神经肌肉接头和肌肉疾病2.pptx

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1、会计学1神经神经(shnjng)肌肉接头和肌肉疾病肌肉接头和肌肉疾病2第一页，共74页。电生理：肌源性损害电生理：肌源性损害(snhi)(snhi)，神经传导速度正常，神经传导速度正常病理：肌纤维大小不等、坏死、病理：肌纤维大小不等、坏死、再生、脂肪及结缔组织增生再生、脂肪及结缔组织增生治疗：无有效的根治方法，对治疗：无有效的根治方法，对症治疗为主症治疗为主概述概述第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第2页/共74页第二页，共74页。假肥大型假肥大型(dxng)肌营养不良症（肌营养不良症（DMD、BMD）面面 肩肩 肱肱 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症肢肢 带带 型型

2、 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症眼眼 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症Emery-Dreifuss Emery-Dreifuss 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症先先 天天 性性 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症眼眼 咽咽 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症远远 端端 型型 肌肌 营营 养养 不不 良良 症症进进行行性性肌肌营营养养不不良良症症 分类分类第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第3页/共74页第三页，共74页。各型病因不同各型病因不同发病机制不同发病机制不同相关因素不同：相关因素不同：如基因如基因(jyn)(jyn)位置、基因位置、基因(jyn

3、)(jyn)突变类型、遗传方式突变类型、遗传方式病因及发病机制病因及发病机制第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第4页/共74页第四页，共74页。1.1.假肥大型肌营养不良症（假肥大型肌营养不良症（DMDDMD和和BMDBMD）基因位于基因位于(wiy)(wiy)染色体染色体Xp21Xp21，属，属X X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病抗肌萎缩蛋白抗肌萎缩蛋白(dnbi)(dyst(dnbi)(dystrophin)rophin)缺乏缺乏(quf)(quf)或减少或减少肌细胞坏死肌细胞坏死功能缺失功能缺失肌肌肉肉无无力力致病基因致病基因是人类最长是人类最长的基因的基因病因及发病机制

4、病因及发病机制第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第5页/共74页第五页，共74页。2.2.面肩肱型肌营养不良（面肩肱型肌营养不良（FSHDFSHD）基因基因(jyn)(jyn)定位在四号染色定位在四号染色体长臂末端（体长臂末端（4q354q35）3.3.肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症 具有高度遗传异质性和表型异具有高度遗传异质性和表型异质性，质性，常染色体遗传性肌病，常染色体遗传性肌病，90 90以上是常染色体隐性遗传以上是常染色体隐性遗传4.4.眼咽型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症 基因基因(jyn)(jyn)位于染色体位于染色体14q11.2-1314q11.2-1

5、35.Emery-Dreifuss5.Emery-Dreifuss肌营养不良症肌营养不良症 基因基因(jyn)(jyn)位于染色体位于染色体Xq28Xq28和和1q21-231q21-23病因及发病机制病因及发病机制第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第6页/共74页第六页，共74页。光镜下光镜下:肌细胞萎缩或增大，呈镶嵌分布肌细胞萎缩或增大，呈镶嵌分布肌纤维间有大量的脂肪细胞和结肌纤维间有大量的脂肪细胞和结缔组织增生缔组织增生型和型和型肌纤维均受累型肌纤维均受累(shu(shu li)li)肌纤维的变性、坏死、萎缩和再肌纤维的变性、坏死、萎缩和再生，肌膜核内移生，肌膜核内移典

6、型病理见图典型病理见图17-17-（14-2014-20）：）：病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第7页/共74页第七页，共74页。图图17-14 DMD17-14 DMD患者患者(hunzh)(hunzh)肌纤维肥肌纤维肥大大 HE 150 HE 150病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第8页/共74页第八页，共74页。图图17-15 DMD患者患者(hunzh)肌纤维肥大、萎缩肌纤维肥大、萎缩 HE 240 病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第9页/共74页第九页，共74页。图图17-16 DMD患者肌纤维坏死患

7、者肌纤维坏死(hui s)、肥大、肥大 HE 300 病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第10页/共74页第十页，共74页。图图17-17 DMD 肌膜核内移肌膜核内移 HE 200病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第11页/共74页第十一页，共74页。图图17-18 17-18 肌纤维肥大、萎缩、变性肌纤维肥大、萎缩、变性(binxng)(binxng)脂肪和结缔组织增生脂肪和结缔组织增生 HE 400 HE 400病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第12页/共74页第十二页，共74页。图图17-19 17-19

8、肌纤维内见脂肪肌纤维内见脂肪(zhfng)(zhfng)和结缔组织增生和结缔组织增生 HE HE 200200病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第13页/共74页第十三页，共74页。图图17-20 DMD 肌纤维再生、核内移、肌内膜脂肪肌纤维再生、核内移、肌内膜脂肪(zhfng)增生增生 HE 200 病理病理第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第14页/共74页第十四页，共74页。电镜下电镜下 肌纤维排列紊乱肌纤维排列紊乱或断裂或断裂Z Z线破坏线破坏(phui)(phui)或消失或消失肌细胞膜有锯齿肌细胞膜有锯齿状改变状改变病理病理第四节第四节 进

9、行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第15页/共74页第十五页，共74页。肌肉假肥大是因大量脂肪和结肌肉假肥大是因大量脂肪和结缔组织的堆积缔组织的堆积(duj)(duj)。根据抗肌萎缩蛋白疏水肽段根据抗肌萎缩蛋白疏水肽段是否存在，以及蛋白是否存在，以及蛋白 空间结构变化和功能丧失程空间结构变化和功能丧失程度的不同，本型又可度的不同，本型又可 分为分为DMDDMD和和BMDBMD两种类型。两种类型。Becker型肌营养不良症（型肌营养不良症（BMD）Duchenne型肌营养不良症（型肌营养不良症（DMD）假肥大型假肥大型假肥大型假肥大型(dxng)(dxng)(dxng)(dxng)临床表现临床

10、表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第16页/共74页第十六页，共74页。1)DMD 1)DMD是我国最常见的是我国最常见的X X连锁连锁(lin su)(lin su)隐性遗传的肌病隐性遗传的肌病.发病率约发病率约30/1030/10万男婴，万男婴，1/31/3的患的患儿是儿是DMDDMD基因新突变所致基因新突变所致女性为致病基因携带者，所生男女性为致病基因携带者，所生男孩孩5050发病发病无明显地理或种族差异无明显地理或种族差异Duchenne型肌营养不良症（型肌营养不良症（DMD）临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第17页/共74页第

11、十七页，共74页。2)32)35 5岁隐袭起病，肌肉无力表岁隐袭起病，肌肉无力表现为：现为：骨盆带肌无力：走路慢、脚尖着地、骨盆带肌无力：走路慢、脚尖着地、易跌跤易跌跤髂腰肌和股四头肌无力：上楼及蹲髂腰肌和股四头肌无力：上楼及蹲位站立困难位站立困难背部伸肌无力：站立时腰椎过度背部伸肌无力：站立时腰椎过度(gud)(gud)前凸前凸臀中肌无力：骨盆向两侧上下摆动，臀中肌无力：骨盆向两侧上下摆动，呈典型的鸭步呈典型的鸭步腹肌和髂腰肌无力：仰卧位起立时腹肌和髂腰肌无力：仰卧位起立时出现一系列异常动作，称为出现一系列异常动作，称为GowerGower征（见图征（见图17-2117-21），），Gowe

12、r Gower征是征是DMDDMD的特征性表现的特征性表现临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第18页/共74页第十八页，共74页。图图17-21 Gower17-21 Gower征征临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第19页/共74页第十九页，共74页。3 3）肩胛带肌、）肩胛带肌、上臂肌上臂肌 常同时受累，常同时受累，但程度较轻；但程度较轻；因前锯肌和斜因前锯肌和斜方肌萎缩无力方肌萎缩无力呈翼状称为呈翼状称为(chn(chn wi)“wi)“翼状肩翼状肩胛胛”，在两臂前推时在两臂前推时最明显最明显图图17-22 翼状肩胛翼状

13、肩胛(jinji)临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第20页/共74页第二十页，共74页。4)肌肉假性肥大肌肉假性肥大（90)首发症状之一首发症状之一腓肠肌最明显，腓肠肌最明显，触之坚韧触之坚韧萎缩肌纤维周围萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔被脂肪和结缔组织替代，故组织替代，故体积增大体积增大(zn d)而肌力减弱，而肌力减弱，称假性肥大称假性肥大图图17-23 17-23 腓肠肌假性肥大腓肠肌假性肥大(fid)(fid)临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第21页/共74页第二十一页，共74页。5)其他损害：其他损害：心肌损害（多数有

14、）：心律不齐，心肌损害（多数有）：心律不齐，深深Q波，心脏扩大，心瓣膜关闭波，心脏扩大，心瓣膜关闭不全不全智能障碍；智能障碍；30出现，程度出现，程度(chngd)不等不等胃肠功能障碍：腹痛、吸收差、胃肠功能障碍：腹痛、吸收差、巨结肠巨结肠面肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突面肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突肌和括约肌一般不受累及肌和括约肌一般不受累及临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第22页/共74页第二十二页，共74页。6 6）晚期表现：）晚期表现：跟腱挛缩、双足下垂、步行困难。跟腱挛缩、双足下垂、步行困难。1212岁左右不能行走，需坐轮椅岁左右不能行走，需坐轮椅（但（

15、但BMDBMD患者患者1212岁尚能行走）岁尚能行走）下肢、上肢、髋部肌肉均明显萎下肢、上肢、髋部肌肉均明显萎缩、脊柱侧弯缩、脊柱侧弯呼吸肌萎缩出现呼吸变浅、咳嗽呼吸肌萎缩出现呼吸变浅、咳嗽无力无力心脏受累及时出现心律失常和心心脏受累及时出现心律失常和心功能不全功能不全多数在多数在20203030岁因呼吸道感染岁因呼吸道感染(gnrn)(gnrn)，心力衰竭而死亡，心力衰竭而死亡临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第23页/共74页第二十三页，共74页。BMD和和DMD一样，也呈一样，也呈X连锁隐连锁隐性遗传性遗传临床表现与临床表现与DMD类似：累及骨盆类似：累

16、及骨盆带肌、下肢肌，带肌、下肢肌，有腓肠肌的假性肥大有腓肠肌的假性肥大(fid)血清血清CK水平明显升高，尿中肌酸水平明显升高，尿中肌酸增加，肌酐减少增加，肌酐减少肌电图和肌活检：同肌电图和肌活检：同DMD型肌营型肌营养不良改变养不良改变肌肉肌肉MRI：变性肌肉呈：变性肌肉呈“虫蚀现象虫蚀现象”Becker型肌营养不良症（型肌营养不良症（BMD）临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第24页/共74页第二十四页，共74页。BMD与与DMD的主要的主要(zhyo)区别点区别点 1 1起病年龄较晚起病年龄较晚2 2进展进展(jnzhn)(jnzhn)速度缓慢病情较轻，

17、速度缓慢病情较轻，1212岁以后尚能行走岁以后尚能行走3 3心脏很少受累（一旦受累则较严重）心脏很少受累（一旦受累则较严重）4 4智力正常智力正常5 5存活期长，接近正常生命年限存活期长，接近正常生命年限6 6抗肌萎缩蛋白基因多为整码缺失突变抗肌萎缩蛋白基因多为整码缺失突变7 7骨骼肌膜中的抗肌萎缩蛋白表达减少骨骼肌膜中的抗肌萎缩蛋白表达减少临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第25页/共74页第二十五页，共74页。1.常染色体显性遗传，多见青少年常染色体显性遗传，多见青少年期起病期起病2.面部和肩胛带肌肉面部和肩胛带肌肉(jru)最先受最先受累累面部肌：面部表

18、情少。肩胛带肌面部肌：面部表情少。肩胛带肌受累：翼状肩胛受累：翼状肩胛口轮匝肌：假性肥大嘴唇增厚而口轮匝肌：假性肥大嘴唇增厚而微翘微翘 称称“肌病面容肌病面容”三角肌假性肥大三角肌假性肥大 面肩肱型肌营养不良症（面肩肱型肌营养不良症（面肩肱型肌营养不良症（面肩肱型肌营养不良症（FSHDFSHD）临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第26页/共74页第二十六页，共74页。3.病情进展缓慢，躯干和骨盆带肌病情进展缓慢，躯干和骨盆带肌肉，也有腓肠肌假性肥大，视肉，也有腓肠肌假性肥大，视网膜病变，听力障碍（神经性网膜病变，听力障碍（神经性耳聋），耳聋），20需坐轮椅。生

19、命需坐轮椅。生命年限接近正常年限接近正常4.实验室：肌电图为肌源性损害，实验室：肌电图为肌源性损害，血清肌酶正常或轻度升高血清肌酶正常或轻度升高5.确诊方法：印迹杂交确诊方法：印迹杂交DNA分析分析测定测定(cdng)4号染色体长臂末号染色体长臂末端端3.3kb/KpnI重复片段的多少重复片段的多少临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 面肩肱型肌营养不良症（面肩肱型肌营养不良症（面肩肱型肌营养不良症（面肩肱型肌营养不良症（FSHDFSHD）第27页/共74页第二十七页，共74页。1.1.常染色体隐性或显性遗传，多为常染色体隐性或显性遗传，多为散发散发2.2.隐性遗

20、传常见、症状较重、起病隐性遗传常见、症状较重、起病较早较早3.103.102020岁起病，首发为骨盆岁起病，首发为骨盆(gpn)(gpn)带肌肉萎缩，逐渐出现带肌肉萎缩，逐渐出现腰椎前凸，鸭步，上楼困难，腓腰椎前凸，鸭步，上楼困难，腓肠肌假性肥大，翼状肩胛。面肌肠肌假性肥大，翼状肩胛。面肌受累少受累少4.4.病后病后2020年丧失劳动力年丧失劳动力5.5.肌电图肌源性损害，肌酶明显增肌电图肌源性损害，肌酶明显增高，心电图正常高，心电图正常肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第28页/共74页

21、第二十八页，共74页。1.1.常染色体显性遗传常染色体显性遗传2.402.40岁左右起病岁左右起病3.3.首发症状：对称性上睑下垂和首发症状：对称性上睑下垂和眼球运动障碍。逐渐出现轻度眼球运动障碍。逐渐出现轻度面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽困难、构音不清，近端肢体无困难、构音不清，近端肢体无力。易与力。易与MGMG混淆混淆4.4.血清血清(xuqng)CK(xuqng)CK正常或轻度升正常或轻度升高高眼咽型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第29页/共74页第二十九页，共7

22、4页。1.X1.X连锁隐性遗传，连锁隐性遗传，5 51515岁缓慢岁缓慢起病起病2.2.临床特征：肘部屈曲挛缩和跟临床特征：肘部屈曲挛缩和跟腱缩短，颈部前屈受限，脊柱腱缩短，颈部前屈受限，脊柱强直而弯腰、转身困难强直而弯腰、转身困难3.3.心脏传导心脏传导(chundo)(chundo)功能障碍：功能障碍：如心动过缓、晕厥、心房纤颤，如心动过缓、晕厥、心房纤颤，心脏扩大，心肌损害明显。常心脏扩大，心肌损害明显。常因心脏病而致死因心脏病而致死4.4.血清血清CKCK轻度增高。病情进展缓轻度增高。病情进展缓慢慢Emery-DreifussEmery-Dreifuss型肌营养不良症型肌营养不良症型肌

23、营养不良症型肌营养不良症临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第30页/共74页第三十页，共74页。(1)(1)眼肌型又称眼肌型又称Kiloh-NevinKiloh-Nevin型，型，罕见罕见(2)(2)远端型较少见远端型较少见(3)(3)先天性肌营养不良症：先天性肌营养不良症：出生时或婴儿期起病出生时或婴儿期起病全身严重肌无力、肌张力低、骨全身严重肌无力、肌张力低、骨关节挛缩、咽喉肌力关节挛缩、咽喉肌力(j l)(j l)弱，弱，哭声小，吸吮力弱哭声小，吸吮力弱其他其他其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)类型类型类型类型临床表现临床表现第四节第四节 进行性肌

24、营养不良症进行性肌营养不良症 第31页/共74页第三十一页，共74页。血清酶学检测血清酶学检测 主要有肌酸激酶（主要有肌酸激酶（CKCK）、乳酸脱）、乳酸脱氢酶（氢酶（LDHLDH）和肌酸激酶同工酶）和肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）异常显著升高（达正常值的异常显著升高（达正常值的2020100100倍），见于倍），见于DMDDMD、BMDBMD、肢带、肢带型肌营养不良症。型肌营养不良症。晚期晚期CKCK值可值可明显下降明显下降(xijing)(xijing)。其它类。其它类型的肌酶则轻到中度升高型的肌酶则轻到中度升高辅助检查辅助检查第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第

25、32页/共74页第三十二页，共74页。肌电图：肌电图：典型的肌源性损害典型的肌源性损害静息时：纤颤波和正锐波静息时：纤颤波和正锐波轻收缩时：运动单位时限缩短，轻收缩时：运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多波幅减低，多相波增多(zn du)大力收缩时：强直样放电及病理大力收缩时：强直样放电及病理干扰相干扰相神经传导速度正常神经传导速度正常辅助检查辅助检查第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第33页/共74页第三十三页，共74页。基因检查基因检查 有有PCRPCR、印迹杂交、印迹杂交、DNADNA测序等方测序等方法，发现基因突变进行基因诊法，发现基因突变进行基因诊断断(zhndu

26、n)(zhndun)多重多重PCRPCR法可检测法可检测DMDDMD基因外显子基因外显子的缺失的缺失印迹杂交法可进行印迹杂交法可进行FSHDFSHD基因诊断基因诊断(zhndun)(zhndun)DNADNA测序可明确测序可明确LGMDLGMD基因的突变碱基因的突变碱基基辅助检查辅助检查第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第34页/共74页第三十四页，共74页。肌肉活检肌肉活检肌纤维肥大和萎缩，少数有炎细肌纤维肥大和萎缩，少数有炎细胞胞肌纤维坏死和再生、间质脂肪和肌纤维坏死和再生、间质脂肪和结缔组织结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)增生增生免疫组织化学免疫组织化学 检

27、测肌细胞中特定蛋白是否存检测肌细胞中特定蛋白是否存在，如用抗肌萎缩蛋白抗体检在，如用抗肌萎缩蛋白抗体检测测DMDDMD和和BMDBMD辅助检查辅助检查第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第35页/共74页第三十五页，共74页。其他检查：其他检查：X X线、心电图、超声心动图：了解线、心电图、超声心动图：了解心脏受累的程度心脏受累的程度CTCT和和MRIMRI：了解骨骼肌受损范围：了解骨骼肌受损范围(fnwi)(fnwi)，蚕蚀现象，蚕蚀现象智力检测：智力检测：DMDDMD有智力障碍，而有智力障碍，而BMDBMD无智力障碍无智力障碍辅助检查辅助检查第四节第四节 进行性肌营养不良症

28、进行性肌营养不良症 第36页/共74页第三十六页，共74页。根据临床表现、遗传方式、根据临床表现、遗传方式、起病起病(q bn)(q bn)年龄、家族史，年龄、家族史，血清酶测定及肌电图、肌肉病血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析，诊断不难。理检查和基因分析，诊断不难。注意！注意！基因检测阴性或检测所有基因检测阴性或检测所有(suyu)基因突变点有困难时，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断基因突变点有困难时，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断诊断诊断第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第37页/共74页第三十七页，共74页。1.1.少年

29、型近端脊肌萎缩症少年型近端脊肌萎缩症 主要与肢带型肌营养不良主要与肢带型肌营养不良症鉴别症鉴别(jinbi)(jinbi)青少年起病，对称分布的四肢近青少年起病，对称分布的四肢近端肌萎缩端肌萎缩多伴有肌束震颤多伴有肌束震颤肌电图为神经源性损害，有巨大肌电图为神经源性损害，有巨大电位电位病理为神经源性肌萎缩病理为神经源性肌萎缩鉴别诊断鉴别诊断第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第38页/共74页第三十八页，共74页。2.2.慢性多发性肌炎慢性多发性肌炎 主要与肢带型肌营养不良主要与肢带型肌营养不良症鉴别症鉴别无遗传史无遗传史病情进展较快，常有肌痛、发热病情进展较快，常有肌痛、发热

30、血清肌酶增高血清肌酶增高(znggo)(znggo)肌肉病理符合肌炎改变肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇治疗有效皮质类固醇治疗有效鉴别诊断鉴别诊断第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第39页/共74页第三十九页，共74页。3.3.3.3.肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症 主要与远端型肌营养不良症鉴别主要与远端型肌营养不良症鉴别主要与远端型肌营养不良症鉴别主要与远端型肌营养不良症鉴别手部小肌肉手部小肌肉手部小肌肉手部小肌肉(jru)(jru)(jru)(jru)无力和萎缩、肌肉无力和萎缩、肌肉无力和萎缩、肌肉无力和萎缩、肌肉(jru)(jru)(jr

31、u)(jru)跳动、肌张力跳动、肌张力跳动、肌张力跳动、肌张力高高高高腱反射亢进、病理反射阳性腱反射亢进、病理反射阳性腱反射亢进、病理反射阳性腱反射亢进、病理反射阳性4.4.4.4.重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 主要与眼咽型和眼肌型肌营养不良症鉴别主要与眼咽型和眼肌型肌营养不良症鉴别主要与眼咽型和眼肌型肌营养不良症鉴别主要与眼咽型和眼肌型肌营养不良症鉴别易疲劳性和波动性的特点易疲劳性和波动性的特点易疲劳性和波动性的特点易疲劳性和波动性的特点新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性肌电图的低频重复电刺激递减肌电图的低频重复电刺激递减肌电图的低频重复电刺激递减肌

32、电图的低频重复电刺激递减鉴别诊断鉴别诊断第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第40页/共74页第四十页，共74页。本病无特异性治疗本病无特异性治疗1.1.对症治疗及支持治疗对症治疗及支持治疗 增加营养增加营养(yngyng)(yngyng)，适当锻，适当锻炼，物理疗法，矫形治疗炼，物理疗法，矫形治疗 药物有药物有ATPATP，肌苷，维生素，肌苷，维生素E E，肌生注射液肌生注射液2.2.基因治疗及干细胞移植治疗基因治疗及干细胞移植治疗 可望成为有效的治疗方法可望成为有效的治疗方法3.3.检出携带者、产前诊断、人工检出携带者、产前诊断、人工流产患病胎儿流产患病胎儿治疗治疗第四节第

33、四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第41页/共74页第四十一页，共74页。DMDDMD患者患者2020多岁死于呼吸衰竭或多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭心力衰竭 除除DMDDMD外，大部分肌营养不良症外，大部分肌营养不良症患者的预后较好患者的预后较好部分患者寿命可接近正常部分患者寿命可接近正常(zhngchng)(zhngchng)生命年限生命年限预后预后第四节第四节 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 第42页/共74页第四十二页，共74页。第五节第五节 肌强直性肌病肌强直性肌病 第43页/共74页第四十三页，共74页。肌强直定义：指骨骼肌在随意肌强直定义：指骨骼肌在随意收缩或受物理收

34、缩或受物理(wl)刺激收缩刺激收缩后不易立即放松；电刺激、机后不易立即放松；电刺激、机械刺激时肌肉兴奋性增高；重械刺激时肌肉兴奋性增高；重复收缩或重复电刺激后骨骼肌复收缩或重复电刺激后骨骼肌松弛，症状消失松弛，症状消失寒冷环境中强直加重寒冷环境中强直加重肌电图呈现连续的高频放电现肌电图呈现连续的高频放电现象象肌强直原因，可能与肌膜对某肌强直原因，可能与肌膜对某些离子的通透性异常有关些离子的通透性异常有关常用药物：普鲁卡因胺、苯妥常用药物：普鲁卡因胺、苯妥因钠、卡马西平、地西泮等因钠、卡马西平、地西泮等第五节第五节 肌强直性肌病肌强直性肌病 概述概述第44页/共74页第四十四页，共74页。一、强

35、直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 Myotonic dystrophyMyotonic dystrophy（DM)DM)第五节第五节 肌强直性肌病肌强直性肌病 概述概述二、先天性肌强直二、先天性肌强直(qingzh)症症 Myotonia congenita 第45页/共74页第四十五页，共74页。特点：肌无力、肌强直和肌萎缩特点：肌无力、肌强直和肌萎缩多系统受累：白内障、心律失常、多系统受累：白内障、心律失常、糖尿病、糖尿病、秃发、性功能障碍、秃发、性功能障碍、智力智力(zhl)(zhl)减退减退遗传方式遗传方式:常染色体显性遗传常染色体显性

36、遗传一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 概述概述第46页/共74页第四十六页，共74页。1.DM11.DM1基因位于基因位于1919号染色体长臂号染色体长臂(19q13.3)(19q13.3)2.2.氨基酸残基组成氨基酸残基组成(z chn)(z chn)萎萎缩性肌强直蛋白激酶（缩性肌强直蛋白激酶（DMPKDMPK）3.3.该基因的该基因的3-3-端非翻译区存在端非翻译区存在一个三核苷酸串联重复顺序即一个三核苷酸串联重复顺序即p(CTG)np(CTG)n结构结构4.p(CTG)n4.p(CTG)n的异常扩展影响基因表的异常扩展影响基因表达，对细胞有毒性损害而致病达，对细胞有毒性损害而

37、致病病因及发病机制病因及发病机制一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第47页/共74页第四十七页，共74页。肌活检：肌活检：肌纤维大小不一肌纤维大小不一 I型肌纤维萎缩，型肌纤维萎缩，型肌纤维肥型肌纤维肥大大 可见环状纤维、核内移，肌浆块可见环状纤维、核内移，肌浆块 心肌细胞萎缩，脂肪浸润心肌细胞萎缩，脂肪浸润丘脑丘脑(qino)和黑质的胞浆内可见和黑质的胞浆内可见包涵体包涵体病理病理一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第48页/共74页第四十八页，共74页。1.1.发病年龄及起病形式发病年龄及起病形式 3030岁以后隐袭起病岁以后隐袭起病男性多于女性男性多于女性进展慢，有

38、肌强直和肌萎缩进展慢，有肌强直和肌萎缩 病情严重程度差异较大病情严重程度差异较大(jio d)(jio d)，少数无症状，少数无症状临床表现临床表现一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第49页/共74页第四十九页，共74页。2.2.肌强直肌强直 肌肉用力收缩肌肉用力收缩(shu su)(shu su)后不后不能立即正常地松开能立即正常地松开 遇冷加重遇冷加重 影响手部动作、行走和进食影响手部动作、行走和进食 叩击时可见肌球，具有重要的叩击时可见肌球，具有重要的诊断价值诊断价值临床表现临床表现一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第50页/共74页第五十页，共74页。3.3.肌

39、无力和肌萎缩肌无力和肌萎缩 先累及手部和前臂肌肉，再累及先累及手部和前臂肌肉，再累及头面部肌肉，表头面部肌肉，表 现现“斧状脸斧状脸”“”“鹅颈鹅颈”呼吸肌常受累，肺通气量下降呼吸肌常受累，肺通气量下降部分部分(b fen)(b fen)有上睑下垂、眼球有上睑下垂、眼球活动受限、构音障碍、吞活动受限、构音障碍、吞 咽困难、足下垂及跨越步态咽困难、足下垂及跨越步态 临床表现临床表现一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第51页/共74页第五十一页，共74页。4.骨骼肌外的表现骨骼肌外的表现 病变程度与年龄病变程度与年龄(ninlng)密切相关密切相关白内障白内障内分泌症状内分泌症状心脏病

40、变心脏病变胃肠道症状胃肠道症状其他：消瘦，智力低下，听力障其他：消瘦，智力低下，听力障碍，多汗，肺活量减少，颅骨碍，多汗，肺活量减少，颅骨内板增生，脑室扩大内板增生，脑室扩大临床表现临床表现一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第52页/共74页第五十二页，共74页。肌电图肌电图 典型的肌强直放电（对诊典型的肌强直放电（对诊断有重要意义断有重要意义(yy)(yy)）肌肉活检肌肉活检 型肌纤维肥大，型肌纤维肥大，I I型肌纤型肌纤维萎缩，伴大量核内移，肌浆块维萎缩，伴大量核内移，肌浆块和环状肌纤维和环状肌纤维基因检测基因检测 患者染色体患者染色体19q13.319q13.3位点的位点的肌

41、强直蛋白激酶基因的肌强直蛋白激酶基因的3-3-端非端非翻译区的翻译区的CTGCTG重复顺序异常扩增重复顺序异常扩增超过超过100100次重复（正常人为次重复（正常人为5-5-4040），即可确诊），即可确诊辅助检查辅助检查一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第53页/共74页第五十三页，共74页。血清血清(xuqng)CK(xuqng)CK和和LDHLDH等酶正等酶正常或轻度升高常或轻度升高血清血清(xuqng)(xuqng)免疫球蛋白免疫球蛋白IgAIgA、IgGIgG、IgMIgM减少减少心电图有房室传导阻滞心电图有房室传导阻滞头颅头颅CTCT及及MRIMRI示蝶鞍变小和脑室示蝶

42、鞍变小和脑室扩大扩大辅助检查辅助检查一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第54页/共74页第五十四页，共74页。1.1.常染色体显性遗传常染色体显性遗传(ychun)(ychun)史史2.2.中年缓慢起病中年缓慢起病3.3.临床表现：临床表现：骨骼肌强直、无力及萎缩骨骼肌强直、无力及萎缩 具有多系统受累（白内障、秃顶具有多系统受累（白内障、秃顶 、内分泌）特点、内分泌）特点4.4.肌电图：肌强直放电肌电图：肌强直放电诊断诊断一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第55页/共74页第五十五页，共74页。5.DMPK5.DMPK基因的基因的3-3-端非翻译区的端非翻译区的CTGC

43、TG重复顺序异常扩增超过重复顺序异常扩增超过(chogu)100(chogu)100次次6.6.肌肉活检为肌源性损害肌肉活检为肌源性损害7.7.血清血清CKCK水平正常或轻度升高水平正常或轻度升高诊断诊断一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第56页/共74页第五十六页，共74页。1.1.先天性肌强直先天性肌强直(qingzh)(qingzh)肌强直肌强直(qingzh)(qingzh)及肌肥大，貌及肌肥大，貌似运动员但力弱似运动员但力弱 无肌萎缩和内分泌改变无肌萎缩和内分泌改变2.2.先天性副肌强直先天性副肌强直(qingzh)(qingzh)出生后就存在肌强直出生后就存在肌强直(q

44、ingzh)(qingzh)和无力和无力 遇冷后、活动后或叩击时明显遇冷后、活动后或叩击时明显 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 致病基因定位在致病基因定位在17q2317q23 鉴别诊断鉴别诊断一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第57页/共74页第五十七页，共74页。3.3.高血钾型周期性瘫痪高血钾型周期性瘫痪 10 10岁前起病岁前起病 迟缓性瘫痪伴肌强直迟缓性瘫痪伴肌强直 血钾水平升高、心电图血钾水平升高、心电图T T波增高波增高4.4.神经性肌强直神经性肌强直 儿童及青少年期隐袭起病，缓慢儿童及青少年期隐袭起病，缓慢进展进展 临床特征：持续临床特征：持续(chx)(chx)

45、性肌肉性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部抽动和出汗，腕部和踝部 持续持续(chx)(chx)或间断或间断性痉挛性痉挛临床表现临床表现一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第58页/共74页第五十八页，共74页。目前缺乏根本目前缺乏根本(gnbn)(gnbn)的治疗的治疗 对症治疗对症治疗:肌强直可口服苯妥英钠、卡马西肌强直可口服苯妥英钠、卡马西平、普鲁卡因酰胺或奎宁。但平、普鲁卡因酰胺或奎宁。但有心脏传导阻滞者忌用奎宁和有心脏传导阻滞者忌用奎宁和普鲁卡因酰胺，可改用钙离子普鲁卡因酰胺，可改用钙离子通道阻滞剂通道阻滞剂物理治疗保持肌肉功能物理治疗保持肌肉功能心脏病的监测和处理心脏病的监测和处理

46、白内障可手术治疗白内障可手术治疗内分泌异常给予相应处理内分泌异常给予相应处理治疗治疗一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第59页/共74页第五十九页，共74页。个体差别很大个体差别很大,起病起病(q bn)(q bn)越早预后越差越早预后越差有症状者多在有症状者多在45-5045-50岁死于心脏岁死于心脏病病症状轻者可接近正常生命年限症状轻者可接近正常生命年限预后预后一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 第60页/共74页第六十页，共74页。一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症一、强直性肌营养不良症 Myotonic dystrophyMyoto

47、nic dystrophy（DM)DM)第五节第五节 肌强直性肌病肌强直性肌病 概述概述二、先天性肌强直二、先天性肌强直(qingzh)症症 Myotonia congenita 第61页/共74页第六十一页，共74页。18761876年由年由ThomsenThomsen详细描述，故详细描述，故又称又称ThomsenThomsen病病常染色体显性遗传常染色体显性遗传主要临床特征：骨骼肌用力收主要临床特征：骨骼肌用力收缩后放松缩后放松(fn sn)(fn sn)困难困难患病率为患病率为0.30.30.6/100.6/10万万二、先天性肌强直症二、先天性肌强直症 概述概述第62页/共74页第六十二

48、页，共74页。ThomsenThomsen病是由位于染色体病是由位于染色体7q357q35的的氯离子通道（氯离子通道（CLCN1CLCN1）基因突变）基因突变所致。所致。当当CLCN1CLCN1基因点突变引起氯离子通基因点突变引起氯离子通道蛋白主要疏水区的氨基酸替换道蛋白主要疏水区的氨基酸替换（第（第480480位的脯氨酸变成亮氨酸，位的脯氨酸变成亮氨酸，P480LP480L），使氯离子的通透性降），使氯离子的通透性降低从而低从而(cng r)(cng r)诱发肌强直诱发肌强直病因及发病机制病因及发病机制二、先天性肌强直症二、先天性肌强直症 第63页/共74页第六十三页，共74页。主要病变在骨

49、骼肌主要病变在骨骼肌肉眼见肉眼见(yn jin)(yn jin)肌肉肥大、肌肉肥大、苍白苍白光镜下肌纤维肥大，肌浆增多，光镜下肌纤维肥大，肌浆增多，肌膜内核增多且核中心移位，肌膜内核增多且核中心移位，肌纤维横纹不清肌纤维横纹不清主要累及主要累及型肌纤维，有肌小型肌纤维，有肌小管聚集管聚集病理病理二、先天性肌强直症二、先天性肌强直症 第64页/共74页第六十四页，共74页。1.1.起病起病(q bn)(q bn)年龄：年龄：婴儿期或儿童期起病婴儿期或儿童期起病(q(q bn)bn)多。呈进行性加重的肌强多。呈进行性加重的肌强直直 及肌肥大，到成人期趋于稳定及肌肥大，到成人期趋于稳定临床表现临床表

50、现二、先天性肌强直症二、先天性肌强直症 第65页/共74页第六十五页，共74页。2.2.肌肥大肌肥大 普遍性肌肥大，普遍性肌肥大，四肢强壮酷似四肢强壮酷似“运动员运动员”嘴唇肥厚嘴唇肥厚(fi(fi hu)“hu)“挑剔嘴挑剔嘴”(carp”(carp mouth)mouth)图图17-24 挑剔挑剔(tio t)嘴嘴临床表现临床表现二、先天性肌强直症二、先天性肌强直症 第66页/共74页第六十六页，共74页。3.3.肌强直肌强直普遍性肌强直：静息后初次运动普遍性肌强直：静息后初次运动较重，但重复运动后症状减轻较重，但重复运动后症状减轻(jinqng)(jinqng)寒冷中症状加重寒冷中症状加