医学专题一外科病人的营养代谢-秦胜旗.ppt

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1、外科外科(wik)(wik)营养的目的和意义营养的目的和意义l机体的正常代谢及良好的营养状态机体的正常代谢及良好的营养状态(zhungti)(zhungti)，是维持生，是维持生命活动的重要保证命活动的重要保证 1994199419941994年普利策新闻摄影年普利策新闻摄影年普利策新闻摄影年普利策新闻摄影(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)大赛大赛大赛大赛 获奖作品获奖作品获奖作品获奖作品第一页，共四十六页。营养营养(yngyng)(yngyng)l营养：机体摄取、消化(xiohu)、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）l

2、人体营养物质：能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素l营养代谢：通常指能量和蛋白质代谢 第二页，共四十六页。碳水化合物代谢(dixi)(dixi)l地位：热量主要来源(liyun)。l生理：摄入单糖吸收血液能量或储存（糖原）肝脏、肌细胞（300400g）紧急临时供能。l葡萄糖：符合生理，100150g/日（神经细胞、红细胞），不足时由糖原分解+生糖氨基酸经糖异生获得。第三页，共四十六页。脂肪(zhfng)(zhfng)代谢l地位：能量储存主要(zhyo)形式。l 甘油 葡萄糖（部分）供给能量l生理：分解l 游离脂肪酸 乙酰辅酶A 三羧酸循环 酮体lLCT：含必需脂肪

3、酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。lMCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。l一般用2者混合液，1:1混合混合。第四页，共四十六页。蛋白质代谢(dixi)(dixi)l地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。l功能：维持细胞组织的生长更新和修复。多种生理活动(hu dng)。氧化功能（1015%）l合成代谢、分解代谢（状态）。l氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体合成、8种）和NEAA两类第五页，共四十六页。体液、离子(lz)(lz)平衡l体液：水+电解质l分类：细胞内液、细胞外液、第三间隙（1%）。l比例：男60%，女55%，新生儿80%。l细胞内液：骨骼肌，K+、M

4、G2+、P3-、蛋白质；l细胞外液：血浆+组织(zzh)间液，Na+、Cl-、HCO3-。l细胞内外渗透压相等渗透压相等平衡。第六页，共四十六页。水l需水量：2.02.5L。l入：食物、饮水、内生水（300ml）。l出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。l不显性失水：皮肤、呼吸道，7001000ml。l体温(twn)与失水正相关。第七页，共四十六页。体液、离子(lz)(lz)调节l体液渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统(xtng)l血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统l消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L，大部分回吸收。l梗阻时体液减少、体重增加；解除后回吸收体液超载。第八页，共四十六页。

5、外科患者营养(yngyng)和手术创伤后的代谢变化和营养(yngyng)支持第九页，共四十六页。饥饿饥饿(j)(j)时的代谢变化时的代谢变化l内分泌变化：胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌l糖代谢：糖原分解，糖异生初期，后期l脂类代谢：脂肪水解l蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期，后期l机体(jt)组成的改变：水分丢失，脂肪分解 蛋白质不同程度分解损失体重体重体重体重(tzhng)(tzhng)降低降低降低降低器官功能下降器官功能下降器官功能下降器官功能下降饥饿中的儿童饥饿中的儿童饥饿中的儿童饥饿中的儿童第十页，共四十六页。手术创伤、感染手术创伤、感染(gnrn)(gnrn)后的代谢变化后的代谢变

6、化l神经内分泌反应：交感神经兴奋(xngfn)，胰岛素分泌，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌l体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调l能量代谢：机体静息能量消耗（REE）l糖代谢：糖原分解，糖异生，糖利用率l蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢，支链氨基酸大量消耗，负氮平衡自身相食（难于用外源营养纠正）l脂类代谢：分解代谢第十一页，共四十六页。l 营养物质的需要量营养物质的需要量第十二页，共四十六页。l餐后1215小时，一般在清晨睡醒，全身肌肉放松，情绪和心理平静，周围环境舒适安静，温度22左右的特定条件下进行，所测能量即为基础能量消耗（BEE）。

7、公式计算公式计算（W-体重体重kg，H-身高身高cm、A-年龄岁）年龄岁）男性男性(nnxng)Kcal=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A 女性女性 单位时间内人体单位体表面积所消耗的基础代谢能量称为基础代谢率（BMR），其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d。基础代谢(jch di xi)(jch di xi)第十三页，共四十六页。临床校正(jiozhng)(jiozhng)系数l体温 12%l严重感染 1030%l大范围(fnwi)手术 1030%l烧伤 50150%lARDS 20%第十四页，共四十六页。代谢(dixi)(dixi)支持l1.碳水化合物+氨基酸+脂

8、肪。l2.减少葡萄糖负荷，非蛋白(dnbi)热量40%脂肪乳供。l3.蛋白增至23g/日。l4.非蛋白热量与氮的比例不超过100Kcal：1。第十五页，共四十六页。蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏(quf)(PEM)l体重下降体重下降l虚弱虚弱l低蛋白血症低蛋白血症l水肿水肿第十六页，共四十六页。能量缺乏能量缺乏l体重体重/身高低身高低l脂肪储存减少脂肪储存减少(jinsho)l肌肉组织萎缩肌肉组织萎缩l血浆蛋白正常血浆蛋白正常第十七页，共四十六页。蛋白质缺乏蛋白质缺乏l内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失l脂肪储存脂肪储存(chcn)正常正常l低蛋白血症低蛋白血症 l水肿水肿第十八页，共四十六页。营养(yn

9、gyng)(yngyng)支持途径l肠内营养(yngyng)l肠外营养第十九页，共四十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)（EN）的适应症）的适应症l当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法(wf)和不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。l无法经口进食、摄食不足或禁忌 口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。l胃肠道疾病 胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备l胃肠外疾病 辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧

10、伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病第二十页，共四十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)优点优点优点：维持病人的营养状态；优点：维持病人的营养状态；维持内脏生理功能；维持内脏生理功能；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；营养成分全面、价格低廉；营养成分全面、价格低廉；工艺简便工艺简便(jinbin)(jinbin)、符合生理、符合生理第二十一页，共四十六页。内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，电解质、维生素和微量元素。制剂：粉剂及溶液，前者

11、需加水使用，两种溶液的最终浓度(nngd)为24%，可供能量。营养状况 量 消化吸收能力 形式、比例 给予途径 渗透压 耐受情况 是否换肠外营养 肠内营养物质的选择肠内营养物质的选择(xunz)(xunz)第二十二页，共四十六页。EN制剂制剂(zhj)(zhj)l以以整蛋白整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者l以以蛋白水解产物蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者为主的制剂：适合消化吸收功能不良者l特殊特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定(tdng)疾病的制剂等疾病的制剂等安安安安 素素素素瑞瑞瑞瑞 素素素素蛋白质粉

12、蛋白质粉蛋白质粉蛋白质粉第二十三页，共四十六页。l营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输注速度。初用时可稀释成12%浓度(nngd)，以50ml/h速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及加快速度，约3一4天后达到全量即24%100ml/h，一天总液体量约2000ml。避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液适当加温。第二十四页，共四十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)途径的选择途径的选择l口服l鼻胃管：鼻胃管：容量(rngling)大、适应好；反流、误吸l鼻肠管l咽造口l胃造口l空肠造口：空肠造口：长期患者肠肠第二十五页，共四十六页。胃造口：胃

13、造口：胃造口：胃造口：避免鼻腔刺激，可做胃肠减压、避免鼻腔刺激，可做胃肠减压、PHPH监测、给药等。胃造口监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或经皮胃镜下胃造口术（可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或经皮胃镜下胃造口术（PEGPEG）可置管数月至数年，长期需求。）可置管数月至数年，长期需求。空行造口：空行造口：空行造口：空行造口：避免反流与误吸，可同时胃肠减压，尤适用十二指肠避免反流与误吸，可同时胃肠减压，尤适用十二指肠或胰腺疾病者，可长期。为充分利用小肠功能并减少腹泻，耐受好或胰腺疾病者，可长期。为充分利用小肠功能并减少腹泻，耐受好心理负担小，插管部位心理负担小，插管部

14、位(bwi)(bwi)距屈氏韧带距屈氏韧带151520cm20cm为宜。手术或内镜可为宜。手术或内镜可完成。可用泵增加动力。完成。可用泵增加动力。胃肠造口营养胃肠造口营养(yngyng)(yngyng)特点特点第二十六页，共四十六页。第二十七页，共四十六页。EN的实施的实施(shsh)(shsh)l主要途径：将营养液加温后主要途径：将营养液加温后经导管输入经导管输入（鼻胃管、鼻空肠（鼻胃管、鼻空肠管管(chnggun)、胃造瘘、空肠造口管等）、胃造瘘、空肠造口管等）鼻胃管置入鼻胃管置入鼻胃管置入鼻胃管置入空肠空肠空肠空肠(kngchng)(kngchng)造口管造口管造口管造口管置入置入置入置

15、入第二十八页，共四十六页。术中空肠术中空肠(kngchng)(kngchng)置管置管第二十九页，共四十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的并发症的并发症l喂养管放置不当，误入气管或造成(zo chn)消化道穿孔l误吸l腹胀、腹泻l便秘l长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎第三十页，共四十六页。肠外营养(yngyng)(yngyng)（静脉营养(yngyng)(yngyng)，PN）营养物质的选择和输注第三十一页，共四十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持有效的适应证支持有效的适应证l大手术、创伤的围手术期：大于7天l肠外瘘：减少胃肠液分泌l炎性肠道疾病：使

16、胃肠道休息，利于肠粘膜修复l严重营养不良的肿瘤病人：围手术期l重要脏器功能不全：肝肾心功能不全、消化代谢(dixi)障碍第三十二页，共四十六页。肠外营养制剂肠外营养制剂(zhj)(zhj)能量能量1.1.葡萄糖葡萄糖q肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质q所有器官、组织都能利用；明显节氮作用所有器官、组织都能利用；明显节氮作用q来源丰富、价格低廉、使用方便。来源丰富、价格低廉、使用方便。q高浓度对静脉刺激大，机体利用能力高浓度对静脉刺激大，机体利用能力(nngl)有限有限（5mg/kg.min），应激时利用率下降。），应激时利用率下降。第三十三页，共四十六页。2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 LC

17、T和和MCT LCT MCT 成分成分 亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸 含必需脂肪酸含必需脂肪酸 不含不含必需脂肪酸必需脂肪酸代谢代谢 慢，慢，依赖肉毒碱依赖肉毒碱 快、快、不依赖不依赖肉毒碱肉毒碱 可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积 极少极少 沉积沉积应用应用(yngyng)普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 无毒，提供热量大，无毒，提供热量大，10%10%为等渗液，可为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢从周围静脉输入。速度要慢。最好两者最好两者1:11:1配比。配比。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂能量能量第三十四

18、页，共四十六页。复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。平衡氨基酸：营养支持平衡氨基酸：营养支持(zhch)用，含用，含EAA8种，种，NEAA812种适用种适用于于大多数大多数病人。病人。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。用于肝病：用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。较多，芳香氨基酸较少。用于肾病：用于肾病：8种种必需必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨 酸、组氨酸、组氨酸）。酸）。用于严重创伤或危重病人：更多用于严重创伤或危重病

19、人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。，或含谷氨酰氨二肽。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂氮源氮源第三十五页，共四十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂氮源氮源l必须强调强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是(b shi)作为供给机体能量之用。l直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的，需分解再吸收。l全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。第三十六页，共四十六页。4.4.电解质电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷5.5.维生素维生素：水溶性、脂溶性水溶

20、性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘7.7.生长激素生长激素(shn chn j s)(shn chn j s)：第三十七页，共四十六页。第三十八页，共四十六页。全营养全营养(yngyng)(yngyng)混合液混合液1.各种营养素在体外先各种营养素在体外先混合在混合在3L袋袋内，同时输入。内，同时输入。2.渗透压降低渗透压降低(jingd)，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补

21、充维生素，正基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（规胰岛素（1U胰岛素：胰岛素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。特殊病人，营养液组成应有所改变。第三十九页，共四十六页。mlkJ（kcal）N（g）全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖葡萄糖500836（200）5%糖盐水糖盐水500418（100）复方氨基酸复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖5002090（500）20%脂肪乳脂肪乳2502090（500

22、）5%糖盐水糖盐水1000836（200）复方氨基酸复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表表11-2 全营养混合液的基本全营养混合液的基本(jbn)组成组成注：复方注：复方(ffng)氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第四十页，共四十六页。第四十一页，共四十六页。第四十二页，共四十六页。肠外营养的输入肠外营养的输入(shr)(shr)途径途径周围静脉周围静脉(jngmi)中心静脉中心静脉第四十三页，共四十六页。第四十四页，共四十六页。肠外营养的途径肠外营养的途径第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结外科营养的目的和意义。内分泌变化：胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌。女性 Kcal=655.1+9.563W+1.85H-4.676A。1.碳水化合物+氨基酸+脂肪。特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等。约3一4天后(tin hu)达到全量即24%100ml/h，一天总液体量约2000ml。最好两者1:1配比。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。肠外营养的途径第四十六页，共四十六页。