医学专题一急性下消化道出血处理指南.ppt

《医学专题一急性下消化道出血处理指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一急性下消化道出血处理指南.ppt（34页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急性急性(jxng)下消化道出血处理指南下消化道出血处理指南(2016 ACG版版)消化消化(xiohu)内科内科 陈小陈小燕燕第一页，共三十四页。诊疗(zhnlio)过程中的疑惑程中的疑惑 下消化道出血患者：下消化道出血患者：v1.是否停用抗凝是否停用抗凝药物？能否加用抗凝物？能否加用抗凝药物逆物逆转剂？v2.要不要做要不要做肠镜检查，什么，什么时机做，怎么准机做，怎么准备肠道？道？v3.面对不同面对不同(b tn)病因，如何选择内镜下的治疗方病因，如何选择内镜下的治疗方式？式？v4.第二页，共三十四页。Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline:

2、Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755第三页，共三十四页。Contents概述概述1病因病因2临床表现与诊断临床表现与诊断3治疗（指南解读）治疗（指南解读）4第四页，共三十四页。概概 述述v下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以远的消化道出血。约占全部消化道出血的20%。v急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需

3、要输血治疗。v慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性、栗样大便，可见(kjin)肉眼可见(kjin)鲜血。第五页，共三十四页。病病 因因v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多v临床临床(ln chun)上以上以痔、肛裂痔、肛裂最常见最常见v其次是肠道其次是肠道恶性肿瘤、息肉恶性肿瘤、息肉及及炎症性病变炎症性病变等等第六页，共三十四页。病病 因（因（续）肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤息肉病息肉病变炎症性病炎症性病变结直直肠癌癌淋巴瘤淋巴瘤肉瘤肉瘤肠道道转移性移性肿瘤瘤结直直肠息肉息肉家族性家族性结肠息肉病息肉病Peutz-Jegher综合征综合征

4、溃疡性性结肠炎炎缺血性缺血性肠炎炎肠结核核结肠阿米巴阿米巴非特异性非特异性结肠炎炎放射性放射性肠炎炎药物性物性肠炎炎第七页，共三十四页。病病 因（因（续）血管性疾病血管性疾病憩室病憩室病变全身性疾病全身性疾病肠系膜系膜动脉栓塞脉栓塞肠系膜血管血栓形成系膜血管血栓形成肠血管畸形血管畸形先天性毛先天性毛细血管血管扩张症症结直直肠静脉曲静脉曲张Dieulafoy 病病结直肠憩室结直肠憩室感染性疾病（流行性出感染性疾病（流行性出血血热、伤寒、寒、钩端螺旋端螺旋体病）体病）血液病（血液病（过敏性紫癜、敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再障）友病、白血病、再障）寄生虫病（钩虫

5、病、血寄生虫病（钩虫病、血吸虫病）吸虫病）维生素维生素K 缺乏、有毒植缺乏、有毒植物中毒、药物中毒物中毒、药物中毒第八页，共三十四页。病病 因（因（续）医源性出血医源性出血其他其他原因不明原因不明 肠息肉切除息肉切除术后出血后出血肠套叠肠套叠肠扭转肠扭转腹外伤腹外伤子宫内膜异位症子宫内膜异位症约约5%第九页，共三十四页。病病 因因第十页，共三十四页。病病 因因Dieulafoy 病引起下消化道病引起下消化道剧烈烈(jli)出血出血第十一页，共三十四页。下消化道出血有哪些表现下消化道出血有哪些表现(bioxin)(bioxin)及如何诊断及如何诊断？v便血便血 出血部位出血部位越高越高，则便血的

6、颜色，则便血的颜色越暗越暗；出血部位；出血部位越低越低，则便血的，则便血的颜色越颜色越鲜红鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使使(jsh)出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。v周周围循循环衰竭的表衰竭的表现 第十二页，共三十四页。下消化道出血有哪些表现下消化道出血有哪些表现(bioxin)(bioxin)及如何诊断及如何诊断？病史询问和体格检查判断出血的原因病史询问和体格检查判断出血的原因

7、(yunyn)v便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂；便后滴血，且与粪便不相混杂，多见于内痔、肛裂；v便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、便血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；慢性溃疡性结肠炎；v便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；v便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等 第十三页，共三十四页。如何如何处理理(chl)(ch

8、l)下消化道出血？下消化道出血？解解读(ji d)(ji d)急性下消化道出血急性下消化道出血处理指南理指南 第十四页，共三十四页。指南指南(zhnn)的主要内容的主要内容u初步初步评估估u结肠镜检查与治与治疗u早期复早期复发性出血重复性出血重复进行行(jnxng)(jnxng)结肠镜u非非结肠镜检查外的其他干外的其他干预措施措施u预防下消化道出血的复防下消化道出血的复发第十五页，共三十四页。初步初步(chb)评估估（1）评估及危估及危险分分层 进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估进行病史询问、体格检查及相关实验室检查以评估患患者者出血的严出血的严重程度重程度(chngd)，对，对出血

9、部位和诱因出血部位和诱因进行预估，并立即进行血流动力进行预估，并立即进行血流动力学复苏（强烈推荐，极低质量）。学复苏（强烈推荐，极低质量）。当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出血，有必要进行血，有必要进行上消化道内镜上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血程度为中度检查。当怀疑上消化道出血程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。第十六页，共三十四页。预后差的危后差的危险因素包括：因素包括：v初步评估初步评估(pn)时患者存在时患者存在血流动力学不稳定血流动力

10、学不稳定表现（心动过速、表现（心动过速、低血压及晕厥）、低血压及晕厥）、v存在存在活动性持续性活动性持续性出血（直肠指诊见血、反复出现不成形暗红出血（直肠指诊见血、反复出现不成形暗红色血便）色血便）v存在合并症、年龄存在合并症、年龄60岁岁v有憩室或血管扩张病史有憩室或血管扩张病史v实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。实验室检查存在贫血或肌酐升高（强烈推荐，低质量）。第十七页，共三十四页。初步初步(chb)评估估（2）血流）血流动力学复力学复苏（补液液+输血输血）对于血流动力学不稳定和对于血流动力学不稳定和/或怀疑持续性出血的患者，需在或怀疑持续性出血的患者，需在内镜检查及治疗前

11、给予静脉补液以维持正常的血压内镜检查及治疗前给予静脉补液以维持正常的血压(xuy)和心率和心率（强烈推荐，极低质量）（强烈推荐，极低质量）对于血红蛋白低于对于血红蛋白低于70g/L（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患（存在合并症，特别是缺血性心脏病的患者阈值应为者阈值应为90g/L）应推迟内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有）应推迟内镜检查，首先给予浓缩红细胞纠正贫血（有条件推荐，低质量）条件推荐，低质量）第十八页，共三十四页。初步初步(chb)评估估（3）抗凝）抗凝药物物应用的用的处理意理意见 对于正在使用抗凝药物的患者，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化对于正在使用抗凝药物的患者

12、，需进行包括血液科、心内科、神经内科和消化内科在内的多学科内科在内的多学科会诊会诊，共同决定是否可以停用抗凝药物或则使用抗凝药物逆，共同决定是否可以停用抗凝药物或则使用抗凝药物逆转剂以转剂以平衡出血和血栓形成的风险平衡出血和血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量）（强烈推荐，极低质量）在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若在使用抗凝药物逆转剂之前或合并使用抗凝药物逆转剂时，若INR值介于值介于1.52.5之之间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者间可考虑进行内镜下止血治疗。当患者INR2.5，需考虑在行内镜治疗之前给予，需考虑在行内镜治疗之前给予抗凝药物逆转剂（有条件抗凝药物逆转剂（有

13、条件(tiojin)推荐，极低质量）推荐，极低质量）。对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维对于严重出血且需要进行内镜下止血治疗的患者，可考虑给予血小板输注以维持持血小板血小板计数至少为计数至少为50 x109/L（有条件推荐，极低质量）。（有条件推荐，极低质量）。第十九页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗（1）结肠镜检查作作为诊断工具断工具 几乎几乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为急性下消化道出血的患者均可采用结肠镜检查作为初始诊断工具（强烈推荐，极低质量）初始诊断工具（强烈推荐，极低质量）。结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均

14、需仔细检查结肠粘膜，积结肠镜检查过程中，进镜和退镜时均需仔细检查结肠粘膜，积极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。内镜医师需进极尝试清洗残余粪便及血液以便对出血部位进行观察。内镜医师需进境至境至回肠末端回肠末端(m dun)，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。在小肠病变（有条件推荐，极低质量）。第二十页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗（2）肠道准道准备 对于对于(duy)血流动力学稳定血流动力学稳定的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，可以的患者，需进行充分的肠道准备后行肠镜检查，

15、可以在肠镜检查在肠镜检查34小时前予以小时前予以46L聚乙二醇电解质溶液（和爽），当排泄物为清水样，聚乙二醇电解质溶液（和爽），当排泄物为清水样，无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行肠镜检查无粪便及血液则提示肠道准备充分，在未进行肠道准备的情况下不推荐进行肠镜检查（强烈推荐，极低质量）（强烈推荐，极低质量）。对于存在对于存在持续性出血持续性出血，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插，无法耐受口服肠道准备剂的高危患者可考虑行鼻饲管插管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条件推荐，极低质量）。管以便易化进行肠道准备，并可避免出现误吸的风险（有条

16、件推荐，极低质量）。第二十一页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗（3）肠镜检查的的时间 对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行对于高危并存在持续性出血的患者，需在血流动力学复苏后进行(jnxng)快速的结快速的结肠清洗并进行肠清洗并进行(jnxng)肠道准备，在肠道准备，在24h内内完成结肠镜检查，这对于提高诊断率及完成结肠镜检查，这对于提高诊断率及扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。扩大治疗范围有积极意义（有条件推荐，极低质量）。对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患者以及存在高危临对于不存在高风险临床特征的患者、不存在严重合并症的患

17、者以及存在高危临床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，极床特征但不存在持续性出血的患者可在结肠清洁后进行结肠镜检查（有条件推荐，极低质量）低质量）第二十二页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗（4）内）内镜下止血下止血(zh xu)(zh xu)治治疗 时机：时机：当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内当高危患者在内镜检查时出现活动性出血表现时需及时进行内镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出血或渗血、镜下止血治疗，活动性出血的表现包括可见喷射性出血或渗血、无渗血的裸露血管、血栓附着（强烈推荐，低质量）。无渗血的裸露血管、血

18、栓附着（强烈推荐，低质量）。第二十三页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗（4）内）内镜下止血治下止血治疗 方式：方式：v喷洒喷洒(pns)止血药止血药v注射药物注射药物v电凝止血电凝止血v光凝止血光凝止血v氩气止血氩气止血v微波止血微波止血v止血夹止血止血夹止血v套扎止血套扎止血 第二十四页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗方式推荐：方式推荐：方式推荐：方式推荐：憩室出血憩室出血：建议使用：建议使用钳夹术钳夹术，比热传导直接接触式，比热传导直接接触式(电凝电凝)的止的止血方式更安全，比套扎术更容易操作，特别血方式更安全，比套扎术更容易操作，特别(tbi)是出血部位位

19、是出血部位位于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。于右半结肠时（有条件推荐，低质量）。第二十五页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗 肾上腺素注射法肾上腺素注射法：肾上腺素用生理盐水进行：肾上腺素用生理盐水进行1:10000或或1:20000稀释，稀释，用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善内镜视野，但后续用来对活动性出血病灶进行初步控制以改善内镜视野，但后续必须联合必须联合其他其他(qt)机械性或直接热传导性止血保证止血效果（强烈推荐，机械性或直接热传导性止血保证止血效果（强烈推荐，极低质量）。极低质量）。第二十六页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗 息肉切除术后出血

20、息肉切除术后出血：机械性止血：机械性止血(zh xu)或接触性热传导或接触性热传导(电凝电凝)止血止血(zh xu)联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐，低质量）。联合或不联合注射稀释性肾上腺素（强烈推荐，低质量）。第二十七页，共三十四页。结肠镜检查(jinch)与治与治疗 扩张的血管出血扩张的血管出血：推荐进行：推荐进行(jnxng)非接触式氩离非接触式氩离子凝固术（子凝固术（APC）治疗（有条件推荐，低质量）。）治疗（有条件推荐，低质量）。第二十八页，共三十四页。早期复早期复早期复早期复发发性出血重复性出血重复性出血重复性出血重复进进行行行行肠镜检查肠镜检查 经治疗经治疗(zhlio)

21、后再次出现出血的患者，可考虑再次进行肠镜检后再次出现出血的患者，可考虑再次进行肠镜检查，必要时行肠镜下治疗查，必要时行肠镜下治疗(zhlio)（强烈推荐，极低质量）（强烈推荐，极低质量）第二十九页，共三十四页。非非结肠镜检查外的其他干外的其他干预措施（措施（介入介入+外科手外科手术）对于具有高危临床表现的和持续性出血患者，胃镜检查未发现出血灶，但对于具有高危临床表现的和持续性出血患者，胃镜检查未发现出血灶，但进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受肠道准备，不能进行积极的血容量复苏仍有血流动力学不稳定表现，但无法耐受肠道准备，不能行急诊肠镜检查的患者可考虑行介入检查（血管造影、

22、行急诊肠镜检查的患者可考虑行介入检查（血管造影、CTA）及治疗（有条件推）及治疗（有条件推荐，极低质量）。荐，极低质量）。对于持续性出血的高危患者需进行外科会诊。在其他治疗方式无效情况下并且对于持续性出血的高危患者需进行外科会诊。在其他治疗方式无效情况下并且(bngqi)充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血方案后仍无效的情况充分考虑了出血部位、严重程度以及其他合并症，调整止血方案后仍无效的情况下可考虑外科手术治疗。需注意要对在切除前需对出血部位进行反复精准定位，避免因未下可考虑外科手术治疗。需注意要对在切除前需对出血部位进行反复精准定位，避免因未发现潜在出血部位而导致术后持续性

23、出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。发现潜在出血部位而导致术后持续性出血或出血复发（有条件推荐，极低质量）。第三十页，共三十四页。预防下消化道出血的复防下消化道出血的复发v有下消化道出血病史，特别是有憩室或血管扩张的患者，应有下消化道出血病史，特别是有憩室或血管扩张的患者，应避免避免使用使用非非阿司匹林阿司匹林(s p ln)的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。的非甾体类消炎药（强烈推荐，低质量）。v对于以诊断为高危心血管疾病的同时具有下消化道出血的患者，若阿司匹林对于以诊断为高危心血管疾病的同时具有下消化道出血的患者，若阿司匹林作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防措

24、施使用作为二级预防措施应继续使用，但应避免阿司匹林作为一级预防措施使用（强烈推荐，低质量）。（强烈推荐，低质量）。v对于在进行口服二联或非阿司匹林单药抗血小板治疗的患者，非阿司匹林抗血小板单对于在进行口服二联或非阿司匹林单药抗血小板治疗的患者，非阿司匹林抗血小板单药需尽快恢复使用，并进行多学科会诊对心血管疾病发生风险和消化道出血情况及内药需尽快恢复使用，并进行多学科会诊对心血管疾病发生风险和消化道出血情况及内镜下治疗引起的出血风险进行评估，非阿司匹林的抗血小板药物停用时间不超过镜下治疗引起的出血风险进行评估，非阿司匹林的抗血小板药物停用时间不超过7天天（此过程中，阿司匹林无需停用）。但患者在过

25、去（此过程中，阿司匹林无需停用）。但患者在过去90天内出现过急性冠脉综合症或天内出现过急性冠脉综合症或30天内放置冠脉支架则二联用药均不能停药天内放置冠脉支架则二联用药均不能停药（换句话说，阿司匹林不能停，其他（换句话说，阿司匹林不能停，其他药可以停，但不能超过药可以停，但不能超过7天）天）（强烈推荐，低质量）。（强烈推荐，低质量）。第三十一页，共三十四页。总结总结(zngji)图 1.急性急性(jxng)下消化道出血患者管理流程下消化道出血患者管理流程图第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结急性下消化道出血(ch xi)处理指南(2016 ACG版)。感染性疾病（流行性出血(ch xi)热、伤寒、钩端螺旋体病）。当患者出现便血合并血流动力学不稳定是可能存在上消化道出血(ch xi)，有必要进行上消化道内镜检查。当怀疑上消化道出血(ch xi)程度为中度时可进行鼻饲管进行抽血及灌洗（强烈推荐，低质量）。初步评估时患者存在血流动力学不稳定表现（心动过速、低血压及晕厥）、。谢谢聆听第三十四页，共三十四页。