2023年三级综合医院评审标准卫生部.docx

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1、三级综合医院评审标准（2 0 2 3年版）为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐 步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设 和管理，连续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务, 更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与 服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我 国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制 定本标准。本标准合用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照 使用。本标准共设立7章6 9节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评 价与改善，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用

2、于对二级综合医院的 平常运营、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1 .二级医院是向具有多个社区的地区（人口一般在数十 万左右）提供医疗为主，兼顾防止、保健和康复医疗服务并承七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首 诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医 务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式, 同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉 解决程序。（三）根据患者和医务人员投诉，连续改善医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及解决的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、征

3、询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明 显、易懂的标记。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2 02 3年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）贯彻创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、 优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全目的一、确立核对制度，辨认患者身份（一）对就诊患者施行唯一标记（如医保卡、新型农村 合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“核对制度”，至少同时 使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，保证对对的的 患者实行对的的操作。（三）完善

4、关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、 新生儿室之间流程）的患者辨认措施，建全转科交接登记制 度。（四）使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不 清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过 敏的患者等。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 环节（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达 医嘱。（二）在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核 查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完

5、整、准确地记录患者辨 认信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方 可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及 术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后 方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照医务人员手卫生规范，对的配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有 效的监管措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关 规定。五、加强特殊药物管理,提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（药

6、品名称相似、药品外观 相似）药品有严格的贮存规定，要严格执行麻醉药品、精神药 品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易 混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存规定，高危药品如在 病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标记。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行者署名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）有临床“危急值”报告制度与流程，拟定“危急 值”项目。（二）建立“危急值”评价制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要积极告知跌 倒、坠床危险，采用措

7、施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可 执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规 范。（二）实行防止压疮的护理措施。九、妥善解决报告医疗安全（不良）事件（一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度 与可执行的工作流程，并让医务人员充足知晓。（二）有激励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良） 事件报告系统开展网上报告工作。（三）对重大不安全事件要有主线因素分析，将安全信息 与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制 度上进行有针对性的连续改善。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患

8、者及其家属提供相关的健 康知识教育，协助患方对诊疗方案做出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、手 术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与连续改善一、医疗质量管理组织（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为 医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管 理和连续改善方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作, 科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医 疗安全管理和连续改善相关任务。（二）医院有适当的质量管理组织，涉及医疗质量管理、 药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理 等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量

9、管理活 动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责组织实行医院医疗质 量与医疗安全管理工作，并贯彻连续改善方案，承担指导、检 查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及 时反馈，贯彻整改，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与连续改善（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指 南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基 础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组 织卫生技术人员考核。（四）建立医疗风险防范保证患者安全的机制，按规定报 告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓

10、报和漏报。（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的 质量管理人员可以应用全面质量管理的原理，通过适宜质量 管理改善的方法及质量管理技术工具开展连续质量改善活动, 并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗 质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订 质量管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务， 符合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊 疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术

11、临床应用管理办法 规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技 术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级 分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按 规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预 案，并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经 济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗 技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按 规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者的 知情权和选择权，签署知情批准书，保护患者安全。（五）对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生 技术人员实行“分级管理”和“准入

12、制”，定期进行技术能 力评价与“再授权”机制。四、临床途径、单病种质量管理与连续改善（可选，县医 院为必选）（一）按照外科10个病种县医院版临床途径规定 开展临床途径、单病种质量管理，作为推动医疗质量连续改 善的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展 工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机 制。（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参 照卫生部发布的临床途径管理文献，遵照循证医学原则，制 定医院执行文献，实行教育培训。（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途 径应用与变异情况。（四）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径 患者进行平均住院日、住

13、院费用、药品费用、出院30天内 出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质 量与安全指标进行记录分析。（五）医院定期进行临床途径管理相关的医务人员和患者 满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径的的因素，不断完善和改善途径标准。（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文献规定上报 的单病种质量指标信息，做到对的、可靠、及时。五、住院诊疗管理与连续改善（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情 评估结果为患者提供规范的同质化服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床 检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行 为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查

14、、药物 治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊 质量和效率。（五）为出院患者提供较具体的出院医嘱和康复指导意 见。（六）科主任、护士长与具有资质的人员组成科室质量与 安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗 指南与质量安全指标，对住院时间超过3 0天的患者，进行管 理评价，优化医疗服务流程。（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的规定，建立符合规范的新生儿病室。（八）应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试 行）规定,规范肿瘤诊疗活动。六、手术治疗管理与连续改善（一）实行

15、手术医师资格准入制和手术分级授权管理制 度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范 制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整 诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和 风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法 等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理 措施，保障急诊手术及时与安全。（五）按照外科手术部位感染防止和控制技术指南（试 行）规定指导并规范外科手术部位感染的防止与控制工作， 手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事

16、项及时、准确地 记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后 担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本 标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康的 疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫 生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2 .本标准中引用的疾病名称与ICD 1 0编码采用疾 病和有关健康问题的国际记录分类，人民卫生出版社，第十 次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类 家族合作中心编译）。3 .本标准中引用的手术名称与ICD9cM 3编码采用国际疾病分类手术与操作，

17、人民军医出版社，第九版临床修订 本20 2 3版（刘爱民主编译）。诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在 相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理小组，有合用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操 作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全， 建立“非计划再次手术”的监测、因素分析、反馈、改善和 控制体系。七、麻醉管理与连续改善（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定 期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定 治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情批准，

18、涉及治疗风险、优点及其 他也许的选择，并签署知情批准书。（四）实行手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于 病历/麻醉单中。（五）设立麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的 复苏管理措施到位，实行规范的全程监测，记录麻醉后患者的 恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输 血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、 各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安 全，

19、定期评价质量，促进连续改善。八、重症医学管理与连续改善（可选，县医院为必选）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医 院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基 本规定。医护人员可以纯熟、对的使用各种抢救设备，纯熟掌 握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件解决的反 映性。（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重限度评分”, 定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价 改善措施的有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达成 重症医学科医护人员基本技能规定。有分级查房制度与执 行程序，实行重症患者

20、联合查房制度，患者诊疗活动由主治及 以上医师主持与负责。（四）严格执行导管相关血流感染防止与控制技术指南 （试行）、导尿管相关尿路感染防止与控制技术指南（试行） 等文献，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置 导尿所致的泌尿系感染有防止监控方案、质量控制指标，并 能切实执行。（五）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安 全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范 与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进连续 改善。九、感染性疾病管理与连续改善（一）执行传染病防治法、医院感染管理办法及 相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实 行，规范传染病解决措施

21、，防止和控制传染病的传播和医源性 感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传 染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患（三）根据标准防止的原则，采用标准防护措施，为医务 人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废 物管理条例解决废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人 员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培 训，做好院内及责任区域内的防止传染病的健康教育工作。十、中医管理与连续改善（一）中医诊疗科室的设立应符合卫生部综合医院中医 临床

22、科室基本标准等法规的规定。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中 医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（三）医院根据医疗资源情况设立中药房与中药煎药室或 有协议/协议的委托服务,应符合卫生部医院中药房基本标 准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的规定。（四）科主任、护士长及具有资质的中医药人员组成质量 管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床途径、 医疗文献书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具 开展质量管理与连续改善活动。十一、康复治疗管理与连续改善（一）康复医学科的设立应当符合综合医院康复医学科 建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开

23、展康复医疗质量管理与连续改善活动。（二）康复治疗人员应具有相应的资质，实行康复评估， 并给予规范的治疗、指导。（三）鼓励康复治疗的初期介入，向患者及其家属充足说 明康复治疗方案，鼓励其积极参与康复治疗。（四）定期对康复训练效果进行评估。十二、疼痛治疗管理与连续改善（可选）（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具有卫生行政部门 规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛, 用临床途径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书 写医疗文献。（三）依据服务的范围，为患者提供知情批准和疼痛知识 的教育。（四）有疼痛治疗常见并发症的防止规范与风险防

24、范程 序，有相关培训教育。（五）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价 质量，促进连续改善。十三、精神科疾病的管理与连续改善（可选）（一）实行精神科疾病治疗的医院与医师需具有卫生行 政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服 务的范围。（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序， 用临床途径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规 范书写医疗文献。（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施, 向家属提供医疗保护措施的知情批准和教育。（四）为精神残障者其

25、他躯体疾患提供多科联合诊疗服 务，有常见并发症的防止规范与风险防范程序，有相关培训教 育。（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。（六）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安 全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范 与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理， 定期评价质量，促进连续改善。十四、药事和药物使用管理与连续改善（一）医院药剂科设立以及人员配备符合卫生部“二级综 合医院药剂科基本标准”国家的规定；建立医院药事管理组 织。（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控 制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 3 5种。（三）执行处方管理办

26、法，开展处方点评，促进合理用 药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄 录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。（四）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和 国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应 监督考评机制。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原 则等规定，合理使用药品，并有监督机制。（六）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测 用药效果，按规定报告药物不良反映，并将不良反映记录在 病历之中。（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用 药征询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）（八）科主任与具有资质的人员组成质量与安全管理小 组

27、，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标, 贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与 抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检查管理与连续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机 构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提 供24小时急诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序， 遵照实行并记录。（三）由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制 活动，解释检查结果。（四）检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查结果准确合法。（六）科主任与具有资质的人员组成质量与安全管理小 组，能用质量与安全管

28、理核心制度、岗位职责与质量安全指 标，贯彻全面质量管理与改善制度，开展室内质控、参与室间 质评，对床旁检查项目按规定进行比对和质量控制。十六、病理管理与连续改善（一）病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的规定，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具有恶性肿瘤快速病理诊断保障能 力。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病 理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相 关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照 实行并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师能解读

29、临床病理检查结果，为临床 诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。（六）科主任与具有资质的人员组成质量与安全管理小 组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指 标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活 动，并有记录。十七、医学影像管理与连续改善（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设立、布局、 设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗 需要，提供2 4小时急诊影像服务。（二）建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范， 提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图 像质量评价。（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度, 有疑难病

30、例分析与读片制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者 防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实行并记录。（五）科主任与具有资质的人员组成质量与安全管理小 组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指 标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活 动，并有记录。十八、输血管理与连续改善（一）贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用 血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规 范，完善临床用血的组织管理。（二）具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床工 作需要，无非法自采、自供血液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促 进临床安全、有效

31、、科学用血。（四）开展血液全程管理，贯彻临床用血申请审核制度, 履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、 贮存和发放管理。第一章 医院功能任务一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机 构设立规划的定位和规定（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）重要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工 作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供2 4小时急危重症 诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能 力达成省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、 人员梯队与技术能力达成省级卫生行政部门规定的二级医院 标准。二、科学

32、规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放 在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化 培训工作。（三）将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制, 作为推动医疗质量连续改善的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平（五）开展血液质量管理监控，制订、实行控制输血严 重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效） 的方案，严格执行输血技术操作规范。（六）贯彻输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测 实验质量管理，保证输血安全。（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的 目的和风险,并签署“输血治疗批准书”。十九

33、、医院感染管理与连续改善（一）医院感染管理组织与医院感染防止与控制工作符合 医院感染管理办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点 人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感 染风险。（四）执行医务人员手卫生规范，实行依从性监管与 改善活动。（五）贯彻执行多重耐药菌医院感染防止与控制技术指 南（试行），有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序， 实行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供 应中心清洗消毒及灭菌技

34、术操作规范、医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准的规定；隔离工作符合医院 隔离技术规范的规定；医务人员能获得并对的使用符合国 家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合 规定。（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感 染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染 率及其变化趋势改善诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗 机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、血液净化管理与连续改善（可选，县医院为必选）（一）有血液透析室的医院，其设立、人员配备及其设备、 设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本 标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操 作

35、规程（20 2 3版）的规定，满足医院功能任务规定。（二）有质量管理制度与应急解决预案，贯彻措施，保 障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记 录与应急管理预案。（四）血液透析机与水解决设备符合规定。（五）透析液的配制符合规定，透析用水化学污染物、 透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范 与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对 血液透析常见并发症的防止解决和血液透析充足性评价，促 进连续改善。二十一、医用氧舱管理与连续改善（可选）（一）开

36、展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱 使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规 定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布 的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗 位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有 完整的工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具有相应资格的医师负责，操 作人员、维护人员取得相应资格证书。（五）按规定定期检查医用氧舱，制定紧急情况时的解决 措施和方案,并定期演练。（六）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范 与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗

37、服务的全程监控管理, 定期评价质量，促进连续改善。二十二、其他特殊诊疗管理与连续改善（可选）（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准 中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及 卫生行政部门规章标准的规定。（二）由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实行 其他特殊诊疗服务。（三）由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检 查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制 活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的规定。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分 析等）活动时，应符合GBZ 1 20-2 0 2 3临床核医学卫生 防护标准中的规定。（六）科主

38、任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 控制小组或由专人负责，可以用质量与安全管理核心制度、岗 位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活 动，并有记录。注：本节合用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功 能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性 分析、体内检测）等特殊检查部门。二十三、病历（案）管理与连续改善（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、 医疗事故解决条例、病历书写基本规范和医疗机构 病历管理规定等有关法规、规范。（二）按照病历书写基本规范规定，书写门诊、急诊、 抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证 可获得性。（三）加强安全管理，保

39、护病案及信息的安全性。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报 告。（五）采用疾病分类ICD 1 0与手术操作分类I CD- 9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体 系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢 失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。（七）推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规 范。第五章护理管理与质量连续改善一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实行 目的管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作的支持，具体 措施贯彻到位。（二）执行二级（医院-科室）

40、护理管理组织体系，逐步 建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实行护理 管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模 式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、 专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护 理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护 理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的 预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护 理等级比例、床位使用率对护理人力

41、资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护 理难度、技术规定等要素的绩效考核制度，并将考核结果与 护士的评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多 得，调动护士积极性。（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实行记 录。三、临床护理质量管理与改善（一）根据分级护理的原则和规定，有护理质量评价标准, 有质量可追溯机制。（二）依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、 临床护理实践指南（2023版）等文献规定，规范护理行为, 措施贯彻到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必 选）。（四）实行责任制整体护理，责任护士全面履行专业照 顾、病情观测、治疗

42、处置、康复指导、健康教育等护理职责, 为患者提供连续、全程、优质的护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观测患者的生命体征和 病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和 术后护理。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理 措施，及时观测、了解患者用药和治疗服务的反映。（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十一）有临床途径与单病种护理质量控制制度，按流程 提供符合规范的护理服务。（十二）按照病历书写基本规范书写护理文献。（十三）

43、建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确， 有监管措施。（二）有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改善措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改善机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑 脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的防止与解决规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和解决流程，有培训与 演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及 措施，护理部有监测改善效果的记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关 规定及措施，护理部有

44、监测改善效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措 施，护理部有监测改善效果的记录。（四）护理部根据医院功能任务需要，设立其他特殊护理 单元的护理质量指标监测与改善效果评价的记录。第六章医院管理一、依法执业（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政 部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（三）由具有法定资质的经本院注册的卫生专业技术人 员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围 执业。（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，

45、并能及 时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对 重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等 事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报 批、执行。（二）医院管理组织机构设立合理，各级管理人员有明确 的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、 履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章, 参与管理知识教育与技能的培训。三、依据医院的功能任务,拟定医院的发展目的和中长期发展规划 均住院日、缩短患者就

46、医等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本 药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师 处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作, 纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人 负责。（二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发 公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、 报告、救治、防止等任务。（三）开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会 活动。（四）根据记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基 本运营状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等

47、相 关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应 急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展 目的、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准, 医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功 能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运营的规定。四、人力资源管理（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为重要内容的 人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需 要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评 价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培 训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选 拔与激励机制。（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的规定，建立 与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、解决