从指南到实践探讨中国人群ACS抗血小板治疗策略.ppt

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1、不同人群ACS的抗血小板治疗策略(cl)是一样的吗？第1页/共57页第一页，共58页。STEMI指南：氯吡格雷是PCI患者(hunzh)及溶栓治疗I类推荐的P2Y12抑制剂药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷直接PCI患者尽早/与PCI同时使用氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗1年IB溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年IA替格瑞洛直接PCI患者尽早/与PCI同时使用替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗1年IB2013-美国(mi u)(ACCF/AHA)指南OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.中华(Zhngh

2、u)心血管病杂志2015;43(5):380-393.2015-中国(中华医学会心血管病学分会)STEMI指南药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷直接/挽救性PCI患者给予氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月IA溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年IA替格瑞洛直接/挽救性PCI患者给予替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月IB第2页/共57页第二页，共58页。NSTE-ACS指南(zhnn)：对于氯吡格雷的推荐与替格瑞洛均为IB级药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗12个月IB支架

3、患者在PCI术后使用氯吡格雷治疗至少12个月IB替格瑞洛接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗12个月IB支架患者在PCI术后使用替格瑞洛治疗至少12个月IB接受早期侵入性或缺血指导策略治疗的患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛IIaB2014-美国(mi u)(AHA/ACC)指南2015-欧洲(u zhu)(ESC)指南药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗12个月IB需要口服抗凝药的患者推荐使用氯吡格雷IB替格瑞洛推荐所有中高缺血风险且无禁忌症者使用替格瑞洛治疗12个月IB口服抗凝药患者不推荐

4、使用替格瑞洛或普拉格雷三联IIICAmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.第3页/共57页第三页，共58页。ACS患者抗缺血的同时需警惕(jngt)出血1.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):e139-228.2.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127(4):e362-425.ACS患者可能存在多种出血风险因素2p高龄(75岁)p女性p心力衰竭或休克p糖

5、尿病p体型p消化道出血病史pSTEMI或NSTEMI(vs.UA)p重度肾功能障碍(肌酐清除率30mL/min)p白细胞计数增加所有患者(hunzh)均应评估出血风险(I类推荐)1p贫血p使用溶栓治疗p侵入性治疗p抗栓药物剂量(jling)不合适p长期口服抗凝药物第4页/共57页第四页，共58页。抗血小板治疗的焦点转变：更加关注出血(ch xi)风险TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.转变：减少(jinsho)血栓事件 避免过度出血第5页/共57页第五页，共58页。亚裔ACS/PCI患者具有不同于欧美(u mi)人群的自身

6、特点出血(ch xi)风险高缺血风险(fngxin)低第6页/共57页第六页，共58页。一方面，亚裔ACS/PCI患者(hunzh)高血小板反应性更多，但是缺血风险与白人相似甚至更低亚裔ACS患者抗血小板治疗时，高血小板反应性(HPR)比例显著高于白种人，但是(dnsh)缺血风险较低JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.40.1-63.5%20.0-35.0%500.16.02.07第7页/共57页第七页，共58页。即：东亚ACS患者(hunzh)存在高血小板反应性(HPR)和低缺血风险的现象通常，ACS患者进行抗血小板治疗时，如果(rgu)出现应答

7、不佳或高血小板反应性（HPR），则PCI术后缺血事件发生风险LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.“This finding of a higher prevalence of high on-treatment platelet reactivity,but a thrombotic event rate after PCI that is similar or lower in East Asian patients than in white patients,has been called the East Asian paradox.”研究发现，东亚

8、患者在PCI术后双联抗血小板治疗时，虽然具有高血小板反应性，但是缺血事件(shjin)发生风险与白人相似甚至更低。这就是“东亚悖论”现象。500.16.02.08第8页/共57页第八页，共58页。缺血风险(fngxin)：亚洲ACS患者缺血风险(fngxin)或低于白种人来自(liz)美国国家心血管数据注册CathPCI注册数据库数据(n=423,965)显示：亚洲PCI患者死亡风险显著低于白种人，死亡或MI风险显著低于或类似于白种人。Circulation.2013Apr2;127(13):1395-403.第9页/共57页第九页，共58页。缺血风险：东亚PCI患者发生支架(zhji)内血栓

9、风险明显低于白种人EuroIntervention.2015Sep;11(5):533-40日本注册研究j-Cypher(n=12,824)中PCI患者支架内血栓发生率显著(xinzh)低于西方注册研究Bern-Rotterdam(n=3,823)第10页/共57页第十页，共58页。另一方面，出血(ch xi)风险：亚洲ACS患者出血(ch xi)风险高于白种人中度(zhnd)出血发生率(%)亚洲ACS患者抗血小板治疗中出血风险(fngxin)显著高于白种人MakKH.etal.AmHeartJ.2009Apr;157(4):658-65.P0.001CHARISMA研究为一项前瞻性研究，旨在

10、观察种族是否是心血管事件和出血并发症的预测因子。研究共纳入了15603例患者，其中12502例白种人（80.1%）、486例黑人（3.1%）、775例亚洲人（5.0%）、1613例拉美裔患者（10.3%），每六个月随访一次，中位随访时间为28个月。主要疗效终点是首次心血管死亡、心肌梗死或中风事件；主要安全终点是出血事件。亚洲人群白种人第11页/共57页第十一页，共58页。亚裔ACS/PCI患者具有更高的出血(ch xi)风险日本一项纳入184例支架(zhji)置入术后患者，双联抗血小板治疗16个月，结果显示：严重出血发生率高达6.5%其中高血小板反应性患者的大出血发生率更是高达15%Levin

11、eGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.500.16.02.09第12页/共57页第十二页，共58页。亚洲ACS患者(hunzh)抗血小板治疗中出血风险显著高于白种人有研究显示：亚洲ACS患者发生中度出血风险(fngxin)显著高于白种人P0.001JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.500.16.02.10第13页/共57页第十三页，共58页。亚洲患者较欧美患者BMI低，或增加(zngji)出血风险体重(tzhng)与药物暴露：PHILO 24kg/m2vsPLATO 27kg/m2，可能导致出血风险增高。1.GotoS,C

12、ircJ.2015;79(11);2452-60.2.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361;1045-57.第14页/共57页第十四页，共58页。替 格 瑞 洛 在 东 亚 AC S 患 者(h u n z h )中出 血 风 险 增 加，可 能 与 东 亚 人 的 体 质 指 数 较 低 有 关与PLATO研究相比，PHILO研究中纳入人群的体重(tzhng)及体质指数(BMI)更低GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.PHILO研究PLATO研究平均体重（kg）62-6380平均体质指数（kg/m2）2427PHILO研究(

13、ynji)这种差异可能导致了东亚ACS患者与抗血小板药物有更高的暴露剂量第15页/共57页第十五页，共58页。亚裔ACS/PCI患者(hunzh)缺血/出血风险特点不同于白种人，抗血小板治疗窗右移亚裔ACS/PCI患者具有较高的血小板反应性和较低缺血风险，而出血风险更高，治疗(zhlio)窗右移血小板反应性白种人出血风险白种人缺血风险-东亚人群出血风险-东亚人群缺血风险临床事件发生风险白种人治疗窗 东亚人群治疗窗东亚人群抗血小板“治疗窗”右移LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.500.16.02.11“相同的治疗窗不仅无益(wy)于减少缺血事件，反而可能导致

14、出血风险增加”第16页/共57页第十六页，共58页。ACS抗血小板治疗(zhlio)中氯吡格雷的地位？第17页/共57页第十七页，共58页。多项大型临床研究肯定(kndng)了氯吡格雷作为ACS一线用药的疗效与安全性ACS溶栓溶栓治疗治疗(zhlio)(zhlio)者者STE-ACSSTE-ACS诊断(zhndun)分型治疗分类PCIPCI治疗者治疗者非血运非血运重建治疗者重建治疗者PCI-PCI-NSTE-NSTE-ACSACS研究发表时间：CURE&PCI-CURE：2001；CLARITY&COMMIT：2005第18页/共57页第十八页，共58页。新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美(

15、u mi)人群的研究，而针对亚裔人群的临床证据非常有限 LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.500.16.02.03第19页/共57页第十九页，共58页。普拉格雷/替格瑞洛1135例氯吡格雷784例关于P2Y12抑制剂出血风险(fngxin)的探讨：2014ACC会议热点-EUROMAX研究目的：观察急诊PCI术后不同种类P2Y12抑制剂作为抗血小板治疗的30天终点及支架(zhji)内血栓状况观察终点：MACE事件：全因死亡(swng)、再梗、缺血导致的血运重建or缺血性脑卒中NACE事件：全因死亡(swng)、再梗、缺血导致的血运重建、缺血性脑卒中、非CA

16、BG大出血1956例HuberK,etal.JAmCollCardiol.2014;63(12_S).第20页/共57页第二十页，共58页。入选氯吡格雷组的患者具更高基线风险(fngxin)（所有P0.0001）主要终点和次要(cyo)终点、MACE、NACE，支架内血栓发生率两组均无差别 普拉格雷/替格瑞洛组出血风险显著高于氯吡格雷组年龄（year）65 vs.59 女性(nxng)（%）29.9 vs.19.9PCI（%）92.1 vs.96.7 保守治疗（%）6.98 vs.3.2与新型P2Y12受体拮抗剂相比，氯吡格雷疗效相当，出血风险明显更低HuberK,etal.JAmCollCa

17、rdiol.2014;63(12_S).第21页/共57页第二十一页，共58页。PHILO研究：亚裔人群(rnqn)ACS患者中氯吡格雷和替格洛瑞的疗效和安全性对比PHILO研究是一项多中心、随机、双盲试验(入选发病24小时内计划行PCI治疗(zhlio)的ACS患者，n=801:日本721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例)，1:1随机分配到两个治疗(zhlio)组主要安全性终点-首次出现大出血，主要有效性终点-MI、中风和心血管死亡复合事件GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.第22页/共57页第二十二页，共58页。PHILO研究(ynji)镜像了

18、PLATO研究(ynji)的研究(ynji)设计主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点 替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=401）氯吡格雷300mg负荷剂量，75mgqd维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=400）来自日本、韩国、台湾等东亚国家和地区，发病24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=801双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件PHILO研究(ynji)主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点 替格

19、瑞洛180mg 负荷剂量，90mg bid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9333）氯吡格雷300mg负荷剂量，75mgqd维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9291）纳入包括中国在内的全球43个国家、862个中心，症状发作24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=18 624双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件以欧美(umi)人群为主的PLATO研究全部为亚裔人群的PHILO研究GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;3

20、61:1045-57.第23页/共57页第二十三页，共58页。PHILO研究的纳入和排除标准(biozhn)与PLATO相似GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.排除(pich)标准存在氯吡格雷禁忌症活动性出血或出血史分组前24小时内接受了溶栓治疗需要口服(kuf)抗凝治疗心动过缓风险高联合使用强CYP3A酶抑制剂或诱导剂纳入标准发病24小时内，计划行PCI治疗的ACS患者PHILO研究第24页/共57页第二十四页，共58页。与欧美人群为主的PLATO研究不同，PHILO研究

21、100%为亚裔患者：日本(rbn)721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例PHILO研究对象100%基于(jy)亚裔ACS人群亚洲(yzhu)人群非亚洲人群GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.PLATO研究入组对象中亚洲人群仅占5.9%PHILO研究第25页/共57页第二十五页，共58页。基 于 亚 裔 人 群(r n q n)的 P H I LO研 究 显示：替 格 瑞 洛 发 生 复 合 事 件 的 相 对 风 险 高 于 氯 吡格 雷（9.0%VS 6.3%）欧

22、美人群为主的PLATO研究显示：替格瑞洛组较氯吡格雷组降低心血管死亡(swng)、心肌梗死、卒中的复合终点全部为东亚人群的PHILO研究提示：替格瑞洛组复合终点事件相对发生(fshng)风险高于氯吡格雷组47%HR=1.47(95%CI0.88-2.44)P=NSGotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.PHILO研究(95%CI0.84(0.77-0.92)P30%19.4%15.8%血清尿酸较基线升高（mol/L）3487980GotoS,etal.CircJ.2015;79

23、(11):2452-60.PHILO研究(ynji)第28页/共57页第二十八页，共58页。P L ATO 研 究 中 替 格 瑞 洛 治 疗 的欧 美 A C S 患 者 出 血(c h x i )风 险 不 容忽 视两组总体主要出血风险无显著差异(chy)，但氯吡格雷组颅内出血风险及非CABG相关大出血风险显著低于替格瑞洛组90%16%P=0.03P=0.03P=NSWallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.PLATO研究(ynji)安全性终点第29页/共57页第二十九页，共58页。韩国KAMIR-NIH 注册研究(ynji)：新型P2Y12受体抑

24、制剂与氯吡格雷的短期疗效对比ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239研究(ynji)共纳入来自韩国急性心肌梗死卫生研究(ynji)所注册的4029例成功行PCI治疗的AMI患者，经倾向性评分配对后，筛选出1076例患者进行对照分析，以比较使用替格瑞洛和氯吡格雷的疗效和安全性。主要安全性终点：住院期间发生TIMI定义的大出血或小出血；主要有效性终点：住院期间心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合事件。第30页/共57页第三十页，共58页。韩 国 A M I 患 者 住 院 期 间 临 床 终 点 事 件(s h j i n)风 险替

25、 格 瑞 洛 组 与 氯 吡 格 雷 组 相 似P=0.421P=0.315P=0.780ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239KAMIR-NIH研究(ynji)第31页/共57页第三十一页，共58页。韩 国 A M I 患 者 住 院(z h y u n)期 间 出血 事 件 风 险替 格 瑞 洛 组 显 著 高 于 氯 吡 格 雷 组ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239P=0.004P=0.008P50%)比例次要终点：MACE(心脏骤停、心源性

26、死亡、非致命性MI、支架内血栓、血运重建)发生率*检测用药2小时后ADP诱导的血小板聚集率，若较用药前降低50%，则重复300mg负荷剂量，最多使用900mg第52页/共57页第五十二页，共58页。研究结果：泰嘉组疗效与对照组相当(xingdng)不良反应显著降低结果经过调整负荷剂量，两组血小板聚集率达标比例(bl)变化情况相近随访1年后，泰嘉组不良事件发生率显著低于波立维组(P=0.006)P=0.006MengK,etal.ChinMedJ(Engl).2010Dec;123(24):3578-82.第53页/共57页第五十三页，共58页。泰嘉：更适合长期(chngq)使用的氯吡格雷单中心

27、(中山大学附属第一医院)回顾性研究研究对象：PCI植入DES并使用双联抗血小板治疗(zhlio)(DAPT)1年的患者(n=755)分组与治疗(zhlio)：阿司匹林组(n=283)：DAPT治疗(zhlio)1年后使用阿司匹林100mg/d维持波立维组(n=248)：DAPT治疗(zhlio)1年后使用波立维75mg/d维持泰嘉组(n=224)：DAPT治疗(zhlio)1年后使用泰嘉25mg/d维持研究结果：PCI术后3年三组患者心源性死亡、心梗、靶血管重建情况无显著差异氯吡格雷治疗(zhlio)组出血、消化道症状、停药、输血比例显著低于阿司匹林组；泰嘉组轻度出血及消化道症状发生率显著低于

28、波立维组ZhuangXD,etal.JThoracDis.2014May;6(5):459-65.第54页/共57页第五十四页，共58页。总 结所有ACS患者均应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗。不同人群(rnqn)（东西方）有一些不同的结果。需要用不同的指南-东亚共识！氯吡格雷仍然是目前证据最多、使用时间最久、安全性最好(zu ho)的P2Y12受体抑制剂。是ACS抗血小板治疗的一线用药.具有(jyu)国人自主知识产权的氯吡格雷-泰嘉,品质卓越，疗效确切，安全性好,更适合中国人群第55页/共57页第五十五页，共58页。谢谢(xi xie)！第56页/共57页第五十六页，共58页。感谢您的观看(gunkn)！第57页/共57页第五十七页，共58页。内容(nirng)总结不同人群ACS的抗血小板治疗策略是一样的吗。第1页/共57页。这就是“东亚悖论”现象。亚裔ACS/PCI患者缺血/出血风险特点不同于白种人，抗血小板治疗窗右移。PHILO研究：亚裔人群ACS患者中氯吡格雷和替格洛瑞的疗效和安全性对比。心血管死亡/心肌梗死(xnjns)（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点。主要疗效终点：心血管死亡、心梗或卒中的复合终点。第28天随访时降低死亡/心梗/卒中风险9%。第56页/共57页第五十八页，共58页。