体格检查模板.pdf

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1、体体格格检检查查模模板板(总总 2 2 页页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March一般情况：一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，平卧位，自动体位，急性病容，表情自然，言语流利，对答切题，神志清楚，查体合作，步态正常,正力型。皮肤粘膜：皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。淋巴结：淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官：头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄

2、染。角膜透明，无溃疡。双侧瞳孔等大形圆，直径，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。眼颤（-）。耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。颈部：颈部：颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。胸部：胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。肺部：视诊：肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。触诊：触诊：胸部未触及胸膜摩擦

3、感，未触及皮下捻发感。叩诊：叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。心脏：视诊心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内,触诊：触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。叩诊叩诊:心界正常。听诊：听诊：心率：70 次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部腹部:视诊：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。触诊：触诊：无液波震荡，无震水声。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。肝未触及，胆囊 Murphys 征阴性。脾未触及。肾区无压痛。叩诊：叩

4、诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。听诊：听诊：肠鸣音正常，无气过水声。脊柱四肢脊柱四肢:发育正常。四肢活动自如，无畸形。无杵状指、趾。双下肢无明显水肿。会阴及外生殖器官：会阴及外生殖器官：未查。神经系统：神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧肱二头肌腱反射正常。四肢肌力级，肌张力正常。病理征未引出。辅助检查：血常规示：WBC：109/L N:50%L:25%RBC:1012/L HGB:120g/L PLT:125109/L C 反应蛋白：15mg/L 超敏 C 反应蛋白：mg/L 尿常规：红细胞：（）白细胞：（）蛋白：（）葡萄糖：（）酮体：（）镜检红细胞：（）镜检白细胞：（）随机血糖 L。心电图：窦性心律，正常心电图。