医学专题一免疫抑制肺炎概要.ppt

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1、浅谈免疫浅谈免疫(miny)受损宿主的受损宿主的肺部感染肺部感染卫生部北京医院呼吸卫生部北京医院呼吸(hx)内科内科 李燕明李燕明第一页，共四十七页。青霉素的发现(fxin)是医学史上 里程碑意义的事件第二页，共四十七页。The war against infectious diseases has been winwin -U.S.Surgeon General 1969-U.S.Surgeon General 1969 TODAY每年每年(minin)因感染性疾病死亡的人数超过因感染性疾病死亡的人数超过2000万万TB等一些已被控制的疾病等一些已被控制的疾病“死灰复燃死灰复燃”第三页，共四

2、十七页。免疫免疫(miny)受损宿主受损宿主immunocompromised hostICH肿瘤:发病率升高与治疗进步自身免疫(miny)性和其他免疫(miny)相关性疾病器官移植突破和发展HIVAIDS流行 感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。第四页，共四十七页。Definition of immunocompromise“A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal”Immunocompromise can be congenital or acquire

3、d第五页，共四十七页。Basic immunologyNonspecificAnatomical barriers:纤毛(xinmo)运动，酶，粘膜屏障等Immunology responses:抗原递呈作用，TLRs，j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等Specific第六页，共四十七页。第七页，共四十七页。a real challengeWide array of pathogensHigh mortality第八页，共四十七页。不同不同(b tn)类型类型ICH感染存在显著差异感染存在显著差异细胞免疫损害：细胞内病原体为主，奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒体液免疫缺陷：I

4、g 缺乏或低下、补体减少、脾切除术后其肺部感染(gnrn)病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。第九页，共四十七页。不同不同(b tn)类型类型ICH感染存在显著差异感染存在显著差异WBC500S.pneumoniae200-500S.pneumoniae,TB50-200P.carinii,TB50P.carinii,CMV,MAC第十五页，共四十七页。ICH肺炎肺炎(fiyn)特点特点起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过发热常为首发症状,高热常见(chn jin)；咳嗽发生率不高，干咳为主第十六页，共四十七页。ICH 肺炎肺炎(fiyn)特点特点激素/免疫抑制剂可干扰甚至(

5、shnzh)掩盖临床表现肺部体征不明显X线表现与感染发展不同步病变以多叶为主,粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，第十七页，共四十七页。ICH 肺炎肺炎(fiyn)特点特点 病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织(zzh)炎症反应少，病原体数量多第十八页，共四十七页。The diagnostic approachWhat is the type of immunodeficiency?How profound is the immunosuppression?A thorough physical examinati

6、on Non-invasive testsInvasive tests第十九页，共四十七页。免疫免疫(miny)机制受损的认定机制受损的认定 原发性免疫防御机制缺损:儿童反复呼吸道感染常提示。青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点继发性免疫损害:多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史;AIDS:中青年患者的“非常(fichng)感染都应检测HIV。第二十页，共四十七页。Need to consider:BacteriaLegionellaNocardiaMycobacteriaVirusesFungiP.cariniiBUT,in ICH“all bets are off”multip

7、le pathologies do coexist第二十一页，共四十七页。Case 192/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热，体温3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断(zhndun)为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。第二十二页，共四十七页。Case 1-尸检病理尸检病理(bngl)霉菌性化脓性肺炎（毛霉毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌隐球菌），吸入性肺炎（吸入性肺炎（肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞 ），播撒性结核病播撒性结核病，霉菌性肾脓肿(nngzhng)，前列腺癌并脊椎

8、、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。第二十三页，共四十七页。Case 283/M，因类天疱疮长期(chngq)应用强的松5 mgd-1治疗，无其它基础疾病。因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌霉菌感染，腐蚀小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染病毒性肺炎继发细菌感染，有包涵体并有透明膜形成 第二十四页，共四十七页。Tuberculosis粟粒性肺结核和播散(b sn)性结核病多见MDRTBMAC-HIV/AIDS我国，任何原因我国，任何原因(yunyn)的免疫抑制的免疫抑制患者结核

9、病均非常常见患者结核病均非常常见第二十六页，共四十七页。ICH与非与非ICH肺结核比较肺结核比较(bjio)特点ICHNon-ICH病灶分布肺叶分布差异不明显多上叶尖后段下叶背段形态学多缺乏多形特点，常呈均一一致的片状浸润影多形态肺内播散多见少见肺外播散较多见少见空洞少见多见胸腔积液常见少见第二十七页，共四十七页。n 肺外结核(jih)n 播散性结核n PPD阳性率低n 治疗(zhlio)效果差n MDRn 年发病率5.57.9%TB and HIV Today第二十八页，共四十七页。Viral infectionCMV,VZV,RSV,parainfluenza,influenza 第二十九

10、页，共四十七页。Pneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Children with Hematological Malignancy or Organ TX*PNEUMONIA(%)DEATHS(%)AdultsChildrenAdultsChildrenSolid Organ TX14/257/182/253/18Hematolog.Malignancy24/35 1/311/351/3TOTAL38/60(63%)8/21 (38%)13/60 (22%)4/21(19%)*Adapted from“Huma

11、n Influenza”,KG Nicholson,Textbook of Influenza,1998,page229-review of literature thru 1998第三十页，共四十七页。PCP1981.6月美国CDC:洛杉矶和纽约男性同性恋中出现异常高发的PCP,共同特点是患者T淋巴细胞减少和功能低下。至1983年从患者中分离出HIV，从而(cng r)确定PCP是HIV/AIDS的重要相关感染 第三十一页，共四十七页。PCP-Patients at RiskAIDS at CD4 200.Congenital and acquired defects in cellular

12、 immunity.Organ transplantation recipients.Chemotherapy.Corticosteroids.Malnutrition.Premature birth.第三十二页，共四十七页。Symptoms of Disease-PCPTriad of symptomsNon-productive,dry coughBreathless-ness(dyspnea)FeverFujii,T.et al.Journal of Infection and Chemotherapy.2007;13:1-7第三十三页，共四十七页。DiagnosisGiemsa sta

13、inGomori methenamine Silver stain第三十四页，共四十七页。AIDS和非和非AIDS的的PCP比较比较(bjio)临床表现非AIDSAIDS呼吸困难常见常见咳嗽常见常见进展速度快（7-12d)渐进（2-5w）低氧血症严重不严重胸片双肺弥漫性间质浸润不对称或双侧间质浸润治疗反应快（3-5d）慢（5-9d）复发少见常见对再次治疗反应好肺损伤治疗副作用通常较轻常见，可严重第三十五页，共四十七页。Empiric treatmentDifficult because of the broad differential diagnosisAggressive early di

14、agnostic procedures should precede antimicrobial therapy 第三十六页，共四十七页。Imaging approachThe degree and type of immunosuppression may have an impact Normal chest exam and CXR is possible（10%）Diffuse perihilar infiltratesPCP,CMV,LegionellaPulmonary nodulesFungi,Nocardia,mycobacteriaCavitary lesionsTB,inv

15、asive pulmonary aspergillosis第三十八页，共四十七页。Differential diagnosis of pulmonary infiltrates in ICH感染(gnrn)因素Bacteria:绿脓，金葡Fungi:曲霉，毛霉，PCP，念珠菌属Viruse:CMV,VZV,RSV influenzaMycobacteria非感染(gnrn)因素Pulmonary edemaProgression of underlying diseaseRadiation toxicityDrug-induced diseaseDAHBOOPSecondary alveola

16、r proteinosisTRALI(Transfusion-related acute lung injury)第四十页，共四十七页。34/M,AML,结节(ji ji)，实变，磨玻璃，胸水，RSV36/F,allogeneic bone marrow transplantation 磨玻璃(b l)和磨玻璃(b l)样结节 CMV 第四十一页，共四十七页。23/M,neutropenia following bone marrow transplantation 磨玻璃(b l)和实变Candida albicans 47/F,allogeneic bone marrow transpla

17、ntationHalo sign+pleural effusionIA 第四十二页，共四十七页。25/F,neutropenia(760/mm)following bone marrow transplantation air-crescentIA第四十三页，共四十七页。32/M,non-Hodgkins lymphoma,实变，周围(zhuwi)磨玻璃mucormycosisna39/M,non-Hodgkins lymphoma,磨玻璃(b l)样结节cryptococcosis第四十四页，共四十七页。29/M,AIDS,磨玻璃(b l)，囊样变，气胸PCPmiliary tuberculosis第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结浅谈免疫受损宿主的肺部感染。细胞免疫损害：细胞内病原体为主，。体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下(dxi)、补体减少、脾切除术后。WBC500S.pneumoniae。病毒性肺炎继发细菌感染，有包涵体并有透明膜形成。常见HAP细菌，耐药：绿脓、大肠、不动MRSA等。谢谢第四十七页，共四十七页。