食管癌病人食道支架植入术疑难病例讨论课件.ppt

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1、大内科八月份疑难病例讨论大内科八月份疑难病例讨论食管癌病人食道支架植入术食管癌病人食道支架植入术食道支架植入术食道支架植入术定义：通过口腔定义：通过口腔-咽咽-食管这一自然腔道，送入食管这一自然腔道，送入食管内支架输送器，在食管内支架输送器，在X X线透视下定位病变的位置，线透视下定位病变的位置，释放支架的一种无创手术。释放支架的一种无创手术。食管支架由镍钛形状记忆合金纺织而成，具有食管支架由镍钛形状记忆合金纺织而成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的记忆特性和超强弹性，能顺从食道的蠕动，从而记忆特性和超强弹性，能顺从食道的蠕动，从而既保持

2、食道通畅，又无太多不舒适感。既保持食道通畅，又无太多不舒适感。注：国内主要为镍钛形状记忆合金纺织注：国内主要为镍钛形状记忆合金纺织支架和支架和Z Z型型不锈钢丝支架不锈钢丝支架食道支架的种类食道支架的种类针织型食道支架 可回收食道支架加膜防反流支架胃底堵瘘支架可携带粒子支架适应症适应症1）对失去手术机会的晚期食管癌引起的食管狭窄）对失去手术机会的晚期食管癌引起的食管狭窄造成进食障碍或伴食管、气管、纵隔瘘的患者；造成进食障碍或伴食管、气管、纵隔瘘的患者；2 2）食管手术以后或放疗引起的瘢痕狭窄以及肿瘤）食管手术以后或放疗引起的瘢痕狭窄以及肿瘤复发引起的狭窄；复发引起的狭窄；3 3）部分良性食管狭

3、窄，包括贲门失弛缓症，手术）部分良性食管狭窄，包括贲门失弛缓症，手术后吻合口狭窄以及化学灼伤后吻合口狭窄以及化学灼伤 。禁忌症禁忌症无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用：无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用：1 1）严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者；）严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者；2 2）严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，）严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，估计生存时间在数周到估计生存时间在数周到1 1个月内者；个月内者；3 3）存在多发性消化道狭窄或梗阻；）存在多发性消化道狭窄或梗阻；4 4）8080岁以上的老年患者。岁以上的老年患者。病人基本信息病人基本信息姓名：杨在年

4、姓名：杨在年性别：男性别：男年龄：年龄：8383岁岁床号：床号：8383床床住院号：住院号：82322078232207诊断：诊断：1.1.食管食管CaCa伴狭窄伴狭窄 2.2.低蛋白血症低蛋白血症 3.3.低钾血症、低钠血症低钾血症、低钠血症现病史现病史入院前入院前3+3+月，患者无明显诱因出现吞咽困难，无月，患者无明显诱因出现吞咽困难，无反酸、嗳气等症状，患者遂就诊于我院，行钡餐反酸、嗳气等症状，患者遂就诊于我院，行钡餐检查发现食道中段狭窄（家属未带相关检查资料）检查发现食道中段狭窄（家属未带相关检查资料），建议进一步手术及放化疗，患者家属不愿外科，建议进一步手术及放化疗，患者家属不愿外科

5、手术及放化疗，未进一步治疗，之后患者感进食手术及放化疗，未进一步治疗，之后患者感进食困难症状逐渐明显，目前只能进食半流质饮食，困难症状逐渐明显，目前只能进食半流质饮食，今日患者为求进一步检查治疗入我院，门诊以今日患者为求进一步检查治疗入我院，门诊以“食管癌食管癌”收入我科，病员患病近收入我科，病员患病近3 3月来精神食欲欠月来精神食欲欠佳，大小便量减少，体重减轻约佳，大小便量减少，体重减轻约2020斤。斤。2015-8-62015-8-6：病员因病员因“进行性吞咽困难进行性吞咽困难3+3+月月”收入我科。步收入我科。步入病房，神志清楚，精神差，首测生命体征入病房，神志清楚，精神差，首测生命体征

6、T:36.2T:36.2，P:91P:91次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:122/74mmHgBP:122/74mmHg检查：检查：食道钡餐检查食道钡餐检查:示食道中段狭窄示食道中段狭窄CT:CT:食管胸中下段管壁明显增厚食管胸中下段管壁明显增厚血常规：血常规：HGBHGB：111g/L111g/L。电解质：电解质：K K：2.76mmol/L2.76mmol/L，NaNa：131mmol/L131mmol/L凝血功能：凝血功能：PTPT：13.5s13.5s肝功：肝功：白蛋白：白蛋白：25g/L25g/L2015-8-62015-8-6治疗：治疗：1 1、内科护理常规、一级

7、护理、流质饮食、内科护理常规、一级护理、流质饮食 2 2、予以苦参治疗，加强肠外营养支持治疗、予以苦参治疗，加强肠外营养支持治疗（脂肪乳、（脂肪乳、18AA18AA氨基酸），口服氨基酸），口服KCl KCl 20ml,5%GS500+KCl 15ml20ml,5%GS500+KCl 15ml补充电解质。完善相关术补充电解质。完善相关术前准备，前准备，拟行拟行8-78-7日在局麻下行食道支架植入术日在局麻下行食道支架植入术。2015-8-72015-8-7：病员在局麻下行食道支架植入术病员在局麻下行食道支架植入术。术后病员神志清楚，生命体征术后病员神志清楚，生命体征T:36.4T:36.4，P:

8、94P:94次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:118/78mmHgBP:118/78mmHg。病员诉病员诉胸部胀痛偶有咳嗽胸部胀痛偶有咳嗽，未出现恶心呕吐，呕血解黑，未出现恶心呕吐，呕血解黑大便症状。大便症状。治疗：心电监护、吸氧、流质饮食、脂肪乳氨基酸营养治疗：心电监护、吸氧、流质饮食、脂肪乳氨基酸营养治疗、苦参治疗、复查电解质（治疗、苦参治疗、复查电解质（K K：3.05mmol/L3.05mmol/L，NaNa：132mmol/L132mmol/L食道支架植入过程食道支架植入过程 到达部位到达部位-插入导丝插入导丝-插入支架插入支架-释放释放支架支架术后病情观察术后病情观

9、察严密观察生命体征的变化；严密观察生命体征的变化；有无恶心呕吐，口腔唾液及大便颜色；有无恶心呕吐，口腔唾液及大便颜色；了解有无食管内出血或支架脱落的现象；了解有无食管内出血或支架脱落的现象；胸骨后疼痛胸骨后疼痛出血出血支架滑脱或移位支架滑脱或移位食道穿孔食道穿孔食管癌食管癌我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。第二位，仅次于胃癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省占首位。发病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为食管癌死亡率以男性为高，男女之比约

10、为2 2：1 1。发病年龄多在发病年龄多在4040岁以上。岁以上。病因学病因学化学病因：亚硝胺。化学病因：亚硝胺。生物性病因：真菌生物性病因：真菌缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。缺乏维生素：维生素缺乏维生素：维生素A BA B2 2 C C。食管癌遗传易感因素。食管癌遗传易感因素。食管的解剖分段食管的解剖分段颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。胸段：上、中、下三段胸段：上、中、下三段胸上段胸上段自胸廓上口至气管分叉平面自胸廓上口至气

11、管分叉平面胸中段胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半半胸下段胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半半腹段腹段 注：肿瘤好发部位胸中段占注：肿瘤好发部位胸中段占50%50%鳞状上皮癌：鳞状上皮癌：95%腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮鳞腺癌鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌未分化小细胞癌病理形态病理形态早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块。未见明现肿块。中晚期食管癌分四型：中晚期食管癌分四型：髓质型：管壁增厚，

12、肿瘤浸润食管壁各层及全周，髓质型：管壁增厚，肿瘤浸润食管壁各层及全周，切面呈灰色切面呈灰色蕈伞型：瘤体成卵圆形扁平肿块，向肠腔内成蘑蕈伞型：瘤体成卵圆形扁平肿块，向肠腔内成蘑菇样突起菇样突起溃疡性：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡溃疡性：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡缩窄性（硬化型）：瘤体形成环形狭窄，较早出缩窄性（硬化型）：瘤体形成环形狭窄，较早出现阻塞现阻塞 早期食管癌早期食管癌中晚期食管癌中晚期食管癌中晚期食道癌四型在中晚期食道癌四型在X X线检查下的表现线检查下的表现临床表现临床表现早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛感一痛 三感三感：

13、1.1.咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感 2.2.食物通过停滞感食物通过停滞感 3.3.食管内异物感食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛擦样疼痛典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难 难咽干的食物难咽干的食物 半流质半流质 水和唾液不能咽下水和唾液不能咽下 临床表现临床表现 外侵症状 1.1.侵犯食管外组织持续胸背痛侵犯食管外组织持续胸背痛 2.2.侵犯喉返神经声音嘶哑侵犯喉返神经声音嘶哑 3.3.压迫颈交感神经节压迫颈交感神经节HornerHorner综合征综合征 4.4.侵入主动脉大呕血侵入主动脉大呕血 5.

14、5.侵入气管食管气管瘘侵入气管食管气管瘘注：注：HornerHorner综合征综合征：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗同侧额部与胸壁少汗诊断诊断线检查线检查早期食管癌线表现：早期食管癌线表现：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断断 小的充盈缺损小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影小龛影 中晚期食管癌线表现：中晚期食管癌线表现：明显的不规则狭窄和充明显的不规则狭窄和充盈缺损。盈缺损。食管镜检查食管镜检查T T2015-8-62015-8-6 1.护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量营

15、养失调：低于机体需要量 与摄入减少，机体需要增加与摄入减少，机体需要增加 护理措施护理措施提供适宜的高蛋白，高热量，高维生素的流质饮食。提供适宜的高蛋白，高热量，高维生素的流质饮食。根据病人的口味，增加食物的色香味刺激病人的食欲。根据病人的口味，增加食物的色香味刺激病人的食欲。进食困难时采取静脉补充营养如脂肪乳、氨基酸、白蛋白。进食困难时采取静脉补充营养如脂肪乳、氨基酸、白蛋白。嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗护理评价：病员营养状况稍有改善护理评价：病员营养状况稍有改善2015-8-62015-8-62.护理诊断护理诊断活动无耐力：与低血钾有

16、关活动无耐力：与低血钾有关护理措施护理措施卧床休息，减少活动，留陪护，口服补钾，多食卧床休息，减少活动，留陪护，口服补钾，多食含钾丰富的水果蔬菜如香蕉、橘子、菠菜等含钾丰富的水果蔬菜如香蕉、橘子、菠菜等护理评价：病员活动无力有所缓解护理评价：病员活动无力有所缓解2015-8-62015-8-63.3.护理诊断护理诊断焦虑：与担心手术有关焦虑：与担心手术有关护理措施护理措施护理人员多关心体贴鼓励患者，做好心理护理，向患者护理人员多关心体贴鼓励患者，做好心理护理，向患者及家属讲解手术的目的、意义、方法、疗效和如何配合，及家属讲解手术的目的、意义、方法、疗效和如何配合，以赢得患者信任，使患者术前处于

17、最佳的心理状态。以赢得患者信任，使患者术前处于最佳的心理状态。2015-8-72015-8-7 护理诊断护理诊断疼痛：与食管扩张所致组织损伤疼痛：与食管扩张所致组织损伤和置入支架膨胀牵拉组织和置入支架膨胀牵拉组织有关。有关。护理措施护理措施告知病员术后胸痛、胸部不适的原因，是一种短期现象，告知病员术后胸痛、胸部不适的原因，是一种短期现象，1-71-7天可自行缓解。天可自行缓解。嘱病员平卧嘱病员平卧2424小时，提供安静舒适的睡眠环境，教会病小时，提供安静舒适的睡眠环境，教会病员分散注意力如：自我放松术、催眠术、听音乐等，疼痛员分散注意力如：自我放松术、催眠术、听音乐等，疼痛剧烈时及时告知。剧烈

18、时及时告知。病员偶有咳嗽，考虑系食道支架植入后所引起的不适，病员偶有咳嗽，考虑系食道支架植入后所引起的不适，可适当给以镇咳药物。可适当给以镇咳药物。护理评价：病员疼痛有所缓解护理评价：病员疼痛有所缓解 2015-8-72015-8-7护理诊断护理诊断焦虑：与知识缺乏和担心手术预后有关焦虑：与知识缺乏和担心手术预后有关护理措施护理措施向病员及家属讲解疾病相关知识向病员及家属讲解疾病相关知识护士多关心、安慰、鼓励患者护士多关心、安慰、鼓励患者提供安静舒适的睡眠环境提供安静舒适的睡眠环境护理评价：病员焦虑有所减轻护理评价：病员焦虑有所减轻2015-8-72015-8-7护理诊断护理诊断潜在并发症：有

19、食管出血、穿孔、支架移位或脱落、支架阻塞的危险潜在并发症：有食管出血、穿孔、支架移位或脱落、支架阻塞的危险护理措施护理措施1.食管出血：护士密切观察病人生命体征，观察出血的量、颜色、性状食管出血：护士密切观察病人生命体征，观察出血的量、颜色、性状变化。少量出血：变化。少量出血：3-5天可自行愈合。出血较多：禁食，天可自行愈合。出血较多：禁食，给予止血药。给予止血药。2.穿孔：少见，但很严重。穿孔：少见，但很严重。一般穿孔可使用带膜支架重新植入即可，严一般穿孔可使用带膜支架重新植入即可，严重者请外科会诊处理。重者请外科会诊处理。3.支架阻塞：多为食物淤积引起，嘱进无渣食物及时饮水。出现阻塞可支架

20、阻塞：多为食物淤积引起，嘱进无渣食物及时饮水。出现阻塞可在内镜直视下疏通。在内镜直视下疏通。2015-8-8 2015-8-8 病员神志清楚术后第一天未诉特殊不病员神志清楚术后第一天未诉特殊不适，未出现发热、呕血、解黑大便，治疗未有特适，未出现发热、呕血、解黑大便，治疗未有特殊变化，生命体征平稳。殊变化，生命体征平稳。2015-8-9 2015-8-9 病员治疗同上，未诉发热恶心呕吐，病员治疗同上，未诉发热恶心呕吐，生命体征平稳生命体征平稳2015-8-10 2015-8-10 同上同上2015-8-11 2015-8-11 病员神志清楚术后第四天未诉特殊病员神志清楚术后第四天未诉特殊不适，未

21、出现发热、呕血、解黑大便，生命体征不适，未出现发热、呕血、解黑大便，生命体征平稳，于平稳，于9 9：0000出院。出院。健康宣教健康宣教1保证充足的营养和休息，纠正不良的饮食习惯，保证充足的营养和休息，纠正不良的饮食习惯，不进食过硬、过热的食物。戒烟酒，及时治疗食不进食过硬、过热的食物。戒烟酒，及时治疗食管及口腔疾病。管及口腔疾病。2指导病人若出现进食困难、梗阻、呕吐、黑便、指导病人若出现进食困难、梗阻、呕吐、黑便、胸骨后疼痛及时就医。胸骨后疼痛及时就医。3支架置入只是姑息治疗，仍需定期进行食道恶性支架置入只是姑息治疗，仍需定期进行食道恶性肿瘤的放、化治疗。肿瘤的放、化治疗。4出院后定期随访。

22、出院后定期随访。讨论的问题讨论的问题1食道支架植入术后的病人饮食如何护理？食道支架植入术后的病人饮食如何护理？2植入支架滑脱和移位的应急处理方法？植入支架滑脱和移位的应急处理方法？食道支架植入术后的病人饮食如何护理？食道支架植入术后的病人饮食如何护理？术后禁食水术后禁食水2h2h，半卧位休息，半卧位休息无不适，无不适，2h2h后进食少量流质，进食最好取半卧后进食少量流质，进食最好取半卧位，进食后站立位，进食后站立1 h1 h。术后术后48h48h内勿进过冷、过热食物。内勿进过冷、过热食物。术后术后1 1 周内进流质，逐渐改为半流质、软食，周内进流质，逐渐改为半流质、软食，1m1m后可进普食。后

23、可进普食。食道支架植入术后的病人饮食如何护食道支架植入术后的病人饮食如何护理？理？少食多餐，细嚼慢咽，严禁硬、粗、粗纤维及少食多餐，细嚼慢咽，严禁硬、粗、粗纤维及刺激性食物，如韭菜、芹菜、鸡、猪等骨头、辣刺激性食物，如韭菜、芹菜、鸡、猪等骨头、辣椒、烟、酒、碳酸饮料等。椒、烟、酒、碳酸饮料等。食物温度在食物温度在404050 50，严禁冷饮、冷水，禁服，严禁冷饮、冷水，禁服片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服，以片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服，以便支架重形到最佳状态，以免发生变软移位。便支架重形到最佳状态，以免发生变软移位。植入支架滑脱和移位的应急处理方法？植入支架滑脱和移位的应急处理方法？良性狭窄多见，良性狭窄多见，吻合口支架、贲门支架移位发生率高，吻合口支架、贲门支架移位发生率高，1 1观察进食情况观察进食情况2 2处理：支架移入胃内无症状者可以观察，多能处理：支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。必要时在胃镜直视下重新调整。自然排出。必要时在胃镜直视下重新调整。谢谢聆听谢谢聆听