医学专题一恶性肠梗阻--马轶遥.ppt

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1、恶恶性性肠肠梗梗阻阻的的诊诊断断(z zh h n nd du u n n)(z zh h n nd du u n n)和和治治疗疗兵团兵团(bngtun)(bngtun)医院医院肿瘤内科肿瘤内科 马轶遥马轶遥第一页，共四十一页。定义发病情况病因病理类型病理生理变化诊断(zhndun)治疗恶性肠梗阻的诊断恶性肠梗阻的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)和治疗和治疗第二页，共四十一页。肠梗阻肠梗阻(intestruction，ileus)：指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起(ynq)。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解

2、质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)第三页，共四十一页。分类：分类：机械性肠梗阻机械性肠梗阻:见于腹部疝嵌顿、粘连(zhnlin)性肠梗阻、肠扭转、肠肿瘤、小儿肠套叠、肠蛔虫团等。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:见于全身严重感染如败血症，腹部严重感染如腹膜炎，腹部大手术后、水与电解质紊乱等。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)第四页，共四十一页。恶性肠梗阻恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称(jinchn

3、g)MBO):是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)第五页，共四十一页。国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发(bngf)肠梗阻的发生率为5%43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%)。发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)情况情况第六页，共四十一页。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(chn jin)(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。发病发

4、病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)情况情况第七页，共四十一页。癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素(yn s)，从而使病情进一步复杂及恶化。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第八页，共四十一页。非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%48%。即使是已知存在(cnzi)恶性肿瘤

5、病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第九页，共四十一页。机械性肠梗阻：是MBO最常见的病理类型。包括：肠腔外占位性MBO：由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO：由原发肿瘤或转移癌引起的息肉(xru)样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致的肠壁内占位MBO。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型第十页，共四十一页。功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺

6、癌患者(hunzh)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒性(如长春新碱、紫杉醇）所致的麻痹性肠梗阻。副癌综合征：除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合症。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)类型类型第十一页，共四十一页。肠道内液体(yt)分泌吸收平衡破坏：是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。局部及全身的变化MBOMBO的病理的病理生理生理(shngl)(shngl)(shngl)(shngl)变化变化第十二页，共四十一页。肠道内液体分泌吸收平衡破坏：肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩扩

7、张张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌分泌。肠腔扩张扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力(nngl)下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌分泌量进一步增加，形成分泌分泌扩张扩张分泌分泌的恶性循环。病理生理变化（平衡病理生理变化（平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)破坏）破坏）第十三页，共四十一页。局部：局部：梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。随着病情进展，肠壁动脉(dngmi)血运受阻，动脉(dngmi)内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。局部：局部：肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致

8、病情恶性循环。病理生理变化病理生理变化(binhu)(binhu)(binhu)(binhu)(局部及全身变化局部及全身变化)第十四页，共四十一页。全身：全身：肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环(xnhun)血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。病理生理变化病理生理变化(binhu)(binhu)(binhu)(binhu)(局部及全身变化局部及全身变化)第十五页，共四十一页。恶性肿瘤(xng zhng li)病史；既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；间歇性腹痛、腹胀、恶

9、心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；腹部CT或X线腹部平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面。诊断(zhndun)(zhndun)要点第十六页，共四十一页。小肠梗阻x线腹平片腹平片第十七页，共四十一页。结肠梗阻x线腹平片腹平片第十八页，共四十一页。手术药物其他治疗手段(shudun)：如补液、全胃肠外营养、自张性金属支架、鼻导管引流及胃造瘘术治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)第十九页，共四十一页。手术治疗适应证：粘连引起的机械性梗阻(gngz)；局限肿瘤造成的单一部位梗阻(gngz)；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者

10、(化疗敏感者)。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)第二十页，共四十一页。手术治疗绝对禁忌证：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查(jinch)证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)第二十一页，共四十一页。手术治疗相对禁忌证：有腹腔(fqing)外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难)；腹腔(fqing)外疾病(如广泛转移、胸水)；一般情况差；营养状态较差(如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋

11、白血症)；高龄；既往腹腔(fqing)或盆腔放疗。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)第二十二页，共四十一页。手术(shush)治疗效果评价指标：症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度；生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解60天等；生存时间，多数学者认为，术后生存时间60天，可以作为姑息手术(shush)治疗有效的标志之一。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)第二十三页，共四十一页。手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长(ynchng)生存时间。可选择的手术方案：松

12、解粘连；肠段切除；肠段吻合；肠造瘘。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)第二十四页，共四十一页。治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服(kuf)给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗第二十五页，共四十一页。止痛药(阿片类镇痛药、抗胆碱(dn jin)类药)止吐药激素类药抗分泌药药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)种类种类第二十六页，共四十一页。选用药

13、物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150 mg皮下注射bid，最大剂量可达300 mg bid)；适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱(dn jin)药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛)；如果保守治疗35 d无效，可以间断使用皮质激素，地塞米松的用量可以达到60 mgd。奥曲肽：本品能降低胃运动和胆囊排空，抑制胆囊排空，抑制缩胆囊素一胰酶泌素的分泌，减少胰腺分泌，对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。本品可抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压

14、力，减少肠道过度分泌，并可增强肠道对水和Na的吸收。药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)思路思路第二十七页，共四十一页。阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗(zhlio)指南，规范化、个体化用药。此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗(止痛药物）止痛药物）第二

15、十八页，共四十一页。抗胆碱(dn jin)类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱(dn jin)类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)(止痛药物）止痛药物）第二十九页，共四十一页。促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺(胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。中枢止吐药物：根据病情(bngqng)选择神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药，如茶苯海明、塞克利嗪。药

16、物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗（止吐药物治疗（止吐药物(yow)(yow)(yow)(yow)）第三十页，共四十一页。地塞米松常用(chn yn)于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗(激素类药物激素类药物)第三十一页，共四十一页。抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。生长抑素类似物:如奥曲肽，国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃

17、肠道分泌量。在MBO早期(zoq)，奥曲肽与促胃肠动力药联用，可能逆转MBO恶性进展。药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗（抗分泌类治疗（抗分泌类)第三十二页，共四十一页。长效奥曲肽：单次肌肉注射，每月1次，长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状，增强(zngqing)患者用药的依从性。对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的MBO患者。药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（抗分泌类（抗分泌类)第三十三页，共四十一页。补液量：研究显示，每日肠外补液量1 L者

18、，可显著减轻恶心症状。但是补液过多(u du)可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为11.5 L。补液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素血管紧张素醛固酮系统。可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。补液补液第三十四页，共四十一页。TPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症，延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤(zhngli)生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤(zhngli)扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示

19、：TPN适用于KPS评分50%，而且预期生存时间2个月的MBO患者。全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)(TPN)(TPN)第三十五页，共四十一页。自张性金属支架：可选择性用于十二指肠(sh rzhchng)或直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高，在MBO的应用价值存在较大争议。多项临床研究结果显示，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。自张性金属支架自张性金属支架第三十六页，共四十一页。NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的

20、MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗(zhlio)不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。鼻胃管引流鼻胃管引流鼻胃管引流鼻胃管引流(ynli)(ynli)(ynli)(ynli)(NGT)(NGT)(NGT)(NGT)第三十七页，共四十一页。胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者，慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并(hbng)感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)。PEG创伤小，是首选的胃造瘘方法。胃造瘘术胃造瘘术第三十八页，共四十一页。晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，中位生

21、存时间只有49个月，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗，许多患者面临放弃临床治疗的危险。而现有的治疗手段确实可以(ky)使许多这样的患者受益。总结总结(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结恶性肠梗阻的诊断和治疗。病理生理变化(局部及全身变化)。腹部CT或X线腹部平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面。对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者)。手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量(zhling)。阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。谢谢第四十一页，共四十一页。