不孕症相关问题的探讨课件.ppt

《不孕症相关问题的探讨课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不孕症相关问题的探讨课件.ppt（64页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、不孕症相关问题的探讨定义定义：有正常性生活的女性，无避孕同居有正常性生活的女性，无避孕同居一年一年未孕（未孕（WHDWHD）。）。患病率患病率：美国 8.4-21%（1995）北欧 8.4-21%（1994）发展中国家 10-30%（1995）重庆 8.4%（2006）中国 10-20%（2007）男女方各占40%；双方占20%全球不孕症发病率增高的原因全球不孕症发病率增高的原因 妇女社会地位提高使婚姻延迟和生育延 迟；避孕方法广泛采用 人工流产失控 人类生活环境恶化污染严重，精子的数 量和质量逐年下降 精子总数下降40%。全球不孕症发病率增高的原因全球不孕症发病率增高的原因 工作紧张，生活压

2、力大、睡眠不足；吸烟、喝酒、不洁性交；STD患病率增加；女性PCOS、EM、HPRLS患病率上升；经济条件恶化，贫富差距大，医疗费 用增高。分类分类按既往有无妊娠分类 原发性不孕症：该女性从未怀过孕 继发性不孕症：该女曾怀孕过，包括流产和异位妊娠，但不一定是同一配偶。按病因分类按病因分类排卵障碍因素 25%30%盆腔因素 30%40%免疫因素 10%20%男性因素 30%40%不明原因 10%20%生殖道或器官发育异常因素 0.1%0.7%排卵障碍性不孕排卵障碍性不孕卵巢早衰多囊卵巢综合症性腺发育不良及性腺功能低下卵泡黄素化不破裂综合症高泌乳素血症黄体功能不足下丘脑及/或垂体功能低下致促性腺激

3、素不足附附排卵障碍的排卵障碍的WHOWHO分型分型型：内源性促性腺激素降低内源性雌激素水平极低（低促性腺激素、性腺发育不良）；型：促性腺激素相对正常或升高，但有一定得内源性雌激素；型：高促性腺激素性腺发育不良：卵巢早衰。盆腔因素盆腔因素占女性不孕的67.8%盆腔粘连输卵管粘连、积水、硬阻、不通；盆腔子宫内膜异位症（5.6%）子宫因素：肌瘤、肌腺症、息肉、内膜增殖症、内膜过薄、畸形免疫因素免疫因素抗精子抗体（ASAb）阳性；抗内膜抗体（AEMAb）阳性；抗卵巢抗体（AOAb）阳性；抗HCG抗体（AHCGAb）阳性；抗心磷脂抗体（ACAb）阳性；未明抗体 阳性。封闭抗体封闭抗体 阴性阴性 妊娠妊娠

4、=同种异体移植同种异体移植免疫因素免疫因素男性因素男性因素 男性因素男性因素遗传性疾病：性染色体异常、常染色体异常；内分泌功能障碍：性腺、甲状腺、垂体、肾上腺生殖器官感染：结核、副睾睾丸炎、前列腺炎；性功能障碍：阳萎、不射精、逆行射精；中、重度精索静脉曲张；男性因素男性因素少、弱精症（10.2%精子数量降幅40%，精子质量每年下降6%）；畸精症（0.1%）无精症（4.6%）（梗阻性及生精障碍）腮腺炎，隐睾症，重症泌尿系感染，睾丸创伤，射线、电磁波、化疗药物；男、女先天发育异常男、女先天发育异常女性生殖器官发育异常（外阴、阴道、子宫、输卵管、卵巢）男性生殖器官发育异常（阴茎、睾丸、尿道）两性畸形

5、 不孕症的诊断不孕症的诊断病史辅助检查现病史现病史不孕的时间（以月计算）结婚或同居时间（两地分居不计）性生活是否正常（性交频率，性生活质量）避孕措施（避孕方法，停止避孕时间）注意 生活习惯,环境与职业因素！月经史初潮年龄、周期、经期、经量、痛经；闭经者要详询闭经时间，黄体酮试验结果，有否应用人工周期；原发性闭经患者的染色体检查结果月经不调者详询月经改变时间及有无功血和贫血既往史（1）女方既往病史：子宫肌瘤、盆腔炎、结核、甲亢、甲减、恶性肿瘤及其他重要器官疾病等继发性不孕者要详询既往妊娠史.例：有无流产、异位妊娠、清宫术及分娩史既往史（2）男方有无腮腺炎、生殖道炎症或结核史，有无生殖器官手术及创

6、伤史有否做过相关检查，例：内分泌、精液、输卵管造影、腹腔镜、宫腔镜等检查全身检查女性生殖器官检查男性生殖器官检查辅助检查女性生殖器官检查女性生殖器官检查外阴：发育、阴蒂大小、阴道及尿道开口外阴：发育、阴蒂大小、阴道及尿道开口阴道：通畅性、有无炎症及畸形（斜或横隔）阴道：通畅性、有无炎症及畸形（斜或横隔）宫颈：大小、形态、外口、有无炎症、肿瘤宫颈：大小、形态、外口、有无炎症、肿瘤宫体：大小、形态、位置、质地、活动度、有无宫体：大小、形态、位置、质地、活动度、有无压痛、有无活动痛、子宫直肠窝有无触痛及结节，压痛、有无活动痛、子宫直肠窝有无触痛及结节，骶韧带有无增厚、结节、触痛。骶韧带有无增厚、结节

7、、触痛。附件区：有无增厚、包块、触痛和牵拉痛。附件区：有无增厚、包块、触痛和牵拉痛。注意：第二性征、乳房、有无多毛、泌乳、注意：第二性征、乳房、有无多毛、泌乳、BMIBMI！男性生殖器官男性生殖器官阴茎：大小、长短、有无包茎阴囊：大小、对称性、有无睾丸睾丸：大小、位置、质地、活动度、是否隐睾输精管：是否梗阻（先天性、获得性、功能性）精索静脉：是否曲张、曲张程度 注意：第二性征的发育 辅助检查辅助检查超声波内分泌免疫输卵管精液及前列腺液监测排卵感染方面选择项目 B B超超子宫大小、有无畸形、肌瘤、内膜厚度（mm/2），有无息肉；卵巢大小、形态、卵泡发育情况、卵泡大小、数量、有无优势卵、位置，有无

8、排卵、多囊、囊肿及包块；盆腔有无积液、包块、输卵管积水 内分泌六项FSHFSH、LHLH、E2E2、P P、T T、PRLPRL；FSHFSH、LHLH低或正常：下丘脑或垂体疾患；低或正常：下丘脑或垂体疾患；FSHFSH、LHLH高：卵巢功能减退或早衰；高：卵巢功能减退或早衰；LH/FSHLH/FSH高：多囊卵巢综合症（高：多囊卵巢综合症（PCOSPCOS）；）；E2E2高或低：代表卵泡发育或颗粒细胞发育和功高或低：代表卵泡发育或颗粒细胞发育和功能水平能水平P P 低：黄体功能不全或无排卵；低：黄体功能不全或无排卵；T T 高：高：PCOSPCOS、分泌雄激素肿瘤、肾上腺皮质、分泌雄激素肿瘤、

9、肾上腺皮质增生等；增生等；PRL PRL 高：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。高：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。内分泌检查注意事项月经第24天上午空腹抽血检测（基础内分泌）闭经患者：抽随意血的条件是：卵巢内卵泡小于5mm;子宫内膜5mm/2；测P的功能值：月经21天或BBT上升7天抽血时间不同、不同医院的检验室结果都可能不同。男性内分泌检查FSHFSH、LHLH缺乏缺乏：下丘脑或垂体疾患（：下丘脑或垂体疾患（Kallman Kallman syndromesyndrome）FSHFSH、LHLH低低：先天性低促性腺激素综合症：先天性低促性腺激素综合症FSHFSH低低：选择性：选择性FSHFSH缺乏症缺乏

10、症LHLH低低：选择性：选择性LHLH缺乏症（生殖性无睾症）缺乏症（生殖性无睾症）PRLPRL高高：高泌乳素血症：高泌乳素血症T T高高：内源性或外源性雄激素过多：内源性或外源性雄激素过多E2E2高高：内源性或外源性雌激素过多：内源性或外源性雌激素过多 注意注意 糖皮质激素过多或甲亢及甲减均有影响糖皮质激素过多或甲亢及甲减均有影响监测排卵监测排卵基础体温测量超声监测卵泡.常用！性激素测定（E2峰、LH峰、P）子宫内膜活检宫颈粘液检查阴道脱落细胞学检查 免疫学检查免疫学检查抗精子抗体 （ASAb）抗内膜抗体 （AEmAb）抗HCG抗体 （AHCGAb）抗卵巢抗体 （AOAb）抗心磷脂抗体（ACA

11、b）有些人年纪大受孕能力差，尽管无抗体也不孕 输卵输卵管检管检查查输卵管通液（超声下、宫腔镜下）子宫输卵管造影腹腔镜检查输卵管腹腔镜检查的原则由简到繁：通液造影腹腔镜检查35岁者或三年以上不孕者腹腔镜怀疑盆腔粘连或输卵管积水：腹腔镜怀疑盆腔子宫内膜异位症：腹腔镜怀疑生殖器官结核：子宫输卵管造影或腹腔镜输卵管通液（初步筛查）输卵管通液（初步筛查）优点：简单、安全、可普及缺点：只能了解输卵管的通畅性，单双不明，“大盲袋”可误诊为通畅，输卵管痉挛又可误诊为不通畅。附X光照片 B B超引导或宫腔镜插管通液超引导或宫腔镜插管通液提高准确性但有局限性子宫输卵管造影子宫输卵管造影优点：通过直观造影过程或阅片

12、可以更准确判断双侧输卵管的通畅、通而不畅、阻塞、积水、子宫畸形、宫腔粘连、粘膜下肌瘤、生殖道结核等；缺点：不能了解输卵外粘连及其程度并要碘过敏试验，假阳性率15%。腹腔镜检查腹腔镜检查 优点优点A：除可以更加准确判断输卵管通畅性外还可以见到输卵管的蠕动功能；B：可以发现盆腔内其他病变如：粘连、包块、炎症、卵巢病变等；C：可以同时活检或手术治疗，是输卵管检查乃至不明原因不孕检查的金标准或最有意义的检查方法；腹腔镜检查腹腔镜检查缺点缺点：微创手术技术和设备要求高、费用高。宫腔镜检查宫腔镜检查优点优点：A：可以准确判断宫腔内情况和病变，如：内膜情况、有无纵隔、息肉、粘连、粘膜下肌瘤、结核等；B：可以

13、进行镜下取活检、分离粘连、切除息肉或粘膜下肌瘤。缺点：缺点：设备和技术要求高。精液分析精液分析最低标准最低标准精液量：精液量：2ml2ml以上（以上（2-6/ml2-6/ml）P H P H 值：值：7.2 7.27.87.8液化时间：液化时间：6060分钟以内分钟以内 （3030分钟分钟）精子密度：精子密度：202010106 6/ml/ml（707010106 6/ml/ml）活动率：活动率：a a级级25%25%，a ab b50%50%（70%70%）形形 态：态：正常形态正常形态30%30%（50%50%）存活率：存活率：7 70 0%（90%90%）白血球：白血球：1 110106

14、 6/ml./ml.或或10/HP10/HP精液检查要点精液检查要点禁慾：3-5天取精：手淫取精，禁用避孕套及中断性 交法容器：广口、干净透明、消毒送检:全份精液，尽快送检、室温下复查：间隔7天以上（1个月内）计数200个精子（密度过高稀释；过低离心，做好标记，便于计算）感染方面感染方面白带常规：念球菌、滴虫、BV、淋球菌分泌物：支原体、衣原体血液：艾滋病、疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫 选择项目选择项目基础体温宫颈粘液阴道上皮脱落细胞子宫内膜活检地贫筛查染色体检查辅助检查的辅助检查的基本基本评估项目评估项目精液分析内分泌测定排卵的监测输卵管的通畅性及功能腹腔镜或宫腔镜检查不孕症的治疗不孕症的治疗

15、针对性治疗改变生活方式，保障睡眠时间、戒烟、少饮酒。改善生活环境。肥胖病人限制热量摄入，改变饮食习惯MBI超标者增加运动量，减轻体重10%15%下生殖道感染的常规治疗霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎细菌性阴道病细菌性阴道病淋球菌感染淋球菌感染清热、燥湿、杀虫中药冲洗；清热、燥湿、杀虫中药冲洗；阴道上药：针对性应用达克宁、双唑泰栓、阴道上药：针对性应用达克宁、双唑泰栓、硝呋太尔栓、安达芬栓、保妇康栓等；硝呋太尔栓、安达芬栓、保妇康栓等；全身用药视病情可以配合抗菌素如淋必治、全身用药视病情可以配合抗菌素如淋必治、阿奇霉素、先锋霉素等。阿奇霉素、先锋霉素等。解脲解脲支原体支原体(UU

16、)(UU)及沙眼衣原体及沙眼衣原体(CT)10(CT)10天疗法天疗法根据菌敏试验选用阿奇霉菌、先锋霉素等。生根据菌敏试验选用阿奇霉菌、先锋霉素等。生理盐水理盐水500ml500ml、静点、静点,QdQd1010天天口服：多希环素、交沙霉素、硝呋太尔片等口服：多希环素、交沙霉素、硝呋太尔片等局部治疗：局部治疗：中药冲洗阴道、中药冲洗阴道、QdQd10d10d 宫颈管碘伏上药宫颈管碘伏上药3 3分钟后添入卡博姆凝胶分钟后添入卡博姆凝胶阴道皱襞涂卡博姆凝胶后在后穹隆放安达芬栓阴道皱襞涂卡博姆凝胶后在后穹隆放安达芬栓或硝呋太尔栓等。或硝呋太尔栓等。宫颈宫颈炎炎的治疗的治疗：慢性宫颈炎多合并有感染，首

17、先经中药冲洗、上药5-7天控制感染后再行化学治疗（推荐爱宝疗）和Leep电熨治疗（不影响日后分娩）。腹腔镜下盆腔整复术及附件囊肿切除术腹腔镜下盆腔整复术及附件囊肿切除术适应症：盆腔粘连，输卵管繖端粘连造成输卵管积水或通而不畅，可疑有盆腔子宫内膜异位症，卵巢囊肿等；要求：切除盆腔内子宫表面、附件周围与大网膜间的粘连带，使双侧输卵管游离且有一定活动性；繖端或造口处接近卵巢；卵巢表面裸露无膜状粘连带覆盖。PCOSPCOS的治疗的治疗一线治疗（3-6个月）胰岛素增敏剂：二甲双胍、罗格列酮等；降低雄性激素：达英-35、氨体舒通等二线治疗诱导排卵：克罗米酚（clomiphene）月经第5天，50150mg

18、/d5d排卵率7075%；妊娠率2030%，70%的妊娠在前三个月内 PCOSPCOS的治疗的治疗芳香化酶阻断剂：莱曲唑（lefrozole）特异的、可逆的、非甾体芳香化酶抑制剂促排卵机制：抑制雄稀二酮（A）和睾酮（T）向雌酮（E）和雌二醇（E2）转化，促进卵泡发育方案：月经第3-7天，2.5mg5mg/d或月经第3天单次20mg;治疗时间：3-6个月 下丘脑、垂体、卵巢功能衰竭的无排卵治疗无效！PCOSPCOS的治疗的治疗HMGHMG、FSHFSH（果纳芬或丽申宝（果纳芬或丽申宝）HCGHCG；促卵泡生长和促排卵应用小剂量！促卵泡生长和促排卵应用小剂量！PCOSPCOS的治疗的治疗卵巢单极电

19、凝打孔：每卵巢打孔7个孔深24mm通电时间23秒电流强度40W避开卵巢门已有致卵巢功能低下之报告，慎用！腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD）（Laparoscopic ovarian drilling）滋肾养颜汤：口服、空腹日服二次滋肾养颜汤：口服、空腹日服二次 鹿胎膏鹿胎膏5 510g10g、2/2/日、溶于汤药同服日、溶于汤药同服补佳乐：补佳乐：1mg1mg、2 23 3、口服、口服己烯雌酚：己烯雌酚：0.5mg0.5mg、2/2/日、口服日、口服V-B6 30mg 2/V-B6 30mg 2/日、口服日、口服V-E 50mg 2/V-E 50mg 2/日、口服日、口服谷

20、维素谷维素 30mg 2/30mg 2/日、口服日、口服丹参滴丸丹参滴丸 20 20粒粒 2/2/日、口服日、口服复方阿司匹林片复方阿司匹林片 25mg 2/25mg 2/日、口服日、口服用药用药2 23 3个月，个月，B B超监测卵泡及子宫内膜发育情况超监测卵泡及子宫内膜发育情况调整卵巢功能调整卵巢功能 黄体功能低下引起不孕者占不孕症3.520%黄体酮：2040mg、1/d im黄体酮栓：40mg/d，外用，（有效率63%）HCG：2000iu/2d im达芙通：10mg、tid、po（有效率69%）黄体支持黄体支持抑制自身免疫抗体的治疗抑制自身免疫抗体的治疗 阿司匹林阿司匹林；强地松强地松

21、；环孢霉环孢霉主动免疫的治疗主动免疫的治疗 丈夫或第三者血液淋巴细胞注射，金水宝胶囊丈夫或第三者血液淋巴细胞注射，金水宝胶囊或合康胶囊或合康胶囊、胸腺肽、干扰素、白介素等胸腺肽、干扰素、白介素等被动免疫治疗被动免疫治疗：妊：妊娠后追加免疫球蛋白治疗娠后追加免疫球蛋白治疗中医药：抑抗汤中医药：抑抗汤孕激素：（达芙通）可以介导产生封闭因子孕激素：（达芙通）可以介导产生封闭因子免疫性不孕的处理：三个月方案达芙通R孕早期调节母体免疫功能 少、弱精的治疗轻度：轻度：监测排卵监测排卵+指导同房；指导同房；诱发排卵诱发排卵+人工受精人工受精中中度：度：体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植重重度：度：单精子卵细胞质内注射；单精子卵细胞质内注射；无精症无精症（梗阻症）：（梗阻症）：附睾取精或睾丸取精附睾取精或睾丸取精ICSIICSI无精症（生精障碍）：无精症（生精障碍）：供精供精IVF-ETIVF-ET有什么问题吗有什么问题吗？