医学专题一医保相关知识讲座(1).pptx

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1、永川区医疗机构永川区医疗机构医保医保相关相关(xinggun)(xinggun)知识讲座知识讲座宋朝智宋朝智20162016年年11 11月月1717日日第一页，共一百二十六页。普通普通(ptng)患者（自患者（自费）保健干部保健干部：如离休干部：如离休干部城城镇职工医保工医保居民医保工居民医保工伤生育保生育保险患者患者异地托管医保异地托管医保商商业保保险患者患者其他：如建工其他：如建工目前医院目前医院(yyun)收治患者的收治患者的组成成第二页，共一百二十六页。医保医保患者患者(hunzh)占占医院收治病人的医院收治病人的90%至至100%不等不等对于于现代医院来代医院来说，21世世纪是是“

2、质量的世量的世纪”，质量上量上竞争日争日趋激烈，只有在激烈，只有在质量上全方位量上全方位的提高，医院才能的提高，医院才能发展，才能在展，才能在竞争中站争中站稳脚脚 根，医保管理是医根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保管理的一部分，只有医保管理好了，才会少扣管理好了，才会少扣钱，医院才能，医院才能发展，才能展，才能在在竞争中站争中站稳脚根。脚根。医保管理医保管理(gunl)是医疗管理是医疗管理(gunl)的一部分的一部分第三页，共一百二十六页。按按医疗机构服务协议医疗机构服务协议内容，择内容，择其重点，结合医保相关内容，进行其重点，结合医保相关内容，进行(jnxng)(jnxng)阐阐述、沟

3、通、交流。述、沟通、交流。第四页，共一百二十六页。医疗服务协议医疗服务协议协议有效期为三年协议有效期为三年起：起：从从2016年年1月月1日日止：止：2018年年12月月31日日第五页，共一百二十六页。医保检查方式医保检查方式(fngsh)改变改变甲方有权采取甲方有权采取网上审核网上审核(shnh)、现场检查、巡查夜查、现场检查、巡查夜查区县交叉检查，市里抽查区县交叉检查，市里抽查蹲点督查蹲点督查举报投诉核查等举报投诉核查等多种多种检查方式检查方式第六页，共一百二十六页。先熟悉几个先熟悉几个(j)其它问题其它问题第七页，共一百二十六页。职业道德职业道德(zh y do d)问题问题职业道德，是

4、符合职业特点所要求的道德准则、道德情操与道德品质的总和；是人们在职业生活中应遵循的基本道德，是职业品德(pnd)、职业纪律、专业胜任能力及职业责任等的总称；是本行业人员在职业活动中的行为规范，又是行业对社会所负的道德责任和义务；第八页，共一百二十六页。医医 德德医德：即医务人员的职业道德，是医务人医德：即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的员应具备的思想品质，是医务人员与病人、思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系社会以及医务人员之间关系的总和。的总和。医德规范是医务人员进行医疗活动的思想医德规范是医务人员进行医疗活动的思想和行为和行为(xngwi)的准则。的准则。医德的根本宗

5、旨是：贯彻医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以以人为本，以病人为中心病人为中心”的服务理念。的服务理念。第九页，共一百二十六页。医德问题医德问题：医德基本医德基本(jbn)原则原则防病治病防病治病救死扶伤救死扶伤(ji s f shng)实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务第十页，共一百二十六页。防病治病防病治病从宏观层面指明了医学服务必须承担从宏观层面指明了医学服务必须承担(chngdn)完整的医德责任，即无论医务人员完整的医德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须

6、肩负起防病治位属于何种性质，都必须肩负起防病治病的使命。病的使命。第十一页，共一百二十六页。救死扶伤救死扶伤(ji s f shng)是临床医疗服务的首要道德职责，即所是临床医疗服务的首要道德职责，即所有有(suyu)临床医务人员都应把病人的生命和临床医务人员都应把病人的生命和健康放在第一位，为病人谋利益。健康放在第一位，为病人谋利益。第十二页，共一百二十六页。实行社会主义实行社会主义(shhuzhy)人道主义人道主义 是这个原则是这个原则(yunz)中处理好医学人际关系必中处理好医学人际关系必须遵循的最普遍、最现实的底线要求须遵循的最普遍、最现实的底线要求第十三页，共一百二十六页。全心全意为

7、人民全心全意为人民(rnmn)身心健康服务身心健康服务 是社会主义医德基本原则是社会主义医德基本原则(yunz)的最高要求，的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容。也是社会主义医学道德的核心内容。第十四页，共一百二十六页。医疗机构从业人员行为规范医疗机构从业人员行为规范 2012年年6月月26日，我国卫生部颁布了医疗日，我国卫生部颁布了医疗机构从业人员行为规范，提出了医疗机机构从业人员行为规范，提出了医疗机构从业人员应遵循的构从业人员应遵循的8条基本医德准则条基本医德准则：以人为本，践行宗旨以人为本，践行宗旨遵纪守法，依法执业遵纪守法，依法执业尊重患者，关爱尊重患者，关爱(un i)生命生

8、命第十五页，共一百二十六页。医疗机构从业人员行为规范 优质服务，医患和谐优质服务，医患和谐 廉洁自律，恪守医德廉洁自律，恪守医德 严谨求实，精益求精严谨求实，精益求精 爱岗敬业，团结协作爱岗敬业，团结协作 乐于奉献，热心乐于奉献，热心(rxn)公益公益第十六页，共一百二十六页。多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系(tx)背景背景(bijng)第十七页，共一百二十六页。第十八页，共一百二十六页。保险保险(boxin)是对风险的管理是对风险的管理第十九页，共一百二十六页。第二十页，共一百二十六页。第二十一页，共一百二十六页。大数法则大数法则(law of large numbers)大样本中，单个

9、随机事件大量重复出现大样本中，单个随机事件大量重复出现(chxin)中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这类规律就是大数法则。类规律就是大数法则。样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接近群体平均结果，且结果越稳定。近群体平均结果，且结果越稳定。第二十二页，共一百二十六页。基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)制度制度按照国家规定缴纳一定比例(bl)的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支会其一定医疗费用的社会保险制度。第二十三页，共一百二十六页。医疗保险是对疾病治疗风险的管理

10、(gunl)形式第二十四页，共一百二十六页。健康风险健康风险(fngxin)社会经济因素社会经济因素第二十五页，共一百二十六页。第二十六页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)以保险合同约定以保险合同约定(yudng)的医疗行为相的医疗行为相关费用作为保险标的；关费用作为保险标的；对投保者的医药费给与补偿和保障对投保者的医药费给与补偿和保障的一种保险。的一种保险。第二十七页，共一百二十六页。医疗保险相关医疗保险相关(xinggun)概念概念保险福利保险福利(Benefit Package)保险所保障的风险范围保险所保障的风险范围起付线起付线(deductible)投保者

11、在就医投保者在就医(ji y)时需先自付一笔固定费用，其余时需先自付一笔固定费用，其余医药费全部或医药费全部或部分由医疗保险支付部分由医疗保险支付降低管理费用、降低费用风险降低管理费用、降低费用风险共付保险共付保险(Coinsurance)第三方为投保者支付一定比例的医疗费用第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一，分担一定比例的风险定比例的风险第二十八页，共一百二十六页。医疗保险相关医疗保险相关(xinggun)概念概念限额保险限额保险封顶线封顶线预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投保者自行承担。保者自行承担。职工医保：职工医保：4.2

12、万万+50万万居民居民(jmn)医保：一档：医保：一档：8万万+20万，二档：万，二档：12万万+20万万止损线止损线预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险公司全额承担公司全额承担第二十九页，共一百二十六页。重庆市医保现状重庆市医保现状(xinzhung)(xinzhung)参保人数参保人数32573257万，参保率万，参保率96%96%20092009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）20122012年，全市统筹、即时结报年，全市统筹、即时结报20142014年，合署办公：保险公司、社保局

13、年，合署办公：保险公司、社保局跨省联网结算跨省联网结算结算：以总额控制为主的复合支付结算：以总额控制为主的复合支付(zhf)(zhf)方式方式 第三十页，共一百二十六页。第三十一页，共一百二十六页。第三十二页，共一百二十六页。第三十三页，共一百二十六页。第三十四页，共一百二十六页。第三十五页，共一百二十六页。第三十六页，共一百二十六页。部分区县部分区县70%以上机构超支，以上机构超支，50%以上机构超支大于以上机构超支大于10%结余机构中，结余机构中，70%结余超过结余超过(chogu)10%，40%结余超过结余超过20%预算准确性有待进一步提高预算准确性有待进一步提高第三十七页，共一百二十六

14、页。加强加强医疗保险服务医疗保险服务管理管理，非常重要，非常重要，要主动要主动(zhdng)管理，主管理，主动动(zhdng)控费，减少扣控费，减少扣款款第三十八页，共一百二十六页。医疗机构应加强医疗机构应加强(jiqing)自身管理自身管理确定一名机构负责人负责医保管理工作，确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，主动加强本单配备专（兼）职工作人员，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重这个人很重要，要负责的，理得起事的人担任，除了要，要负责的，理得起事的人担任，除了医保一般的工作外，还要做好以下工作，医保一般的工作外，还要做好以下工作，

15、如：日常检查，存在问题的及时纠正及院如：日常检查，存在问题的及时纠正及院方对不守纪律人员的处理（医院的文件规方对不守纪律人员的处理（医院的文件规定），上面定），上面(shng min)检查的应对检查的应对，及时向领导，及时向领导汇报相关情况等汇报相关情况等；第三十九页，共一百二十六页。加强加强(jiqing)学习学习医疗机构医疗机构自己要对自己的工作人员进行政自己要对自己的工作人员进行政策经办业务培训策经办业务培训，或工作人员要自学。，或工作人员要自学。需要需要(xyo)学习的学习的内容很多：内容很多：政策，协议的阅政策，协议的阅读、宣传，上级培训（永川的，重庆的，读、宣传，上级培训（永川的，

16、重庆的，也可市外的）及上级培训内容的传达，管也可市外的）及上级培训内容的传达，管理过程发现的问题进行纠正；理过程发现的问题进行纠正；方式很多：可会议，可方式很多：可会议，可QQ，可微信，可手，可微信，可手机短信，机短信，也可也可相互结合。相互结合。第四十页，共一百二十六页。科室合作科室合作(hzu)的撤除的撤除将科室出租、承包、变相出租、变相承包、将科室出租、承包、变相出租、变相承包、转让给非本医疗机构人员或其他机构开展转让给非本医疗机构人员或其他机构开展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展医医保诊疗活动的，与商业公司合作开展医保诊疗活动。保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事件医保不予报销，魏则西

17、事件后，要求后，要求(yoqi)所有公立医院撤除。所有公立医院撤除。第四十一页，共一百二十六页。设立设立(shl)宣传窗口宣传窗口窗口：窗口：如就医(ji y)咨询服务台；以及临床产室宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品名称及价格，宣传优势技术，特色科室，专科、专病，专家、高级称职、特殊人才取消、杜绝不当宣传取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减免费用、甚至不出费用（全包），串换品种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其他医院门口、病房去拉病人）：第四十二页，共一百二十六页。忌乱宣传忌乱宣传(xunchun)忌忌乱宣传乱宣传：乱宣传，临时乱宣传，临时(ln sh)可能受益，可能受益，终终身可能会毁损

18、医院，因身可能会毁损医院，因既毁自己医院的形既毁自己医院的形象，其他医院、病人也会给你反宣传；象，其他医院、病人也会给你反宣传；各各级（市、区、区县交叉）检查接踵而来；级（市、区、区县交叉）检查接踵而来；第四十三页，共一百二十六页。及时完善及时完善(wnshn)病历书写病历书写按原卫生部医疗机构管理条例和处方管理办法规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查其实其实(qsh)是医疗单位自身事，被医保管理和是医疗单位自身事，被医保管理和监督时利用监督时利用第四十四页，共一百二十六页。及时完善及时完善(wnshn)病历书写病历书写如外伤参保人员

19、就医管理，受伤的具体时如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等；间、详细地点、原因、经过等；住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括度，一日清单（包括(boku)门诊医疗费清单）；门诊医疗费清单）；自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材，患方在告知服务设施，或使用高值耗材，患方在告知书上签字确认。书上签字确认。外出请假条的规范签字等外出请假条的规范签字等不要等医保检查人员来了再临时填写（字不要等医保检查人员来了再临时填写（字迹、内容、时间全都不对）迹、内容、时间全都

20、不对）第四十五页，共一百二十六页。不得不得(bu de)留取病人相关证件留取病人相关证件不要不要(byo)留取病人或其他参保人的居民身份留取病人或其他参保人的居民身份证、社会保障卡、特病证原件证、社会保障卡、特病证原件；易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂床等床等；影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对象；象；第四十六页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)费用审核依据费用审核依据医药综合医药综合知识知识物价规定物价规定医保政策医保政策医保费用医保费用审核依据审核依据第四十七页，共一百二十六页。医疗保

21、险医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核医保政策：法律法规类（医保政策：法律法规类（入刑条款入刑条款）刑法第刑法第266266条条“诈骗罪诈骗罪”作了新的解释，将作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围：社保欺诈纳入诈骗罪范围：“以欺诈、伪造证明材料或者其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗手段骗取养老、医疗(ylio)(ylio)、工伤、失业、生、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。财物的行为。”第四十八页，共一百二十六页。医疗保险

22、医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核医保政策：部门医保政策：部门(bmn)政策类政策类 重庆市骗取社会保险基金处理办法重庆市骗取社会保险基金处理办法实施细则实施细则 （渝人社发（渝人社发20101282010128号），下列行为属于骗取号），下列行为属于骗取医疗保险基金的行为医疗保险基金的行为虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；第四十九页，共一百二十六页。医疗保险费用审

23、核医疗保险费用审核(shnh)依据依据冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药店将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用发生的医疗费用(fi yong)(fi yong)纳入医疗保险基金结算的；纳入医疗保险基金结算的；将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；金支付的；其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医疗其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医疗保险基

24、金的行为保险基金的行为 第五十页，共一百二十六页。医疗保险费用审核医疗保险费用审核(shnh)依据依据重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法第十九条规定：定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金；将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者延长住院时间、办理虚假(xji)住院和冒名住院以及伪造、变造病历；第五十一页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核将不符合门诊特殊将不符合门诊特殊(tsh)病登记条件的，通过伪造、编造相病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登

25、记为门诊特殊关证明等手段登记为门诊特殊(tsh)病并给予治疗，骗取医病并给予治疗，骗取医保基金；保基金；伪造、变造、伪造、变造、虚开、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据售票据，不按规定时限销毁票据重复收费、分解收费；重复收费、分解收费；第五十二页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核聘用非卫生技术人员聘用非卫生技术人员行医行医将科室出租、承包给将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机构非本医疗机构人员及其他机构开展诊疗活动开展诊疗活动，在内部与商业公司合作，在内部与商业公司合作(hzu)开展诊开展诊疗活动；

26、疗活动；将将未经备案的医师未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保基金；用备案医师名义申报，骗取医保基金；以重庆市医保定点医疗机构名义做广告；以重庆市医保定点医疗机构名义做广告；违反中华人民共和国药品管理法、医疗机构管理条违反中华人民共和国药品管理法、医疗机构管理条例等有关法律法规的行为；例等有关法律法规的行为；第五十三页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核一般诊疗费：一般诊疗费：按照渝价按照渝价20112011277277号规定，一般诊疗号规定，一般诊疗费内含费内含(ni hn)(ni h

27、n)门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含静门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药事服务成本；脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药事服务成本；按照渝价按照渝价201320134141号规定，基层医疗机构在收取一般号规定，基层医疗机构在收取一般诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、采血管、注射器诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、采血管、注射器为一般诊疗费内含一次性耗材，不得另行收费；为一般诊疗费内含一次性耗材，不得另行收费；第五十四页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核除外内容：静脉导管固定除外内容：静脉导管固定(gdng)(gdng)敷

28、贴、正压接敷贴、正压接头、预充式导管冲洗器、留置静脉针、微头、预充式导管冲洗器、留置静脉针、微量泵空针、避光输液器、精密输液器（含量泵空针、避光输液器、精密输液器（含超低密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医超低密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医疗耗材可收取费用；疗耗材可收取费用；第五十五页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核康复理疗：康复理疗：关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险基金支付范围的通知基金支付范围的通知(tngzh)(tngzh)(渝人社发渝人社发20122012239239号号)，涉及，涉及9 9种康复理疗项目；种康复理疗

29、项目；区社保局从今年区社保局从今年5 5月月1 1日开始执行日开始执行:重庆市重庆市永川区社会保险局关于规范定点医疗机构永川区社会保险局关于规范定点医疗机构中医诊疗和物理康复治疗项目的通知中医诊疗和物理康复治疗项目的通知（永社险发（永社险发201647号号）第五十六页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(ml)（2010年版）中，“凡例”这部分的内容，管理者和医生必须熟悉，很多人因不熟悉而错开处方被减。第五十七页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核备注（或项目内含）做了专门规

30、定、解释或说明备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明:药品目录主要关注有限制性使用药物，如药品目录主要关注有限制性使用药物，如“胰激肽原酶胰激肽原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病”，在病历审，在病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病既往史导致微循环障核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病既往史导致微循环障碍碍(zhng i)(zhng i)疾病，均视为违规超限用药。疾病，均视为违规超限用药。第五十八页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释备注（或项目内含）做了专门规定、解释(jish

31、)(jish)或说明或说明:限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等；限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等；限重症真菌感染：伏立康唑等；限重症真菌感染：伏立康唑等；限重度疼痛：氨酚曲马多等；限重度疼痛：氨酚曲马多等；限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等；限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等；限重度创伤：复方氨基酸等；限重度创伤：复方氨基酸等；限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；第五十九页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核备注（或项目内含备注（或项目内含(ni hn)(ni hn)）做了专门规定、）做了专门规定、解释或说明解释或说

32、明:限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、预混胰岛素；限三级医院：依达拉奉等；质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等之类的，按说明书使用；第六十页，共一百二十六页。质子泵抑制剂（以前质子泵抑制剂（以前(yqin)的说明书）的说明书）十二指肠溃疡十二指肠溃疡(kuyng)；胃溃疡；胃溃疡；反流性食管；反流性食管；炎及炎及Zollinger-Ellison综合征；综合征；第六十一页，共一百二十六页。质子泵抑制剂（现在质子泵抑制剂（现在(xinzi)网上）网上）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和应激状态时并发

33、的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；引起的急性胃黏膜损伤；亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；重创伤等）胃手术后预防再出血等；全身麻醉全身麻醉(mzu)或大手术后以及衰弱昏迷患或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。第六十二页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核诊疗目录诊疗目录(ml)(ml)和服务设施方面，要结合物和服务设施方面，要结合物价规定，如价规定，如“超声胃镜检查术，含活检超声胃镜检查术，含活检”，做了

34、超声胃镜检查术，不能再单独收取，做了超声胃镜检查术，不能再单独收取组织活检诊断费用。组织活检诊断费用。其中材料重点涉及医其中材料重点涉及医保限价。保限价。第六十三页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核定点服务机构服务协议定点服务机构服务协议医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受伤的应详细记录参保人员受伤的具体时间、详具体时间、详细地点、原因、经过细地点、原因、经过等。等。不得将医保法律法规和政策规定不得将医保法律法规和政策规定(gudng)(gudng)不予不予支付的费用纳入医保结算支付的费用纳入医保结算第六

35、十四页，共一百二十六页。医疗保险医疗保险(y lio bo xin)费用审核费用审核医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不得医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如将特殊检查项目（如CTCT、MRIMRI等非常规检查项目）等非常规检查项目）列为常规检查，列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由中说明理由(lyu)(lyu)。医疗机构对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各医疗机构对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保管理部门的有类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保管理部门的有

36、关规定，关规定，予以互相认可予以互相认可。若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。医生签字确认，方可执行。第六十五页，共一百二十六页。医疗保险费用医疗保险费用(fi yong)审核审核参保人员住院期间因病情需要，需进行医参保人员住院期间因病情需要，需进行医疗机构未开展的检查项目，经疗机构未开展的检查项目，经医疗机构同医疗机构同意意后可到具备检查条件的后可到具备检查条件的其他定点医疗机其他定点医疗机构构进行检查，进行检查，检查的报告和发票检查的报告和发票医疗机构医疗机构留存备查，费用按乙方医院留存备查，费用按乙方医院(y

37、yun)(yyun)等级纳入本等级纳入本次住院费用结算；次住院费用结算；第六十六页，共一百二十六页。审核审核(shnh)：医药综合内容医药综合内容医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证床位规定标准床位规定标准(biozhn)(biozhn)一级综合医院：住院床位总数一级综合医院：住院床位总数2020至至9999张。张。每床至少配备每床至少配备0.0.名卫生技术人员；名卫生技术人员；每床每床建筑面积不少于建筑面积不少于4545平方米平方米。二级综合医院：住院床位总数二级综合医院：住院床位总数100100至至499499张，张，每床至少配备每床至少配备0.880.88名卫生技术人员；每床名卫生技术人

38、员；每床至少配备至少配备0.40.4名护士。名护士。每床建筑面积不少于每床建筑面积不少于4545平方米，病房每床净使用面积不少于平方米，病房每床净使用面积不少于5 5平平方米。方米。第六十七页，共一百二十六页。审核依据：审核依据：医药医药(yyo)综合内容综合内容医药器械使用管理：医药器械使用管理：医药器械的检查要和物价政策规定相结合，主要有：医药器械的检查要和物价政策规定相结合，主要有：一是一是数量数量(shling)(shling)不相符问题不相符问题。二是二是病历记录量与实际使用量或结算量不一致病历记录量与实际使用量或结算量不一致(如用如用氧气、心电监护、无创血压监测时间等氧气、心电监护

39、、无创血压监测时间等)。三是价格问题，三是价格问题，可能涉及到可能涉及到收费量与实际量收费量与实际量不一致。不一致。第六十八页，共一百二十六页。医药医药(yyo)综合内容综合内容手术：手术：物价规定物价规定（1 1）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费标准主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费标准的的50%50%收取，如收取，如行阑尾炎切除术和肠粘连松解术行阑尾炎切除术和肠粘连松解术，前者，前者(qin zh)(qin zh)应收全额，后者应收全额的应收全额，后者应收全额的50%50%；（2 2）经两个切口

40、的两种不同疾病的手术，按手术标准分）经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；别计价；第六十九页，共一百二十六页。审核：审核：医药医药(yyo)综合内容综合内容（3）同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应在该手术项）同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应在该手术项目价格基础上加收目价格基础上加收70%70%；举例：某左胫腓骨开放性粉碎性骨折患者；举例：某左胫腓骨开放性粉碎性骨折患者在某三甲医院行切开复位在某三甲医院行切开复位(f wi)(f wi)内固定内固定+外固定支架固定术，患者外固定支架固定术，患者在硬膜外麻醉成功后取平卧位，在左小腿中下段弧形切口，长在硬膜外麻醉成功后

41、取平卧位，在左小腿中下段弧形切口，长约约5CM5CM，暴露，暴露胫骨骨折部胫骨骨折部，复位骨折及骨块，用三爪钳固定骨折端；，复位骨折及骨块，用三爪钳固定骨折端；在左腓骨切一弧形切口，长约在左腓骨切一弧形切口，长约12CM,12CM,暴露暴露左腓骨左腓骨，复位成功后用钛，复位成功后用钛板及钛钉固定。那么应收取的手术费为胫骨干骨折切开复位内板及钛钉固定。那么应收取的手术费为胫骨干骨折切开复位内固定术固定术1100*100%+1100*100%+腓骨骨折切开复位内固定术腓骨骨折切开复位内固定术550*70%550*70%=1485=1485元，元，如果腓骨骨折切开复位内固定术也按如果腓骨骨折切开复位

42、内固定术也按100%100%收取则为收取则为违规违规。第七十页，共一百二十六页。审核：审核：医药综合医药综合(zngh)内容内容（4）若一个手术全过程中包含有必须作的几个若一个手术全过程中包含有必须作的几个单独手术项目时，则只能收取此项手术的手术费单独手术项目时，则只能收取此项手术的手术费不得分解术中收费（如开胸包含的胸腔引流术；不得分解术中收费（如开胸包含的胸腔引流术；胃修补术中包含的腹腔引流术等等胃修补术中包含的腹腔引流术等等(dn dn)(dn dn)）；）；（5 5）凡在进行探查性手术过程中，若需改做其）凡在进行探查性手术过程中，若需改做其他手术时，除按改做手术项目收费外，探查手术他手

43、术时，除按改做手术项目收费外，探查手术按每次按每次200200元收取；元收取；第七十一页，共一百二十六页。审核：审核：医药综合医药综合(zngh)内容内容手术：物价规定（6 6）在手术过程中，因病情变化或手术粘连等客观）在手术过程中，因病情变化或手术粘连等客观因素致使手术无法进行下去，因素致使手术无法进行下去，只能按探查手术收费只能按探查手术收费(shu fi)(shu fi)，不得另收其他手术费。，不得另收其他手术费。以上六种情况，均不以上六种情况，均不得另外加收麻醉费。得另外加收麻醉费。（7 7）如因病情需要确需同时进行两种麻醉时，主要麻）如因病情需要确需同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价

44、收取，醉按全价收取，辅助麻醉按该项目规定收费标准的辅助麻醉按该项目规定收费标准的50%50%收取收取；椎管内麻醉和全身麻醉前所作的表、局；椎管内麻醉和全身麻醉前所作的表、局麻不得另计价。麻不得另计价。第七十二页，共一百二十六页。审核：审核：医药医药(yyo)综合内容综合内容（8 8）手术中使用高频电刀、氩气刀、超声）手术中使用高频电刀、氩气刀、超声刀，每例手术费刀，每例手术费10001000元的分别加收元的分别加收100100、150150、450450元；手术费元；手术费10001000元的分别加收元的分别加收150150、200200、10001000元。元。（9 9）手术中使用电（气）动

45、手术动力设备）手术中使用电（气）动手术动力设备（系统），其购进价值在（系统），其购进价值在1010万元以上的，神万元以上的，神经系统手术每例加收经系统手术每例加收300300元；耳部手术、鼻元；耳部手术、鼻口咽部手术每例加收口咽部手术每例加收260260元；肌肉元；肌肉(jru)(jru)骨骼系骨骼系统手术每例加收统手术每例加收100100元。元。第七十三页，共一百二十六页。审核审核(shnh)：医药综合内容医药综合内容检查检验：检查检验：物价规定物价规定物价中归为物价中归为“医技诊疗类医技诊疗类”，包括医学影，包括医学影像（像（X X线检查、磁共振、线检查、磁共振、CTCT等）、超声检查等）

46、、超声检查（A A超、超、B B超、彩色超、彩色(cis)(cis)多普勒超声、多普勒多普勒超声、多普勒检查、三维超声、心脏超声等）、核医学、检查、三维超声、心脏超声等）、核医学、放射治疗、检验类（血常规、尿常规、临放射治疗、检验类（血常规、尿常规、临床血液学检查、临床化学检查、临床免疫床血液学检查、临床化学检查、临床免疫学检查、病理检查）等。内容很多，也很学检查、病理检查）等。内容很多，也很复杂。复杂。第七十四页，共一百二十六页。常见常见(chn jin)医保违规医保违规第七十五页，共一百二十六页。违反物价违反物价(wji)(wji)规定收费规定收费无特殊疾病护理项目而收费无特殊疾病护理项目

47、而收费所有病人所有病人(bngrn)(bngrn)都按一级护理收费（超物价都按一级护理收费（超物价标准收费）标准收费）手术后换药都按特大换药进行收费手术后换药都按特大换药进行收费多个部位的多个部位的B B超检查，每个部位单独收费超检查，每个部位单独收费全身麻醉和气管插管术同时收取全身麻醉和气管插管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取第七十六页，共一百二十六页。违反物价规定违反物价规定(gudng)(gudng)收费收费同一切口进行的不同部位手术每个部位收同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价全价骨折病人收骨折病人收“C“C型臂床旁透视与术中透视型臂床旁透

48、视与术中透视”几十次（如几十次（如2020次）次）遇到遇到(y do)物价收费存在争议，以市物物价收费存在争议，以市物价主管部门意见为准。价主管部门意见为准。处罚：违规费用不予支付，处违规费用处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍倍违约金违约金第七十七页，共一百二十六页。超限用药超限用药(yn yo)(yn yo)“治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围”主要是超限使用药品，这个可以在药品目录中选主要是超限使用药品，这个可以在药品目录中选定。医保药品目录有定。医保药品目录有5万多条，其中设置限制使用条件万多条，其中设置限制使用条件的有的有1万多条，有些是限

49、险种（如限工伤保险），有的万多条，有些是限险种（如限工伤保险），有的限病种（如限肝癌），有些限人群（如限儿童），有些限病种（如限肝癌），有些限人群（如限儿童），有些限治疗方式（如限配肠外营养使用），有的限用药指症限治疗方式（如限配肠外营养使用），有的限用药指症（如限重度感染），有的限医院（如限重度感染），有的限医院(yyun)级别（如限二级以级别（如限二级以上医院上医院(yyun)使用）等使用）等第七十八页，共一百二十六页。超限用药超限用药(yn yo)(yn yo)水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药头孢吡肟：限重度感染使用头孢吡肟：限重度感染使用骨肽

50、注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后诊为骨折延迟愈合后3个月内使用个月内使用参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者限重度创伤患者多索茶碱注射液：限二线用药多索茶碱注射液：限二线用药处罚：违规费用(fi yong)不予支付，处违规费用(fi yong)2倍违约金第七十九页，共一百二十六页。过度过度(gud)(gud)医疗医疗第八十页，共一百二十六页。过度过度(gud)(gud)医疗医疗违反医疗常规，过度检查，过度治疗，违违反