 :对于HE患者,应该寻找并管理诱发因素(LoE 2 , 1)0推荐意见15 : miv级的显性HE患者存在误吸风险，应在重症监护 室(ICU)进行治疗。没有单一的指标可以识别出哪些患者将从ICU住院 中获益，转诊依赖于临床判断(LoE 4,1)。推荐意见16 :复发性或持续性HE患者应考虑肝移植，首次出现显性 H

7、E应及时转诊至移植中心进行评估(LoE 5,1)。推荐意见17:推荐将乳果糖作为显性HE首次发作后的二级预防，用 量宜达到每天23次排便(LoE 1,1)。推荐意见18 :利福昔明作为乳果糖的辅助用药，推荐其作为HE首次 发作后6个月内、再次发作21次显性HE的二级预防(LoE 2 , 1)0 推荐意见19 :对于存在胃肠道出血的患者，快速清除胃肠道中的血液 (经鼻胃管给予乳果糖或甘露醇，或乳果糖灌肠)可预防HE(LoE 1,1 )0 推荐意见20 :对于肝硬化患者和既往有显性HE发作的患者，可考虑 在非紧急经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)前使用利福昔明预防HE。不 可吸收性双糖单独使用还是

8、联合使用，值得进一步研究(LoE 2,1)。推荐意见21 :对于有显性HE病史、肝功能和营养状况改善,以及诱发因素得到控制的患者，根据个体情况可考虑停止抗HE治疗(LoE 5 , n)0推荐意见22 :对于HE患者，不推荐常规补锌(LoE 2,1)。推荐意见23 :在HE患者中，对已证实或疑似维生素/微量营养素缺乏 的患者应进行补充，因维生素/微量营养素缺乏可能导致代谢性脑病伴 随于HE发生，但要与HE进行鉴别。(LoE 4 , II)。推荐意见24 :对于终末期肝病模型(MELD)评分 11的稳定患者，在 伴有复发性或持续性HE的肝硬化患者中(尽管进行了充分的医学治疗) 可考虑阻断门体分流(

9、LoE 4 , n)o推荐意见25 :对于复发性/持续性HE患者，可考虑用植物蛋白和乳制 品蛋白代替动物蛋白，前提是总蛋白质摄入量未受影响，并且考虑了 患者的耐受性(LoE 4 , H)o推荐意见26 :对于终末期肝病和对其他治疗无应答的复发性或持续性 HE患者,应进行肝移植评估(LoE 4 , I)o推荐意见27 :对于肝性脊髓病患者，由于无其他治疗选择，应尽快考虑肝移植(LoE 4, 1)0推荐意见28 :对于肝硬化相关帕金森病的患者，多巴胺能的疗效应进行测定(LoE 2 , 1)0推荐意见29 :对于复发性/持续性HE患者,常规不推荐粪便菌群移植 作为一种治疗的选择，但其在大型随机-安慰剂对照试验中验证的临床 结果是有保证的(LoE 2 , H)o推荐意见30 :对于隐匿性HE患者,应考虑进行抗HE治疗，以鉴别 诊断和预防显性HE(LoE5, 1)0推荐意见31 :对于显性HE的患者，应提供有关驾驶风险的信息，相 关机构应对驾驶风险进行评估(LoE 5,1)。推荐意见32 :对于计划进行非紧急TIPS的患者,其显性和隐性HE 的现症和/或病史应进行全面地评估。单次HE发作并非绝对禁忌证， 尤其是因出血所引起(LoE 5 , I)。