医学专题一抗感染基础知识.pptx

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1、抗感染基础抗感染基础(jch)(jch)知知识识2016.4.22第一页，共六十二页。21For internal use only目 录 细菌学基础细菌学基础 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 细菌细菌(xjn)(xjn)的检测的检测 细菌细菌的的耐药性耐药性 Q&AQ&A第二页，共六十二页。3微生物的分类微生物的分类(fn li)(fn li)微生物与人类的关系：微生物与人类的关系：微生物与人类的关系：微生物与人类的关系：1.1.有利：绝大多数是必需的有利：绝大多数是必需的正常菌群正常菌群2.2.有害：极少数有害：极少数病原微生物病原微生物3.条件致病菌或机会致病菌条件致病菌或机会致病菌：

2、机体机体免疫下降(xijing)(xijing)、菌群失调、移位n真核细胞：真核细胞：真菌n原核细胞：原核细胞：细菌细菌(xjn)(xjn)n非细胞型微生物：非细胞型微生物：病毒、支原体、衣原体与立克次体、螺旋体等第三页，共六十二页。44真菌真核细胞（真菌真核细胞（A）和细菌原核细胞）和细菌原核细胞（B）细胞）细胞(xbo)(xbo)结构的比较结构的比较B1 细胞壁2 细胞膜3 核糖体4 染色体5 质粒细菌细菌(xjn)(xjn)的细胞结构的细胞结构第四页，共六十二页。55形态形态球菌、杆菌等革兰氏染色革兰氏染色阳性菌(G+)、阴性菌(G-)发酵糖的能力发酵糖的能力非发酵菌 发酵菌对氧的需求对

3、氧的需求需氧菌、厌氧菌分类学分类学 科、属、种细菌细菌(xjn)(xjn)的分类的分类第五页，共六十二页。形态分形态分类类-球菌球菌(qijn)(qijn)及杆菌及杆菌6一般来说，一般来说，G+G+多是球菌多是球菌(qijn)(qijn)，而，而G-G-多是杆菌多是杆菌第六页，共六十二页。77 方法方法：显微镜下观察：显微镜下观察 染成紫色，为革兰氏阳性染成紫色，为革兰氏阳性(yngxng)(yngxng)细菌，常为球菌细菌，常为球菌染成红色，为革兰氏阴性细菌，常为杆菌染成红色，为革兰氏阴性细菌，常为杆菌 意义：意义：初步界定感染初步界定感染(gnrn)(gnrn)菌为阳性菌还是阴性菌，有助于

4、经验性治菌为阳性菌还是阴性菌，有助于经验性治疗疗大肠大肠(dchng)(dchng)埃希埃希菌菌G-杆菌杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌G+球菌球菌革兰氏染色分类法革兰氏染色分类法:G G+G G-菌菌第七页，共六十二页。88l大多数细菌为发酵大多数细菌为发酵(f jio)(f jio)菌菌l非发酵菌非发酵菌:一类临床上耐药一类临床上耐药严重的革兰阴性杆菌严重的革兰阴性杆菌l假单胞菌科假单胞菌科：假单胞菌假单胞菌属属 窄食单胞菌窄食单胞菌属属 不动杆菌属不动杆菌属糖发酵试验：糖发酵试验：根据细菌对各种糖的分解能力及代谢产物根据细菌对各种糖的分解能力及代谢产物(chnw)(chnw)不同，可以不同，可以

5、鉴别细菌鉴别细菌。发酵菌发酵菌一般能发酵多种单糖一般能发酵多种单糖，如大肠杆菌能分解葡萄糖和乳糖，产生甲酸等产，如大肠杆菌能分解葡萄糖和乳糖，产生甲酸等产物，并有甲酸解氢酶，可将其分解为物，并有甲酸解氢酶，可将其分解为C CO O2 2和和H H2 2O O，故生化反应结果为产酸产气故生化反应结果为产酸产气，以以“”表示表示。非发酵菌非发酵菌是指一群不能利用是指一群不能利用葡萄糖葡萄糖或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌。糖发酵糖发酵(f jio)(f jio)试验分类法试验分类法第八页，共六十二页。9科科 肠杆菌肠杆菌(gnjn)(gnjn)科科(

6、Enterobacteriaceae)(Enterobacteriaceae)属属 埃希菌属埃希菌属(Escherichia)(Escherichia)种种 大肠大肠(coil)(coil)9双名双名(shun mn)(shun mn)系统：种名系统：种名+属名属名如如 Escherichia Escherichia coli.coli.大肠埃希菌大肠埃希菌株：来自同一个细菌株：来自同一个细菌(xjn)(xjn)的所有后代。的所有后代。生物分类法生物分类法第九页，共六十二页。1010科属种链球菌科链球菌属肺炎链球菌,草绿色链球菌肠球菌属粪肠球菌,屎肠球菌细球菌科葡萄球菌属金黄色葡萄球菌表皮葡萄

7、球菌细菌的分类细菌的分类(fn li)(fn li)举例举例(需氧需氧G+)G+)第十页，共六十二页。11细菌细菌(xjn)(xjn)的分类举例的分类举例(需氧需氧G-)G-)11科科属属种种肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌肠杆菌属阴沟肠杆菌、产气肠杆菌变形杆菌属奇异变形杆菌假单胞菌科假单胞菌属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌第十一页，共六十二页。1212美罗培南美罗培南抗菌谱抗菌谱需氧和厌氧的革兰氏阳性和阴性细菌非发酵菌活性非发酵菌活性有，但不包括嗜麦芽假食单胞菌不能覆盖不能覆盖MRSA，屎肠球菌美罗培南美罗培南的抗菌谱

8、的抗菌谱第十二页，共六十二页。131For internal use only目 录 细菌学基础细菌学基础 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 细菌细菌(xjn)(xjn)的检测的检测 细菌细菌的的耐药性耐药性 Q&AQ&A第十三页，共六十二页。14抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)的发展史的发展史1956 万古霉素万古霉素 1980三代三代(sn di)头孢菌素头孢菌素 单环内酰胺类单环内酰胺类 青霉素合剂青霉素合剂 喹诺酮类喹诺酮类 碳青酶烯类碳青酶烯类 1920194019701928 天然天然(tinrn)青青霉素霉素 弗莱明爵士弗莱明爵士1944 链霉素链霉素1947 多粘菌素多粘菌

9、素1948 四环素类四环素类1948 氯霉素氯霉素1990替加环素替加环素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑胺利奈唑胺200019801970 脲基青霉素脲基青霉素 一、二代头孢一、二代头孢 19501930196019901935 磺胺药磺胺药 杜杜马克爵士马克爵士1960 杀杀厌氧菌厌氧菌剂剂 糖肽类糖肽类 第十四页，共六十二页。15药物（抗生素）微生物Host（宿主）副作用体内药代动力学吸收、排泄分布、代谢抗菌作用耐药性感染力抵抗力抗生素药物微生物宿主(szh)之间的关系第十五页，共六十二页。16抗生素作用抗生素作用(zuyng)(zuyng)机制机制杨世杰等，药理学（供8年制及7年制）第2版2

10、010；人民卫生出版社：379386第十六页，共六十二页。17种类种类(zhngl(zhngli)i)代表代表(dibio)(dibio)药药物物特点特点(tdin(tdin)细胞壁合成抑制剂细胞壁合成抑制剂青青霉素类、头孢菌霉素类、头孢菌 素类、碳青霉烯类素类、碳青霉烯类破坏细胞壁的肽葡聚糖层破坏细胞壁的肽葡聚糖层蛋白质合成抑制剂蛋白质合成抑制剂氨氨基糖甙类基糖甙类作作用于核糖体，使蛋白质合用于核糖体，使蛋白质合 成中止成中止核酸合成抑制剂核酸合成抑制剂喹诺酮类喹诺酮类抑抑制制DNDNA A或或RNARNA合成合成部分抗菌药物分类部分抗菌药物分类作用机制作用机制17-内酰胺类抗生素内酰胺类抗

11、生素第十七页，共六十二页。18-内酰胺类抗生素抑制细胞内酰胺类抗生素抑制细胞壁壁合成合成(hchng)(hchng)的的作用作用机制机制各种各种-内酰胺类抗生素作用机制类似内酰胺类抗生素作用机制类似，其中其中(qzhng)(qzhng)之一之一就是与青霉素结合蛋白（就是与青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合，抑制转肽）结合，抑制转肽作用，阻断肽聚糖合成的最后一个阶段，以干扰细胞壁形成。作用，阻断肽聚糖合成的最后一个阶段，以干扰细胞壁形成。第十八页，共六十二页。19细胞壁合成细胞壁合成(hchng)(hchng)抑制剂抑制剂青霉素类青霉素类（G+)G+)19*青霉素类主要青霉素类主要(zhyo

12、)(zhyo)作用于阳性作用于阳性菌菌种类种类代表药物代表药物特点特点缺点缺点天然青霉素天然青霉素青霉素青霉素对对G+活性高活性高抗菌谱窄，抗菌谱窄，-内酰胺内酰胺 酶稳定性差酶稳定性差半合成青霉素半合成青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 甲氧西林甲氧西林抗菌谱扩大，抗菌谱扩大，对对-内内酰酰 胺酶稳定性加强胺酶稳定性加强对链球菌和假单胞菌属对链球菌和假单胞菌属 无效无效脲基青霉素脲基青霉素哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林较较广广的的抗抗菌菌谱谱，粪粪链链 球球菌菌有有效效，假假单单胞胞中中 等活性。等活性。严重感染需合并用药，严重感染需合并用药，对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差，可产生耐药性。

13、，可产生耐药性。青霉素复合剂青霉素复合剂哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦广谱抗菌，广谱抗菌，增强对增强对-内酰胺酶相对稳定性内酰胺酶相对稳定性对产对产AmpC酶假单孢和酶假单孢和 肠杆菌科无活性。肠杆菌科无活性。第十九页，共六十二页。20细胞壁合成细胞壁合成(hchng)(hchng)抑制剂抑制剂头孢菌素类头孢菌素类20种类种类G+G-特点特点I代代+对粪链球菌，脆弱拟杆菌 无活性，稳定性有限，院 内感染不宜单用II代代+对B-内酰胺酶稳定性提高，抗菌谱增宽，院内感染 不宜 单用III 代代+对G-抗菌谱进一步扩宽，对酶的稳定性加强。IV 代代+抗菌谱覆盖G+/G-菌及厌 氧菌，ESBL无效

14、第二十页，共六十二页。商品名商品名(公司公司(n(n s)s)凯复定凯复定 (礼来礼来)复达欣复达欣 (葛兰素葛兰素)凯福隆凯福隆 (安万特安万特)罗氏芬罗氏芬 (罗氏罗氏)先先锋必锋必 (辉瑞辉瑞)马斯马斯平平(施贵宝施贵宝)化学名化学名(缩写缩写(suxi)(suxi)头头孢孢他他定定(CAZ)(CAZ)头头孢孢他他定定(CAZ)(CAZ)头头孢孢噻噻肟肟(CFT)(CFT)头头孢孢曲曲松松(CAX)(CAX)头头孢孢哌哌哃哃(CFP)(CFP)头孢吡肟头孢吡肟(MAX)(MAX)临床临床(ln chun)(ln chun)常见的第常见的第III/IVIII/IV代头孢菌代头孢菌素素For

15、 internal use only21第二十一页，共六十二页。22种类种类(zhn(zhngli)gli)母药母药合剂合剂(h(h j)j)特点特点(tdi(tdin)n)特治星特治星(惠氏百宫惠氏百宫)舒普深舒普深(辉瑞辉瑞)哌拉西啉哌拉西啉 头孢哌哃头孢哌哃 他唑巴坦他唑巴坦对对AmpC酶无效酶无效舒巴坦舒巴坦对对AmpC酶无效酶无效内酰胺酶抑制剂：克拉维酸内酰胺酶抑制剂：克拉维酸 /舒巴坦舒巴坦 /他唑巴坦，他唑巴坦，能够中和能够中和ESBL酶的作用，增强对产酶菌的抗菌作酶的作用，增强对产酶菌的抗菌作用用细胞壁合成抑制剂细胞壁合成抑制剂酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物22第二十二页，共六十

16、二页。23第1类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单如假单胞菌、不动杆菌胞菌、不动杆菌)活性较弱活性较弱,尤适用于入院时已有感染尤适用于入院时已有感染 (如厄他培南，帕如厄他培南，帕尼尼培培南南)第2类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性对非发酵革兰阴性杆菌有效杆菌有效，尤适用于院内感染尤适用于院内感染 (如美如美罗培南罗培南，亚胺培南亚胺培南,比比尔培南尔培南和多利培南和多利培南)第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉青霉烯烯类类 (目前目前尚未上市尚未上市)细胞壁合成细胞壁合成(hchng)(hchn

17、g)抑制剂抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类23第二十三页，共六十二页。24第一代碳青霉烯类抗生素亚胺培南第一代碳青霉烯类抗生素亚胺培南易被人体内的肾脱氢易被人体内的肾脱氢(tu qn)肽酶所分解肽酶所分解OHOHCOOHCOOHNHCHNHCHNHNH2 2O ON NS S对中枢对中枢(zh(zh ngshngsh)及肾脏有及肾脏有毒性毒性西司他丁西司他丁需要需要(xyo)与西司他丁组成合剂与西司他丁组成合剂强碱性侧链强碱性侧链 pka=9.9pka=9.9pka=9.9pka=9.9第二十四页，共六十二页。25新一代的碳青霉烯新一代的碳青霉烯 美平美平OHOHCOOHCOOHO ON N提高了对

18、人体(rnt)肾脱氢肽酶的稳定性 1 1 甲基甲基 CHCH3 3世界(shji)首创的碳青霉烯单方制剂 增强(zngqing)了 抗菌活性抗菌活性 和 化学稳定性化学稳定性 S SCHCH3 3CHCH3 3NHNH2 2O OCNCN弱碱性基团 PKA=7.4 PKA=7.4 增强了对多种革兰氏阴性菌，尤其是绿脓杆菌绿脓杆菌的抗菌活性 降低了对中枢和肾脏的毒性 第二十五页，共六十二页。26蛋白质合成蛋白质合成(hchng)(hchng)抑制剂抑制剂氨基糖甙类氨基糖甙类26临床上主要的品种：临床上主要的品种：丁氨卡那霉素丁氨卡那霉素优点：优点：对对G-的效果较好的效果较好(包括不动杆菌包括不

19、动杆菌)，尤其，尤其(yuq)(yuq)是对绿脓杆菌是对绿脓杆菌 的效果佳，常用于联合治疗。的效果佳，常用于联合治疗。缺点：缺点：副作用大，主要是肾毒性及耳毒性。副作用大，主要是肾毒性及耳毒性。对厌氧菌无效。对厌氧菌无效。第二十六页，共六十二页。27核酸核酸(h sun)(h sun)抑制剂抑制剂喹诺酮类喹诺酮类27临床常用临床常用：左氧左氧氟氟沙星沙星（可乐必妥可乐必妥），莫西沙星莫西沙星(拜复乐拜复乐)等。等。优点：口服吸收良好优点：口服吸收良好对许多对许多G-有活性有活性 对不典型病原体有作用对不典型病原体有作用缺点：国内耐药性高发缺点：国内耐药性高发 干扰幼儿干扰幼儿(yu r)(yu

20、 r)软骨生长软骨生长 对厌氧菌效差对厌氧菌效差第二十七页，共六十二页。281For internal use only目 录 细菌学基础细菌学基础 抗生素的作用抗生素的作用(zuyng)(zuyng)机制机制 细菌的检测细菌的检测 细菌细菌的的耐药性耐药性 Q&AQ&A第二十八页，共六十二页。29细菌感染细菌感染(gnrn)(gnrn)的检测的检测细菌感染检测细菌感染检测(jin c)(jin c)程序程序贾文祥等，医学(yxu)微生物学2版2010；人民卫生出版社：8389第二十九页，共六十二页。30药物药物(yow)(yow)敏感性试验敏感性试验方法方法(fngf)(fngf)：纸片扩散

21、法纸片扩散法稀释法稀释法Etest法自动化仪器法30第三十页，共六十二页。31纸片扩散纸片扩散(kusn)(kusn)法法31根据抑菌圈的大小将病原体对抗生素的敏感程度分为根据抑菌圈的大小将病原体对抗生素的敏感程度分为(fn wi)(fn wi)敏感，中介，敏感，中介，耐药耐药第三十一页，共六十二页。32举例说明药物举例说明药物(yow)(yow)敏感性实验敏感性实验32厄他培南对常见厄他培南对常见(chn jin)(chn jin)细菌的折点细菌的折点敏敏 感感 折折 点点耐耐 药药 折折 点点第三十二页，共六十二页。33最低抑菌浓度最低抑菌浓度(nngd)(nngd)(MIC）Minima

22、l inhibitory concentration完全完全抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度试管试管(shgun)(shgun)稀释法稀释法33g/ml 6432168421.5.25.1250对照对照(duzho)(duzho)M I C第三十三页，共六十二页。34几个几个(j)(j)概念概念34折点折点（Breakpoint）由由CLSI（Clinical Laboratory Standards Institute，原名，原名(yun mn)NCCLS，美国临床实验室标准化委员会）提供的某一抗生素，美国临床实验室标准化委员会）提供的某一抗生素对致病

23、菌的对致病菌的MIC标准，该标准是结合该抗生素常用剂量在标准，该标准是结合该抗生素常用剂量在组织及组织及血液中所能达到的浓度血液中所能达到的浓度来制定来制定敏感：敏感：推荐的常规剂量可以推荐的常规剂量可以(ky)(ky)有效治疗感染有效治疗感染中介：中介：推荐的高剂量时可以有效治疗感染推荐的高剂量时可以有效治疗感染耐药：耐药：推荐的所有剂量范围不能有效治疗感染推荐的所有剂量范围不能有效治疗感染药敏结果与临床的相关性药敏结果与临床的相关性第三十四页，共六十二页。3535敏敏 感感 折折 点点耐耐 药药 折折 点点举例说明药物举例说明药物(yow)(yow)敏感性实验敏感性实验第三十五页，共六十二

24、页。36如何如何(rh)(rh)理解理解MICMIC36 MICMIC值越低，抗生素对特定菌株的效力就越强值越低，抗生素对特定菌株的效力就越强 同一细菌观察其对各种抗生素的耐药趋势同一细菌观察其对各种抗生素的耐药趋势 比较同一抗生素对不同细菌作用的强弱比较同一抗生素对不同细菌作用的强弱 比较不同抗生素对同一细菌的作用强弱，需结合比较不同抗生素对同一细菌的作用强弱，需结合PK/PDPK/PD 宿主因素在确定临床治疗效果非常重要宿主因素在确定临床治疗效果非常重要体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功(chnggng)(chnggng)药敏提示耐药常预示治疗失败药敏

25、提示耐药常预示治疗失败第三十六页，共六十二页。37PK/PD及相关及相关(xinggun)概念概念 机体机体对药物的作用对药物的作用属于药代动力学药代动力学 （PK），），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PKPD 药物药物对机体对机体(包括病原体包括病原体)的作用的作用属于 药效药效动力学动力学(PD),包括药物在机体产生 疗效的治疗作用和不良反应PK/PD 研究(ynji)是把PK 与PD 结合起来研究药物剂量相对应的时时间间-浓度浓度-效应效应关系，可以反映药物药物-人体人体-病原体病原体之间的关系第三十七页，共六十二页。38PK的主要参数峰浓度(Cmax)：药物吸收过程

26、中的最大血药浓度血药浓度-时间曲线下面积(min j)(AUC）反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度 表观分布容积(Vd)是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值,与药物的脂溶性和蛋白结合率密切相关药物的消除半衰期药物的消除半衰期 (T1/2)清除率清除率(CL)(CL)第三十八页，共六十二页。39PD的主要参数最低抑菌浓度（MIC）：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度lTMIC（time above MIC)表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间l%TMIC 表示血药浓度大于MIC维持(wich)时间（h）占给药间隔时间的百分比防耐药突变浓度（MPC）：防止

27、耐药株被选择性富集的最低抗菌药物浓度耐药突变选择窗（MSW）：是MPC与MIC之间的浓度范围第三十九页，共六十二页。40第四十页，共六十二页。41抗菌药物(yow)的PK/PD分类 时间时间依赖性抗菌素依赖性抗菌素l当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加l评价本类抗菌药物的PK/PD相关(xinggun)参数为TMIC TMIC占给药间隔时间的4060，临床疗效较好l多数多数-内酰胺类内酰胺类 多数大环内酯类多数大环内酯类 克林霉克林霉素等素等第四十一页，共六十二页。42总药量不变通过增加总药量不变通过增加(zngji)(zngji)给

28、药次数给药次数可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效第四十二页，共六十二页。43 浓度浓度依赖性抗菌素依赖性抗菌素l其对致病菌的杀菌作用(zuyng)取决于峰浓度，而与作用(zuyng)时间关系不密切l评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数主要为 Cmax/MIC AUC/MIC(AUIC)等l氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 甲硝唑等甲硝唑等 抗菌药物(yow)的PK/PD分类第四十三页，共六十二页。44PKPD是将药动学和体外药效学的参数综合，反映致病原-人体(rnt)-药物三者之间相互关系根据抗菌药物的PKPD制定抗菌药物的

29、临床用药方案，从而(cng r)优化药物应用，促进抗菌药物的合理使用提高治疗效果减少细菌耐药防止毒副作用第四十四页，共六十二页。451For internal use only目 录 细菌学基础细菌学基础 抗生素的作用抗生素的作用(zuyng)(zuyng)机制机制 细菌的检测细菌的检测 细菌细菌的的耐药性耐药性 Q&AQ&A第四十五页，共六十二页。46细菌细菌(xjn)(xjn)耐药耐药-全球性难题全球性难题46年代年代耐药菌耐药菌1920-1960年G+菌,葡萄球菌,链球菌1960-1970G-菌,铜绿假单胞菌等70年代末-今 G+，G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌 VRE耐万古霉素肠球菌

30、CRE耐碳青霉烯类肠杆菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱 B-内酰胺酶（G-）Ampc诱导性 B-内酰胺酶（G-）Pseudo多重耐药的绿脓杆菌第四十六页，共六十二页。47细菌耐药性的来源细菌耐药性的来源非遗传性来源非遗传性来源不处于繁殖期的不处于繁殖期的结核分枝杆菌结核分枝杆菌，对抗结核药物耐药，对抗结核药物耐药变为变为“L型型”的敏感菌，无细胞壁结构，则对青霉素类耐药的敏感菌，无细胞壁结构，则对青霉素类耐药庆大霉素不能进入庆大霉素不能进入(jnr)细胞内，对细胞内，对沙门菌肠热病沙门菌肠热病无效无效遗传性来源遗传性来源固有耐药性固有耐药性获得性耐药性获得性耐药性耐药性第四十七页，共

31、六十二页。48固固有有耐耐药药性性（intrinsic resistance）又又称称天天然然耐耐药药性性，是是由由细细菌菌染色体基因决定，代代相传，不会改变染色体基因决定，代代相传，不会改变。如如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药，肠道革兰阴性链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药，肠道革兰阴性杆杆 菌菌对青霉素对青霉素G天然耐药，铜绿假单胞菌对多数抗生素均天然耐药，铜绿假单胞菌对多数抗生素均不不 敏感敏感。获获得得性性耐耐药药性性（acquired resistance）是是由由于于细细菌菌与与抗抗生生素素接接触触后后由由质质粒粒介介导导，通通过过改改变变自自身身的的代代谢谢(dixi)途途径径，

32、使使其其不不被被抗抗生生素素杀杀灭灭。如如金金葡葡菌菌产产生生内内酰酰胺胺酶酶而而对对内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素耐耐药药，临临床床上上由于抗菌药物的滥用产生的不断增长的由于抗菌药物的滥用产生的不断增长的耐药性。耐药性。耐药性杨世杰等，药理学（供8年制及7年制）第2版2010；人民卫生出版社：379386第四十八页，共六十二页。49耐药性产生(chnshng)的机制第四十九页，共六十二页。50临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶1.超广谱超广谱(un p)-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)质粒介导，最常见于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌。可水解质粒介导，最常见于肺炎克雷伯菌、大肠

33、埃希菌等革兰阴性菌。可水解青霉素类和一、二、三代头孢菌素及单环类抗生素（氨曲南）青霉素类和一、二、三代头孢菌素及单环类抗生素（氨曲南）。共。共分为分为5型：即型：即TEM型、型、SHV型、型、OXA型、型、CTX-M型和其他型，以前两型最为多型和其他型，以前两型最为多见。对酶抑制剂和碳青霉烯敏感。见。对酶抑制剂和碳青霉烯敏感。2.头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC酶酶)三代头孢诱导，常见于肠杆菌属等革兰阴性菌，对四代头孢和碳青霉烯三代头孢诱导，常见于肠杆菌属等革兰阴性菌，对四代头孢和碳青霉烯敏感敏感3.金属酶、碳青霉烯酶等金属酶、碳青霉烯酶等耐药性产生(chnshng)的机制第五十页，共六十二页。

34、51超广谱超广谱(un p)(un p)-内酰胺酶内酰胺酶 ESBLESBL 水解水解 -内酰胺环（内酰胺环（-内酰胺类的特征结构）内酰胺类的特征结构）灭活第三、灭活第三、四代头孢菌素等四代头孢菌素等-内酰胺抗生素内酰胺抗生素 肺克与大肠肺克与大肠(dchng)(dchng)尤为多见尤为多见,变形杆菌次之变形杆菌次之 ESBLESBL发生率逐年增高，发生率逐年增高，甚至在社区感染中甚至在社区感染中出现出现51Extended Spectrum etaLactamase第五十一页，共六十二页。5246For internal use only-内酰胺酶内酰胺酶作用作用(zuyng)(zuyng)

35、机理机理-内酰胺酶内酰胺酶 是指能水解是指能水解(shuji)(shuji)-内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的酶酶细菌室如何细菌室如何(rh)(rh)检测检测ESBL?ESBL?第五十二页，共六十二页。53头孢噻肟27mm或头孢曲松25mm或头孢他啶22mm或氨曲南27mm时怀疑(huiy)有ESBL存在筛选(shixun)试验方法方法(fngf)(fngf)一：一：纸片扩散法纸片扩散法53适用于大肠杆菌大肠杆菌 、克雷伯菌属和变形杆菌克雷伯菌属和变形杆菌确定实验：确定实验：+克拉维酸后抑菌圈扩大克拉维酸后抑菌圈扩大5mm时确定时确定ESBL存在存在第五十三页，共六十二页。5452g/ml 6

36、432168421.5.25.1250对照对照(duzho(duzho)质控质控方法方法(fngf)(fngf)二：二：试管稀释法试管稀释法筛选(shixun)试验：头孢他啶MIC1ug/ml 或氨曲南MIC1ug/ml 时怀疑ESBL存在适用于大肠杆菌大肠杆菌 、克雷伯菌属和变形杆菌克雷伯菌属和变形杆菌确定实验：确定实验：加克拉维酸后加克拉维酸后MIC下降至下降至1/8以下确定以下确定ESBL存在存在第五十四页，共六十二页。55ESBLsESBLs的治疗基本的治疗基本(jbn)(jbn)原则及建议原则及建议55如经确认试验，确立为产ESBL菌株。则体外试验中，无论头孢三代、四代药物敏感与否，

37、全部报告耐药。因为头孢菌素类对产ESBL菌株敏感性体内体外不一致。治疗(zhlio)产ESBL菌的药物选择：首选是碳青霉烯类药物内酰胺/酶抑制剂复合剂氟喹诺酮类、氨基糖甙类:如药敏敏感可能有效重症感染时常需碳青霉烯类联合其他药物如丁卡联合治疗。第五十五页，共六十二页。56AmpCAmpC酶酶 灭活第三代头孢菌素，酶抑制剂对其无效灭活第三代头孢菌素，酶抑制剂对其无效 四代头孢部分有效四代头孢部分有效 碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效 常见于肠杆菌属及非发酵菌常见于肠杆菌属及非发酵菌 目前还没有理想的统一的方法：目前还没有理想的统一的方法：改良三维试验改良三维试验(shyn)(shyn)头孢西丁琼脂试

38、验头孢西丁琼脂试验56第五十六页，共六十二页。57产产AmpCAmpC酶细菌酶细菌(xjn)(xjn)的治疗药物选择的治疗药物选择 首选是首选是碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物 四代头孢（部分四代头孢（部分(b fen)(b fen)有效）有效）氟喹诺酮类、氨基糖甙类氟喹诺酮类、氨基糖甙类:如药敏敏感可能如药敏敏感可能有效有效57第五十七页，共六十二页。58常见常见(chn jin)(chn jin)G-G-细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制58耐药机制细菌ESBLAmpC碳氢霉 烯酶外排泵大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌属不动杆菌绿脓杆菌 表示该细菌主要(zhyo)的耐药机制第五十八页，共六十二页。59

39、常用(chn yn)抗生素与耐药机制的关系59 表示该抗生素主要受该机制(jzh)影响耐药机制耐药机制药物药物ESBLESBLAmpCAmpC碳氢霉碳氢霉 烯酶烯酶外排泵外排泵三代头孢+酶抑制剂四代头孢碳青霉烯第五十九页，共六十二页。601For internal use only目 录 细菌学基础细菌学基础 抗生素的作用抗生素的作用(zuyng)(zuyng)机制机制 细菌的检测细菌的检测 细菌细菌的的耐药性耐药性 Q&AQ&A第六十页，共六十二页。61谢 谢！第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结抗感染基础知识。3.条件致病菌或机会致病菌：。非发酵菌是指一群不能利用葡萄糖或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌。药物微生物宿主之间的关系。尤适用于院内感染(如美罗培南，亚胺培南,比尔培南和多利培南)。副作用大，主要是肾毒性及耳毒性。最低抑菌浓度（MIC）：是指抑制细菌生长所需要(xyo)抗菌药物的最低浓度。TMIC占给药间隔时间的4060，临床疗效较好。总药量不变通过增加给药次数可增加。谢 谢第六十二页，共六十二页。