建设项目环境影响评价资质登记申请表.pdf

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1、K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分甘肃省建设项目环境影响评价资质甘肃省建设项目环境影响评价资质登记申请表登记申请表登登 记记 机机 构构（公章）（公章）法法定定代代表表人人（签字）（签字）填填 报报 时时 间间 年月日年月日1616页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分填填表表说说明明本表为申请登记建设项目环境影响评价资质的专用表格，一本表为申请登记建设项目环境影响评价资质的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交

2、本表中未列出内容时，可另附页说律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。明。11机构名称：机构名称：须填写登记机构全称，须填写登记机构全称，并与封面中并与封面中“登记机构”“登记机构”名称及法人证书中名称一致。名称及法人证书中名称一致。22成立时间：成立时间：指登记机构最初成立的时间。指登记机构最初成立的时间。如机构发生名称、如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。33经济类型：经济类型：事业法人填写事业法人填写“事业法人”“事业法人”；企业法人按照营业企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。执照中的企业类型或经

3、济性质填写。44 环境影响评价专职技术人员情况：环境影响评价专职技术人员情况：持有环境影响评价岗位持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。55登记事项：按申请事项的不同，在相应框内划“”登记事项：按申请事项的不同，在相应框内划“”。66 环境影响评价专职技术人员情况：环境影响评价专职技术人员情况：填写登记填写登记（注册）（注册）在本在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同位

4、证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。77环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。一、基本情况一、基本情况机构名称机构名称111717页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片

5、石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分成立时间成立时间22注册资金注册资金所在地所在地登记机构在职人员登记机构在职人员情况情况环境影响评价专职环境影响评价专职技术人员情况技术人员情况44法定代表人法定代表人经济类型经济类型33省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）市（区、地区）市（区、地区）共名；共名；其中高级职称名；中级职称名；初级职称名其中高级职称名；中级职称名；初级职称名共名；共名；其中环境影响评价工程师名；环境影响评价岗位证书持有人名；其中环境影响评价工程师名；环境影响评价岗位证书持有人名；核安全工程师名核安全工程师名1 1、首次登记甲级、首次登记甲级乙级乙级2

6、2、调整评价范围、调整评价范围登记事项登记事项553 3、晋级、晋级4 4、名称变更、名称变更5 5、延续、延续编编号号国环评证国环评证字第字第号号现有资质证书情况现有资质证书情况颁发时间颁发时间通讯地址通讯地址邮政编码邮政编码联联 系系 人人联系电话联系电话传传真真E-mailE-mail有效期有效期二、管理概况及简历二、管理概况及简历1818页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分（一）组织机构框图（一）组织机构框图（二）在我省开展环评工作的方式、联系人及联系方式（仅外埠环评单位（二）在我省开展

7、环评工作的方式、联系人及联系方式（仅外埠环评单位填写：在我省开设分公司的需提交分公司组织机构代码和营业执照及彩色复印填写：在我省开设分公司的需提交分公司组织机构代码和营业执照及彩色复印件；件；设立办事处的需提交办事处设立所在地经济合作局出具的办事处备案文件；设立办事处的需提交办事处设立所在地经济合作局出具的办事处备案文件；非驻地方式开展工作的应留存资质证书所在地联系人及联系方式）非驻地方式开展工作的应留存资质证书所在地联系人及联系方式）（三）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单（三）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单（四）登记机构名称、评价资质变化情况及时间（自单

8、位成立之日起）（四）登记机构名称、评价资质变化情况及时间（自单位成立之日起）1919页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分三、环境影响评价专职技术人员情况三、环境影响评价专职技术人员情况66序序姓姓 名名号号身份证件号身份证件号学历学历职职称称所学专业所学专业现现 从从 事事 职（执）业资格证书职（执）业资格证书登记（注册）证号登记（注册）证号 岗位证书编号岗位证书编号登记类别登记类别环评专业环评专业编号及颁证时间编号及颁证时间及有效期及有效期及颁证时间及颁证时间2020页脚内容页脚内容K1+47

9、8K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分四、近一年内主持完成的建设项目环境影响评价业绩四、近一年内主持完成的建设项目环境影响评价业绩77序号项 目 名 称所在地审批时间审批部门及文号环境影响评价文件类型2121页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分2222页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分你知道你能做到，别人觉得你也许可以做到，那么，少废话，做到再说，其他的怨气都是虚妄。自己没有展露光芒，就不应该怪别人没有眼光。2323页脚内容页脚内容