术后恶心呕吐.pdf

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1、一术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有 20%30%，某些PONV 高危患者其发生率高达 70%80%，门诊手术患者约为30%。PONV 主要发生在手术后 2448 h 内，少数患者可持续达 35 天。PONV 导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。二、PONV 的危险因素1.患者因素女性、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史者发生率高。成人 50 岁以下患者发病率高，小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发

2、生率高。2.麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少 PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻发生率低。3.手术因素手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或晕动病史是成人 PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，

3、2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有 PONV 史、年龄 50 岁以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史，评分为 0，1，2，3，4 和 5 分者，发生 PONV 的风险性分别 10%，20%，30%，50%，60%和 80%。儿童PONV 的四个主要高危因素是手术时间长于 30min、年龄 3 岁及以上、斜视手术、PONV 史或直系亲属有 PONV 史，评分为 0，1，2，3 和 4分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10%，30%，5

4、0%和 70%。三、PONV 评分视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端为 0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（14 为轻度，56 为中度，710 为重度）。四、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出神经

5、包括迷走神经、交感神经和膈神经。五、抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK1 受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；n 其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。1.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类

6、药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治 PONV，副作用是口干和视力模糊。2.抗组胺药组胺受体可分为 H1.H2 和 H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是 1mg/kg 静注。3.丁酰苯类小剂量氟哌利多（）能有效预防 PONV，与昂丹司琼 4mg 效果相似。氟哌利多因可能导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框（black box）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周

7、或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV 是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治 PONV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长 QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（1015g/kg），也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于 5075g/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，2mg 静注或肌注对 PONV 有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。4.糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时

8、间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg 并未被证明有预防 PONV 作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺 25mg 或 50mg 与地塞米松 8mg 联合用药对 PONV 的预防效果才优于单用地塞米松 8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。6.5-HT3 受体拮抗药5-HT 受体 90%存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学感

9、受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下 5-HT3 受体激活有关。建议用于 PONV 的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV 的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（）复合 8mg 地塞米松和昂丹司琼 4mg 复合地塞米松 8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后 2 h内 94%97%和 24 h内 83%87%的优良效果。昂丹司琼治疗 PONV 的推荐剂量是 4mg，其副作用为：头痛（5%27%），腹泻（1%16%），便秘（1%9%），发热（1%8），不适或疲乏（0%13%），

10、肝酶增高（1%5%）。托烷司琼阻断 5-HT3 受体，该药结构主环最接近 5-HT，更具特异性。本药半衰期长（8 h12 h，昂丹司琼 3 h，格拉司琼 h h），有口服制剂。帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性 5-HT3 受体拮抗药，半衰期长达 40 h。和第一代5-HT3 受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于与5-HT3 受体结合。研究表明，帕洛诺司琼可有效预防术后 24 h 内 PONV 的发生，其效应与 4mg 昂丹司琼相似。主要经CYP2D6 酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对 QT 间期无明显影响。7.NK-1 受体拮抗药阿瑞匹坦对 NK-1 受体具有选

11、择性和高亲和性，对 NK-2 和 NK-3 受体亲和性很低，对多巴胺受体和5-HT 受体亲和性也很低。通过与NK-1 受体结合来阻滞 P 物质的作用而发挥止吐作用。术前 13 h口服 40mg 阿瑞匹坦能有效预防术后 48 h内 PONV 的发生。8.麻醉药小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前 30 min 给予咪达唑仑 2mg 能有效预防 PONV，与昂丹司琼 4mg 等效。9.联合用药不同类型抗 PONV 药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3 受体抑制剂与氟哌利多和地

12、塞米松联合应用时效果最好。10.其他内关穴（P6 穴位）针灸，透皮电神经刺激，催眠，生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。五、防治 PONV 原则1.一般原则应确定患者发生 PONV 的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。PONV 高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。2 选择抗呕吐药物

13、及给药时间PONV 临床防治效果判定的金标准是达到 24 h 有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的 PONV 药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物。无 PONV 危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前 13 h 给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应

14、在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 24 h 给予。3.对未预防用药或预防用药无效的 PONV 病人提供止吐治疗病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果病人没有预防性用药，第一次出现 PONV 时，应开始小剂量 5-HT3 受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4，昂丹司琼 1mg、多拉司琼、格拉司琼和托烷司琼。也可给予地塞米松 24mg，氟哌利多，或异丙嗪。病人在 PACU 内发生 PONV 时，可考虑静注丙泊酚 20mg 治疗。如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。如果在三联疗法（如5-HT3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生 PONV，则在用药 6 h 内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果 PONV 在术后6 h 以后发生，可考虑重复给予 5-HT3 受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。