健康状况评估表.pdf

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南南宁宁市市第第五五人人民民医医院院健康教育服务评估指导表健康教育服务评估指导表一、健康状况评估一、健康状况评估1、基本信息姓名性别年龄身高体重BMI 指数（体重/身高2）血压血脂2、生活方式吸烟情况：是/否 吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/否 正在戒烟，已经戒年。饮酒情况：是/否 饮酒，每天饮度的酒 ml，已经饮酒年，是/否 正在戒酒，已经戒酒年。饮食情况：是/否 高脂饮食，是/否 高盐饮食。运动情况：每周运动次，每次运动小时，每次运动 是/否 达到心率明显提升或出汗，运动类型主要为：慢跑球类运动散步广场舞其他3、目前存在健康问题慢性非传染性疾病不良生活习惯不良饮食习惯运动锻炼不足长期不健康心理其他二、健康促进计划二、健康促进计划减少吸烟或戒烟减少饮酒或戒酒低脂饮食低盐饮食增加运动锻炼保持现有生活方式保持良好心情减轻体重其他促进计划：三、出院健康指导三、出院健康指导发放健康促进手册建议减轻体重至家属监督按时服药定期复诊保持良好的生活方式其他指导评估人：日期：我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否 同意自愿参与出院后的电话随访。患者签名：日期：