临床科室考核标准.pdf

《临床科室考核标准.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床科室考核标准.pdf（9页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、临床科工作质量考核标准临床科工作质量考核标准医教组考核评价工程及标准评价工程及标准一、工作质量管理、组织机构一、工作质量管理、组织机构1.有门诊、病区质量考核标准，工程齐全，符合要求；有相应的质量管理小组3.每月 5 日前将质量考核结果报医教科，对结果有客观分析评价节假日顺延4.科室有年度工作方案和中、长期开展规划二、依法执业二、依法执业1.严格贯彻执行?医疗机构管理条例?、?医疗事故处理条例?、?突发公共卫生事件应急条理?、?执业医师法?、?护士管理方法?等国家有关法律、法规和规章,积极组织参加培训2.严格按照执业证执业，严禁超范围执业督查，承受举报督查分分 评价要点及方法评价要点及方法值值

2、要求评价标准内的所辖工作可操作性强，标准按要求及时进展增订查登记本查考核结果申报时间，结果分析评价能够客观真实全面地表现当月的工作质量查科室记录，目标明确，措施得力，切实可行，每季度自我考核与评价一次评分方法评分方法少一块扣 5 分，少一性一项扣 1 分，未按要求增订一次扣 5分，不及时扣 3 分，少一质管小组扣 5 分少一次扣 2 分，未记录每次扣 1 分迟报扣 2 分，分析不客观真实全面扣 3 分无规划扣 2 分，无进度、无措施、无总结扣 1 分，内容不真实扣 5 分分，一人不合格扣 1分。有违规事件按规定处理发现一次扣 10 分，其他按照纪检规定执行得得分分块、每块内的工作工程齐全，项扣

3、 2 分，无可操作1.查培训记录，参加人签字等一人次未参加扣 5实用文档.3.依据?中华人民共和国传染病防治法?，对传染病实行归口管理三、医疗技术管理三、医疗技术管理发现收治一例扣 2 分1.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监视、评价制度一项做不到扣 1 分2.具有与开展的技术或工程相适应的技术力量、设备与设施，以确保患者平安的方案3.新开展的医疗技术应设立档案，在医教科备案。其平安、质量疗效、费用等有全程追踪管理和评价，半年一次4.进展医疗技术科研必须符合伦理道德标准，按规定审批，医教科备案四、设备管理四、设备管理1大型设备按卫生部?大型医用设备配置与使用管理方法?申请配置许可2 购置设备按

4、规定审批并进展论证查设备、设施设置与确保患者平安方案的可行性一处做不到扣 1 分少一次扣 4 分，有问题一处扣 1 分一项做不到扣 1 分查科室与医教科资料1.查报批文件、备案档案，查医教科备案无可行性论证报告扣 1 分，未按规定申请配置许可扣 2 分，不及时扣 1 分检查大型设备10 万元以上实用文档.2.医疗设备采购、保养、维修与更新及一次性使用无菌医疗用品严格按照制度执行，设备处于完好状态3.加强科室万元以上医疗设备管理。设备正常运转，每半年对设备使用率、本钱效益进展分析，有改进意见并有效落实5.器械帐物相符，按要求及时完成器械报损工作，销帐平帐2.查设备，完好率95%3.万元以上设备档

5、案资料齐全说明书、产品合格证、开使用登记和启用时间标准操作等熟练掌握，有专兼职设备管理保养人员一项做不到扣 1 分，完好率每降低 1%扣 1分缺一项扣 2 分，内容不详实扣 3 分，一设备未正常运转每月扣 10 分每件超期监测扣 3分，未按要求扣2 分一件次有误扣 3 分，并按价双倍扣除；未按要求报损一件次扣 2 分不积极主动维修，影响工作一件次扣 3 分箱验收记录目录、维修记录、4.设备管理人员对设备性能、查科室与医教科资料，查设备使用情况查器械监测合格证查实物及器械台帐检查及承受举报五、平安管理2.严格遵守重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故1.科

6、室有平安管理方案，有保障医疗平安的具体措施2.每季度开展一次医疗效劳平安分析评价，有改进措施无方案扣 2 分，措施不具体扣 1 分，无评价扣 1 分不及时扣 5 分，其他有误扣 2 分查医教科资料和科室处理情况实用文档.3.医务人员职业暴露、防护措施到位六、社会义务六、社会义务1.积极参与突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案的演练现场查看措施落实情况一人一处未执行扣 1分知晓应急预案并认真参与演习一人不知预案扣 1分，一人未参加演练扣 3 分积极组织安排参加不积极组织扣 2 分，少一次扣 3 分不积极组派一次扣 5分，抵抗一次扣10分并停顿执业两个月以上3.认真完成卫生下乡、支农、

7、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等医院指令性任务，完成率100%七、医疗质量管理七、医疗质量管理1.按照?河南省医疗质量万里行活动方案?要求，制定有科室医疗质量管理组织，严格执行医疗质量管理责任追究制度查任务完成情况1、查科室质量管理组织及成员名单含技术职称、专业水平等2、查医疗质量管理责任制追究情况内容不健全扣 1 分，未按责任制追究一人次扣 1 分无方案扣 1 分，未认真抓落实扣 2 分一制度执行不力扣 3分一例落实不力扣 5 分无质控组织扣 2 分，2.实施全程医疗质量管理(1)有医疗质量管理和持续改进的方案(2)严格按照医疗平安、医疗质量核心制度进展工作坚持首诊负责制度、三级医师查房制

8、度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度(3)医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理标准，随时检查查方案及落实查各项制度落实情况重点评价围手术期管理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、危重病人管理等实用文档.(4)每季度进展一次医疗质量、医疗平安、医疗技术操作标准培训(5)严格执行医疗技术操作标准和常规，临床医师“三基考核每季度一次，必须人人达标(6)发现疑似医院感染病例，应由主管医师 24 小时内上报医教科3.主要专业部门质量管理与持续改进(1)科室质量管理与持续改进住院患者均有适宜的诊

9、疗方案持续提高诊断、治疗质量，诊断准确，治疗平安、及时、有效、经济实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度严格执行大中型手术术前讨论制度围手术期管理措施到位运行病历的监控与管理查培训记录登记资料随机抽查临床医师进展“三基、三严考核，重点考核根本技能操作无菌技术等查上报情况抽查现住院病历诊疗方案的适宜性查现住院病历查实施情况一人次未参加扣 2分，少一次培训扣 5分一人理论不达标扣 3分，操作一人不达标扣 5 分不及时扣 1 分，一例未报扣 2 分一份没有扣 2 分；一份病历诊疗方案不确切扣 1 分一份有缺陷扣 1 分缺一项扣 1 分一例一项未做到扣 1重点是：术前诊断过程合理性、分手术的适应

10、性，术式与麻醉选 缺一项扣 1 分择的合理性，术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性术前：手术适应症，术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等缺一项扣 1 分术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等术中、术后管理情况缺一项扣 1 分查现住院患者病历记录术前、实用文档.2 单病种质量控制与管理标准3输血质量管理与持续改进贯彻落实卫生部?临床输血技术标准?，严格按照临床用血各种制度执行，掌握输血适应证，科学合理用血临床用血申请单填写标准、执行输血前检验和查对制度落实临床用血告知制度并签订告知同意书4病案质量管理与持续改进贯彻执行卫生部?病历

11、书写根本标准?、?医疗机构病历管理规定?等，严格按照病历质量检查考核、管理制度执行，落实三级医师查房制度严格遵守病历全程质量监控、评价反响制度5传染病管理严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作标准、常规。检查与医疗质量和患者平安相关的内容如病历、病程、协议书等依据卫生部?病种质量控制标准?重点抽查单病种平均住院天数、平均住院费用、治愈率等表附后查现住院病历 全血和成分输血适应证合格率90随机抽查临床执行情况、询问患者查住院病历每一项未统计或不达标各扣 2 分一处不符合要求扣 1分缺一项扣 1 分做不到扣 2 分落实不到位、一项不查门诊、住院病历诊断、临 符合要求扣 2 分床检验应用、医

12、技检查应用、诊疗方案、用药适宜性，病程记录完整，各级医师查房、抢救、讨论等意见，手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等，病历书写清晰、客观、真实、及时、准确、完整、标准。病历注重内涵质量，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见查相关资料查落实情况落实不到位扣 1 分一人次做不到 2 分一人次做不到扣 2 分实用文档.严格遵守规章制度严格遵守疫情报告制度工作人员熟悉传染病防治知识和技能严格执行标准预防和各病种消毒隔离制度查看制度落实情况提问相关知识1、查看制度及执行情况2、为每位患者诊疗前、后须洗手或手消毒3、非一次性医疗器械、用品等使用后均应按感染性疾病患者用物处理4、医疗废物分类放置、标

13、识明显、专人收集；生活垃圾应按感染性废物处理一人次答复不正确扣1 分一项一处做不到扣 1分八、重点专科八、重点专科重点专科应加强学科建立和人才培养，人才构造合理；学科带头人的专业水平领先1、有重点专科批件需上级行政主管部门审批2、学科带头人职称、人员组成合理3、查开展技术工程及专业开展规划科研课题5、床位30 张，必备的医疗设备与开展的医疗工程相匹配无批件不得分带头人职称及人员一项不合理各扣 1 分一项不达标扣 1 分一项不达标扣 1 分一人次一项做不到扣 1 分制度执行不力一人次扣 3 分，投诉处理不及时扣 4 分,造成影响扣 5 分一人次做不到扣 1分,造成纠纷扣 5 分4、查年内国家级论

14、文、成果、一项不达标扣 1 分6、查病历书写质量10 份一份不合格扣 3 分九、医疗效劳九、医疗效劳隐私权、选择权2、落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反响患者的投诉3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰查看制度执行情况及处理投诉登记现场询问1、尊重和维护患者的知情同意权、现场询问及查看实用文档.4、患者隐私，尊重保护提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗，每月就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应防止其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施每发现一处做不到扣 1 分十、统计指标十、统计指标1、法定传染病报告率 100%2、手术、麻醉、特殊检查、

15、治疗履行患者告知率 100%3、入、出院诊断符合率95%4、手术前后诊断符合率95%5、临床主要诊断、病理诊断符合率60%6、急危重症抢救成功率80%7、无菌手术切口甲级愈合率97%8、无菌手术切口感染率0.5%9、麻醉死亡率0.02%10、住院病历甲级病历率 95%无丙级病历十一、继续教育十一、继续教育1.按时按要求参加业务学习、考试2.外出进修回来后，积极组织开展相关业务。每月检查一次4.按要求接收安排实习进修人员，按制度进展管理，并随时催促检查查报表及病历随机抽查查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查病历与查统计报表相结合查登记查业务开展情况查学分登记资料查资料、

16、实地查看漏一人次扣 2 分一人次未告知扣 1 分每低于 1%扣 1 分每低于 1%扣 1 分每低于 1%扣 1 分每低于 1%扣 1 分每低于 1%扣 1 分每低于 1%扣 1 分每低于0.01%扣10分每低于 1%扣 5 分,发现一份 丙级 病历 扣5分一人次未参加学习或提前离开扣 5 分，未参加考试扣 5 分，低于分数线下每 2 分扣 1 分在业务开展前，每月扣 10 分少一分扣 3 分少安排一人次扣 3分，未按制度管理扣1 分，未督查扣 2 分。实用文档.十二、病案统计管理十二、病案统计管理1.及时准确收集、整理、核查、登记、上报医疗统计数据：门诊人次、住院人数、手术量等2.及时准确完成

17、规定的各种报表、医学资料3.病案整理、登记、归档、保管及时标准4.病案借阅复印严格按照制度执行，不泄密查医教科资料，抽查查相关资料，督查查病案室、住院处病案情况督查制度落实情况不及时扣 1 分，不按要求一项次扣 2 分不及时、积极扣 1 分，影响工作扣 5 分出入院登记本漏登、不标准一份扣 1 分，未及时归档扣 2 分，丧失一份扣 10 分未落实一人次扣 1分，病案泄露扣10分，因泄密造成纠纷等负面影响按规定处理十三、药事管理工作十三、药事管理工作2.抗菌药物应用严格按规定执行，科室有专人负责十四、临时性工作十四、临时性工作按时保质保量完成查执行情况查执行情况检查及承受监视一处有误扣 2 分一处有误扣 2 分未完成，按实际情况扣 15 分；完成，按工作强度、态度、技术含量、风险程度等奖 310 分如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！实用文档.