室内差异性传导.pptx

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1、室内差异性传导室内差异性传导差异性传导也可发生于心房及房室交界差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。区中。室内差异性传导一词是室内差异性传导一词是LewisLewis于于19101910年年首先提出，是由传导途径内传导紊乱所首先提出，是由传导途径内传导紊乱所致，且多发生在束支内，也可能发生于致，且多发生在束支内，也可能发生于浦氏纤维或浦氏纤维与心肌连接区，或浦氏纤维或浦氏纤维与心肌连接区，或者几个部位同时发生。者几个部位同时发生。第1页/共44页19471947年年AshmanAshman等提出等提出:差异性传导的差异性传导的出现，主要取决于前方的长周期，即现出现，主要取决于前方的长周期，即

2、现在所说的在所说的AshmanAshman现象。现象。(见下图见下图)分分:时相性室内差异传导时相性室内差异传导 非时相性室内差异传导非时相性室内差异传导第2页/共44页 Ashman现象第3页/共44页一一.时相性室内差异传导时相性室内差异传导 又称室内相对干扰。干扰发生的部位可在束支及其分支上，也可在浦肯野纤维与心室内。第4页/共44页前向性时相性室内差异传导前向性时相性室内差异传导 提早的室上性激动下传心室引起QRS波群变形者，称为前向性时相性室内差异传导。第5页/共44页机制机制1 1室上性激动过早抵达心室室上性激动过早抵达心室（1 1）束支及其分支相对不应期不一致）束支及其分支相对不

3、应期不一致 当双束支传导时差当双束支传导时差0.0.0.040040.0606s s以上时，可出现以上时，可出现一侧完全性束支阻滞图形。因右束支不应一侧完全性束支阻滞图形。因右束支不应期最长，故阻滞图形多呈完全性及不完全期最长，故阻滞图形多呈完全性及不完全性右束支阻滞图形。性右束支阻滞图形。(见下图见下图)第6页/共44页房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导 第7页/共44页（2）激动提早的程度和房室传导速度 适时的室上性激动传至心室时，束支及其分支仍处于相对不应期而发生QRS变形。第8页/共44页23相束支及其分支阻滞 过早出现的室上性激动传入心室时，某一

4、束支或分支处于相对不应期而发生传导延缓，出现束支阻滞图形。心率加快时引起差异传导亦可用3相阻滞来解释。这种差传心率不是很快，但略微频率增快就出现差异传导。(见下图)第9页/共44页第10页/共44页房性早搏伴3相右束支阻滞 第11页/共44页交界性期前收缩伴3相右束支阻滞第12页/共44页第13页/共44页第14页/共44页3时相性室内差异传导的易变性 期前收缩的前周期愈短，差异传导的程度愈轻；反之，期前收缩前周期愈长，差异传导的程度愈重；联律间期较长者，差异传导的程度较轻；反之，联律间期较短者，差异传导的程度较重。第15页/共44页基本特征基本特征（1 1）提早的）提早的QRSQRS波群为室

5、上型波群为室上型 呈呈右右束束支支阻阻滞滞图图形形：时时相相性性室室内内差差异异传传导导的的图图形形，75%85%75%85%呈呈右右束束支支阻阻滞滞图形。图形。呈呈左左束束支支阻阻滞滞图图形形：时时相相性性室室内内差差异异传传导导的的图图形形,20%40%20%40%呈呈左左束束支支阻阻滞滞图形。图形。(见下图见下图)第16页/共44页房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导第17页/共44页交界性逸搏伴反复搏动交界性逸搏伴反复搏动 左、右束支交替发生差异传导左、右束支交替发生差异传导 第18页/共44页(2)(2)QRS-TQRS-T波形的易变性波形的易变性 最最大大特特点点是是QRS-TQR

6、S-T易易变变性性较较大大。与与迷迷走走张张力力的的变变化化、联联律律间间期期及及前前周周期期长长短短等等因素有关。因素有关。(3)(3)QRSQRS之前有相关的心房波之前有相关的心房波 窦性、房性激动伴有的时相性室内差异窦性、房性激动伴有的时相性室内差异传导的传导的QRSQRS波群之前有相关的窦性波群之前有相关的窦性P P波及波及房性房性PP、F F或或f f波。波。第19页/共44页引发前向性时相性室内引发前向性时相性室内差异传导的心律失常差异传导的心律失常（1 1）窦性心律时出现的室内差异性传导窦性心律时出现的室内差异性传导 在在一一个个异异位位心心搏搏后后下下传传的的窦窦性性心心搏搏可

7、可以以发发生生室室内内差差异异性性传传导导，故故称称为为“异异位位心心搏搏后后室室内内差差异异性性传传导导”，多多见见于于各各种种间间位位性性早早搏搏后后面面的的窦窦性性心心搏搏下下传传时时。这这是是由由于于窦窦性性激激动动落落入入间间位位性性早早搏搏心心室室的的不不应期内所致。应期内所致。第20页/共44页（2）房性早搏引起的室内差异性传导 房性早搏发生的较早，配对间期较短时，容易发生室内差异性传导。差异性传导的程度取决于提早的程度和Ashman现象，期前的R-R间期越长，则差异性传导现象越重，反之则轻。(见下图)第21页/共44页房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导第22页/共

8、44页 频发房性早搏 室内差异传导多变 第23页/共44页（3 3）心心房房扑扑动动和和心心房房颤颤动动伴伴室室内内差差异异传传导导 心房扑动和心房颤动时心室率极不规整，忽快忽慢，心动周期忽长忽短，很容易出现长-短周期，再加上隐匿性传导，易引起室内差异性传导。(见下图)第24页/共44页第25页/共44页短阵心房扑动伴室内差异传导短阵心房扑动伴室内差异传导第26页/共44页心房颤动伴时相性室内差异传导呈不同程度的右束支阻滞图形第27页/共44页 （4）室上性心动过速伴室内差异传导 房性心动过速时，开始的第一个QRS波群易发生差异性传导，这可能是室内传导组织不应期的缩短有时间依赖性，房性激动下传

9、太早而仍处在相对不应期。第28页/共44页 如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表现不出来，而房性心动过速时就表现出来，这也是一种快频率依赖性束支传导阻滞。(见下图)第29页/共44页房性心动过速伴时相性室内差异传导房性心动过速伴时相性室内差异传导房性心动过速伴时相性室内差异传导房性心动过速伴时相性室内差异传导第30页/共44页 房室交界性心动过速时，QRS波群多呈正常，但也有伴室内差异性传导者。非阵发性交界性心动过速，心率较快时也可出现室内差异性传导。(见下图)第31页/共44页交界性心动过速伴室内差异传导第32页/共44页室内差异性传导与室早的鉴别室内差异性传导与室早的鉴别 室内

10、差异性传导室内差异性传导 室早室早 出现时心率 增快时出现 快慢均可出现 畸形的QRS之前有无P波 多有或呈逆行性多无,如有则P-R间期R较少见到常见到 胸前各导QRS主波均向上 极少出现常见到(应排除AF或W-P-W)V1出现rS或RS型起始的r波 或R波增宽少见起源于右室的室早可出现 V5V6出现rS波形少见多见 V6出现QS波形 少见可见到 代偿间歇无 常 有(AF中有类代偿)室性融合波无 有 平均额面电轴常在正常范围 多半极不正常(如-1500)第33页/共44页房颤伴差异传导与室早的鉴别房颤伴差异传导与室早的鉴别房颤伴差异传导房颤伴差异传导室早室早多见于心率突然变快时心率缓慢时易出现

11、无明显代偿间歇有代偿或类代偿间歇配对前心动周期较长与前周期关系不大配对间期短而不相等多数配对间期固定V1导联多呈3相波(RBBB)V1导联呈单相或双相波QRS波群随前周期和配对间期变化而变化多一致，无变化洋地黄用量不足可增量可能为洋地黄过量可减量或停药洋地黄加量后心率减慢,畸形的QRS波群减少或消失洋地黄增量后可产生室性心动过速或室颤注射利多卡因、苯妥英钠等药，畸形的QRS波群无明显变化，不消失用利多卡因、苯妥英钠等药后，畸形的QRS波群减少或消失希氏束电图V波前有H波希氏束电图V波前无H 波H-V间期固定不变H波与V波无关系第34页/共44页二二.非时相性室内差异传导非时相性室内差异传导 又

12、称4位相阻滞。指延迟出现的交界性QRS-T波形态与窦性下传者不同者。Schamroth称之为非时相性室内差异传导。第35页/共44页产生机制：产生机制：1.1.逸搏起自房室交界区周边逸搏起自房室交界区周边 交界性逸搏出现时，因激动不在交交界性逸搏出现时，因激动不在交界区中心，激动纵向传导至心室速度界区中心，激动纵向传导至心室速度快，而横向传导至对侧束支的速度慢，快，而横向传导至对侧束支的速度慢，引起束支及其分支的非同步除极化，引起束支及其分支的非同步除极化，产生变形的产生变形的QRS-TQRS-T波群。波群。第36页/共44页2.束支及其分支4位相阻滞 交界性逸搏的激动下传时，束支及其分支已经

13、发生4相自动除极化，激动受阻于4相，出现4相阻滞。第37页/共44页第38页/共44页特征特征1.1.非时相性室内差异传导的特征非时相性室内差异传导的特征 延迟出现的延迟出现的QRSQRS波群形态、振幅、波群形态、振幅、时间与窦性时间与窦性者者不同；主波方向一致，振不同；主波方向一致，振幅通常比后者大，时间比后者略宽，一幅通常比后者大，时间比后者略宽，一般般0.110.11s s，不像室早那样宽大畸形。，不像室早那样宽大畸形。可与窦性激动形成室性融合波可与窦性激动形成室性融合波 第39页/共44页2.引起非时相性室内差异传导的心律失常 交界性逸搏与交界性逸搏心律 过缓的交界性逸搏与交界性逸搏心律(见下图)第40页/共44页4相左束支阻滞第41页/共44页交界性逸搏心律伴非时相性室内差异传导第42页/共44页 谢谢 谢谢第43页/共44页