汞中毒相关性肾损害药学监护一例.pdf

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1、汞中毒相关性肾损害药学监护一例杜偲倩 1,周颖 1,X 一民 1*(1.大学第一医院药剂科,10034)摘要目的摘要目的:以重金属导致肾损害的病例探讨临床药师在药学监护中的工作要点。方法方法:参与 1 例汞中毒导致肾损害的治疗用药方案的制订与用药监护。结果结果:确定符合患者特点的驱汞方案,避免类似不良反应再次发生。结论结论:个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。关键词关键词汞中毒;肾损害;药学监护1 1 临床背景临床背景患者青年女性 165cm/70kg，BMI25.7。9 个月前，患者应用面部化妆品后，出现间断脱发，未予特殊注意，继续使用该化

2、妆品。此后偶尔出现齿龈出血，能自止。2 个月前无明显诱因出现双下肢水肿，休息后无缓解，尿量基本正常，无明显口干、眼干、关节疼痛、口腔溃疡等。在当地医院就诊，查血常规：WBC6.52*109/L、HGB143g/L,PLT262*109/L，尿 常 规PRO3+,BLD2+.生 化：ALB21.2g/L，CREA67.4mol/L，K4.01mmol/L，Ca1.91 mmol/L。肾穿刺活检提示：肾小球上皮细胞足突弥漫融合，未见电子致密物。肾小管和间质无特殊病变。符合肾小球微小病变，诊断为原发性肾病综合征，微小病变型肾病，高胆固醇血症。自 10 月 5 号开始服用泼尼松 60mg，每日一次治疗

3、。同时还服用厄贝沙坦、阿托伐他汀治疗。后化验尿蛋白2.4g/24h。复查ALB31g/L。数日后，患者双下肢水肿逐渐消退，继续原量服用激素治疗。2 天前化验血汞 91.4ng/ml，尿汞 151.1ng/ml，明显高于正常值。昨日前来我院门诊就诊，收入院诊治。患者精神可，睡眠尚佳，食欲较好，尿量、大便基本正常。体重较前增加 3kg 左右。2 2 分析分析正常人血汞水平不应该高于 0.05mol/L（10g/L），血汞大于 30g/L 既可以考虑过量汞吸收，但血汞在停止汞接触后 34 天既可以降至正常 X 围。尿汞一般在汞摄入45 天才升高，13 个月达到峰值，停止接触汞后，尿汞仍可以持续增加

4、68 个月。，与接触水平和平均血汞水平有良好相关，为临床反映汞接触最常用的指标。国外尿汞正常阈值为低于 0.05mg(0.25mol/L)，我国新诊断标准为 0.01 mg(0.05mol/L)，1/43 3 讨论讨论重金属中毒性肾损害(toxic nephropathy due to heavy met-als)，是由重金属进入人体直接导致的肾损害和免疫介导的肾损害。3.13.1 病因病因大多数重金属(比重4 5)具有肾毒性，其中最常见的有 10 余种，如汞(有机或无机)、铅、镉、银、砷、金、钡、铋、铬、铜、锂、镊、铂、铊、铀等。3.23.2 发病机制发病机制 3.2.1 3.2.1 直接毒

5、性作用重金属直接损害肾单位直接毒性作用重金属直接损害肾单位，造成明显的形态和持续的肾功能改变。往往与剂量相关，近曲小管常是其毒性的主要靶部位。3.2.23.2.2 免疫某些免疫某些重金属重金属(如汞、金)可引起自身变态反应。重金属首先损害肾细胞或使组织蛋白发生改变，产生抗原，然后引起免疫反应，导致肾损害。3.2.3 3.2.3 缺血重金属损伤肾小管，缺血重金属损伤肾小管，并通过“管一球反馈”机制激活肾素一血管紧 X 素系统，导致肾血管痉挛、肾缺血而损伤肾脏。4 4 药物选择药物选择4.14.1 二巯基丙醇二巯基丙醇(dimercaprolum)(dimercaprolum)BAL 是含双巯基的

6、化合物，水溶液不稳定，故配成 10%油剂溶液，仅供肌内注射。缺点是：副反应多，如臀部脓肿、肝功能损害等使病人被迫停止治疗；长期连续应用，排铜作用逐渐衰减。4.24.2 二二 巯巯 丁丁 二二 酸酸(dimercaptosuccinic(dimercaptosuccinic acidacid，DMSA)DMSA)和和 二二 巯巯 丁丁 二二 酸酸 钠钠(sodium(sodiumdimercaptosuccinatedimercaptosuccinate，Na-DMS)Na-DMS)Na-DMS 静注后，血浓度迅速达高峰，4 小时排泄 80%，无蓄积作用。优点为：Na-DMS 排铜量较高，不仅尿

7、排铜量较疗前平均增高 7.71.4mol/24h 且胆汁排铜平均增加 1.5 倍；DMSA 除轻度胃肠反应及出血倾向外，副反应较少，可作为长期维持用药。缺点为：Na-DMS 出血倾向较重，易引致严重鼻衄及皮肤紫癜。4.34.3 二巯丙磺酸钠二巯丙磺酸钠(Sodium dimercaptosulphonate(Sodium dimercaptosulphonate，DMPSDMPSDMPS 对重金属解毒作用与 BAL 相似，但毒性较 BAL 低约 20 倍，排铜效果远强于 BAL。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。缺点为：偶见粒细胞缺乏症。4.4D-4.4D-青霉胺青霉胺(pen

8、icillamine(penicillamine，PCA)PCA)PCA 化学名为，-二甲半胱氨酸(，-dimethyl cysteine)，它是青霉素的水解产 物，临 床 主 要 应 用 右 旋 青 霉 胺(D-penicillamine)和 正-乙 酰 消 旋 青 霉 胺(N-acetyl-DL-penicillamine)。优点为：尿排铜增加达 24.4mol/24h，仅次于 DMPS，2/4而强于 BAL、Na-DMS、DMSA 及锌制剂等。缺点为：(1)副反应多，早期易发生过敏反应和白细胞减少，长期服药可发生 SLE、MG、穿通性匐行弹性组织变性、粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血等严重副

9、反应；(2)长期服用，排铜作用逐渐衰减。因此，尽管国内外仍将 PCA 作为 HLD 的首选和常规治疗，但由于多种副反应，使需要终身服用排铜的 HLD，往往被迫停药。4.54.5 依地酸二钠钙依地酸二钠钙(calcium disodium edtate(calcium disodium edtate，CaNa2EDTA)CaNa2EDTA)口服吸收差，临床常采用肌内或静脉注射，于注射后 1 小时左右均匀地分布全身细胞外液，但不能进入红细胞内，药物属水溶性，故不易透过血-脑屏障，脑内浓度极低。优点为：价格低廉，副反应小，尿排铜高于BAL。缺点为：(1)因与锌、铁络合远高于铜；(2)连续使用，尿排铜

10、作用渐减弱；(3)长期大剂量应用，可引起肾脏损害；(4)排锌、铁远高于排铜。5 5 药学监护药学监护5.15.1 治疗原则：治疗原则：脱离接触。脱离接触。根据本次不良事件发生经历，临床药师瞩患者和家属应尽量避免使用无安全保障的化妆品及食物，减少发生重金属中毒的风险。另外大部分非正规美白祛斑化妆品都潜在含有超过国家限量标准的汞等重金属，应提高警惕，避免接触。5.25.2 驱汞治疗驱汞治疗根据临床药师为临床搜索到的常用驱汞药物，予二巯基丙醇进行驱汞治疗。考虑患者的肝肾功能尚可，采取肌肉注射方法给药，剂量为3mg/kg。最初2 日每 6 小时注射一次，第三日起每 12 小时注射一次。5.35.3 辅

11、助建议辅助建议由于二巯基丙醇有收缩小动脉的作用，可以使血压上升，心跳加快，而大剂量时可以损伤毛细血管，从而使血压下降。所以已建议临床治疗期间严密监测患者生命体征。另外，考虑到二巯基丙醇对肝肾有损害，而碱化尿液可以减少二巯基丙醇络合物的解离，从而减轻肾损害。所以推荐临床可以给予患者口服碳酸氢钠 1.0 tid，减轻肾损害。参考文献参考文献1 陈季强 唐法娣 药源性疾病M 人民卫生 1997 版 2102 陈新谦，金有豫，汤光 新编药物学M 人民卫生 第 16 版 8603/4作者简介作者简介 杜偲倩,女,临床药师,:2,Email:situhuiervip.sina.通讯作者通讯作者 X 一民,男,教授,博士生导师，:2,Email:cuiymzy126.4/4