咸阳市异地就医登记备案表.pdf

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附 1备案编号：咸阳市异地就医登记备案表（样表）姓名身份证号监护人赡养人姓名性别社会保障号身份证号1.职工医保 2.城乡居民医保险种人员类别1.异地安置退休人员2.常驻异地工作人员3.公差、公休、探亲、外地施工、因病息工（病种：）4.5.登记类别异地长期居住人员、1.初办2.变更6.假期、实习、休学期间的大中专、技校学生参保地家庭住址联系电话 1转往省（市、区）备案期限异地转诊人员现就诊医疗机构拟转往医疗机构!。居住地联系地址联系电话 2地区（市、州）县（区）3 个月 6 个月 1 年长期医疗机构名称医疗机构级别本人（被委填表日期托人）签名经办人：经办日期：温馨提示：1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地未开通的定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。4.异地人员若因变更备案地，需在备案有效期结束前 1 个月进行变更；选择长期异地安置的人中每年度结束前一个月为变更期。5.参保人员请按时缴费，避免备案期内无法享受医疗待遇。