医学专题一新规范消毒、灭菌2.ppt

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1、新规范新规范(gufn)消毒、灭菌方法的选择原则消毒、灭菌方法的选择原则根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a)耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体(dnglzt)灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。c)物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。第一页，共六十五页。清洁cleaning去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。清洗 washing去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程

2、包括冲洗、洗涤、漂洗(pio x)和终末漂洗(pio x)。消毒 disinfection清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌 sterilization杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。新规范新规范(gufn)(gufn)第二页，共六十五页。清洗(qngx)与清洁清洗适用于所有耐湿的诊疗器械、器具和物品；清洁适用于各类物体(wt)表面。新规范新规范(gufn)(gufn)第三页，共六十五页。清洗清洗(qngx)新规范新规范重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（CSSD）及时回收后，进行分类、清洗(qngx)、干燥和检查保养。手工清洗(qngx)适

3、用于复杂器械、有特殊要求的医疗器械、有机物污染较重器械的初步处理以及无机械清洗(qngx)设备的情况等；机械清洗(qngx)适用于大部分常规器械的清洗(qngx)。具体清洗(qngx)方法及注意事项遵循WS310.2的要求。第四页，共六十五页。清洁(qngji)治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套(shuto)应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。新规范新规范(gufn)(gufn)第五页，共六十五页。清洗清洗(qngx)、清洁注意事项、清洁注意事项有管腔和表面不光滑的物品，应

4、用清洁剂浸泡后手工仔细刷洗或超声清洗。能拆卸的复杂物品应拆开后清洗。清洗用水、清洁剂等地要求遵循WS310.1的规定。手工清洗工具如毛刷等每天使用后，应进行清洁、消毒。内镜、口腔器械的清洗应遵循国家的有关规定。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后(rnhu)再清洗和消毒。用于清洁物体表面的布巾应每次使用后进行清洗消毒，干燥备用。新规范新规范(gufn)(gufn)第六页，共六十五页。高度危险性物品高度危险性物品(wpn)的灭菌的灭菌手术器械、器具和物品的灭菌灭菌方法灭菌方法:耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌。不耐热、不

5、耐湿手术器械 应采用低温灭菌方法。不耐热、耐湿手术器械 应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。耐热、不耐湿手术器械 可采用干热灭菌方法。外来(wili)医疗器械 医疗机构应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌。植入物 医疗机构应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌，植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行；紧急情况下植入物的灭菌，应遵循WS310.3的要求。动力工具 分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明

6、的要求对各种部件进行清洗、包装、灭菌。新规范新规范(gufn)(gufn)第七页，共六十五页。低度危险性物品(wpn)的消毒诊疗用品的清洁与消毒诊疗用品的清洁与消毒：诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒 患者生活卫生用品的清洗与消毒：患者生活卫生用品的清洗与消毒：患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒；便器可使用冲洗消毒器进行清洗消毒。患者床单元的清洗与消毒：患者床单元的清洗与消毒：保持床单元的清洁对床单元（含床栏、床头

7、柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述(sh

8、ngsh)物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。新规范新规范(gufn)(gufn)第八页，共六十五页。环境环境(hunjng)(hunjng)的清洁与消的清洁与消毒毒第九页，共六十五页。各类用品(yngpn)表面消毒1.病房内桌子(zhu zi)、椅子、床头柜用清洁的湿抹布檫拭。2.当用品表面受到病原菌的污染时，必须进行严格的消毒处理，用含有效氯250500mg/L消毒液擦拭或喷洒室内各种物品表面。3.各诊室诊疗桌、诊疗椅等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。4.接触病人皮肤的布类、诊疗巾应做到一人一用一消毒第十

9、页，共六十五页。污染环境表面(biomin)的清洁与消毒 患者周围被频繁污染的物表：非关键物品：床栏、床上用品、床边桌、病房家具、地板、血压计、护士(h shi)呼叫按钮、尿液收集袋 当有明显污染时需要进行消毒；被隔离的患者不能专用设备，该设备使用后应消毒 清洁和消毒“高接触物表”的频率应明显高于患者较少接触的表面清洁工作不尽如人意：患者周围的物表日常清洁质量不令人满意 患者出院后病房的终末清洁不彻底 第十一页，共六十五页。污染污染(wrn)的物表可以传播疾病的物表可以传播疾病污染的物表可以传播病原体可以污染医务人员的手或手套污染的医疗(ylio)设备可以将病原体直接传播给其他患者请重视物体表

10、面接触传播的作用，因为第十二页，共六十五页。地面(dmin)和物体表面的清洁与消毒地面的清洁与消毒 地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护(jinh)病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与

11、部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min，物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。新规范新规范(gufn)(gufn)第十三页，共六十五页。环境清洁、消毒与监测环境清洁、消毒与监测适度、适时(shsh)、清洁原则手术室、分娩室、重症监护室、处置室等高危区域的物体表面(biomin)和地面在清洁的基础上，每天应使用含有效氯250-500mg/L的消毒液擦拭。一般病房的地面和物体表面保证清洁即可，当有血液、分泌物和排泄物污染时应使用含有效氯1

12、000mg/L的消毒液擦拭，作用30分钟后用清水擦净。第十四页，共六十五页。清洁用品的消毒清洁用品的消毒(xio d)擦拭布巾 清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥(gnzo)备用。地巾 清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。注意事项注意事项布巾、地巾应分区使用 新规范新规范(gufn)(gufn)第十五页，共六十五页。注意事项清扫工具分区、分室使用，不混放。分开清洗，悬挂晾干。抹布使用后用含有效氯500mg/L的消毒(xio d)液消毒(xio d)30min，清水洗净晾干拖布每周用含有效氯500

13、mg/L的消毒液消毒一次不能“一块抹布满病室擦，一把拖布满病房拖”。建议：使用可拆卸式拖布。新规范新规范(gufn)(gufn)第十六页，共六十五页。规范物表清洁消毒(xio d)技术清洁实行(shxng)“清洁单元操作”一个患者与周围物表视为一个“单元以经纬线形式进行清洁与消毒处理第十七页，共六十五页。空气(kngq)消毒提倡开窗通风最好的消毒方式。无人房间(fngjin)：紫外线灯消毒。有人房间：动态紫外线空气消毒机消毒。注意：1、紫外线测试卡每2月1次，灯管表 面清洁。2、空气消毒机每天2次，每次2小时。使用时关闭门窗关闭门窗，每月清洗过滤 网。第十八页，共六十五页。职业职业(zhy)(

14、zhy)防护防护第十九页，共六十五页。职业职业(zhy)暴露暴露 指劳动者在从事职业活动中，指劳动者在从事职业活动中，通过通过眼、眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤接触含血源口、鼻及其他粘膜、破损皮肤接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质性病原体的血液或其他潜在传染性物质(wzh)的状态；的状态；或通过或通过针刺、咬伤、擦伤和针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的状态。性病原体的状态。第二十页，共六十五页。医院医院工作工作(gngzu)环境中的危险因素环境中的危险因素 医疗医疗(ylio)废弃废弃物物消毒剂消毒剂化学制剂化学制剂传

15、染病传染病针刺伤针刺伤设施配置设施配置其它其它第二十一页，共六十五页。假设唾液(tuy)是红色的第二十二页，共六十五页。医疗废物医疗废物(fiw)二次分拣二次分拣23第二十三页，共六十五页。禁止禁止(jnzh)将针头放置在将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部医务人员避免医务人员避免(bmin)(bmin)意外事故方法意外事故方法使用使用(shyng)后，应立即丢后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置应用重新盖帽装置尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处应放在使用处单手重新盖帽单手重新盖帽禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头第二十四页，共六十五页。医务人员避免医务人员

16、避免(bmin)(bmin)意外事故方法意外事故方法整个过程整个过程(guchng)(guchng)中应从中应从容不迫容不迫使用真空使用真空(zhnkng)(zhnkng)采血系统采血系统如患者抵抗或慌张，如患者抵抗或慌张，可寻求帮助可寻求帮助带手套带手套在手术室中，使用消毒盘传递器在手术室中，使用消毒盘传递器械械 -不要直接传递不要直接传递洗手、洗手、第二十五页，共六十五页。标准标准(biozhn)(biozhn)预防预防第二十六页，共六十五页。将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、非完整的皮肤黏膜均视为有传染性，需进行(jnxng)隔离，既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传

17、播。强调双向防护。根据疾病的传播途径，采取不同的隔离措施，重点是手卫生。第二十七页，共六十五页。手卫生在处理血液、体液、分泌物、排泄物时；接触患者非完整的皮肤、黏膜时；或预计上述物质会发生喷溅时需要使用个人防护用品。包括手套、口罩(kuzho)、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等。及时、正确地处理使用后被污染的物品、设备等。小心处理锐器。正确处理医疗废物。第二十八页，共六十五页。树立标准预防观念树立标准预防观念 医务人员长期大量接触各种病源微生物、化学药品、锐器，因此必须树立正确的观念，在工作中严格落实标准预防措施 标准预防措施标准预防措施 1 进行穿刺等操作时戴手套 2 操作中可

18、能(knng)会有血液、体液飞溅污染工作服，或接触多重耐药菌感染的患者时穿隔离衣，必要时戴防护面罩 3 发生职业暴露时，现场实施正确的处理措施最重要及时、正确处理医疗废物及时、正确处理医疗废物第二十九页，共六十五页。患者患者(hunzh)(hunzh)的隔离的隔离第三十页，共六十五页。哪些患者需要哪些患者需要(xyo)进行隔离？进行隔离？多重耐药菌感染患者多重耐药菌感染患者传染性疾病传染性疾病(jbng)患者：呼吸道、消化道、血源性患者：呼吸道、消化道、血源性不明原因感染疾病患者不明原因感染疾病患者抵抗力低下的患者抵抗力低下的患者第三十一页，共六十五页。隔离(gl)措施u接触隔离措施(cush

19、)及其标识：手卫生、隔离衣u飞沫隔离措施及其标识：外科口罩、手卫生、隔离衣、关闭房门u空气隔离措施及其标识：N95口罩、房门关闭第三十二页，共六十五页。隔离隔离(gl)标识标识蓝色蓝色接触传播接触传播粉色粉色(fn s)飞沫传播飞沫传播 黄色黄色空气传播空气传播 第三十三页，共六十五页。床边隔离措施及适用的几种床边隔离措施及适用的几种(j zhn)情况情况多重耐药菌感染多重耐药菌感染血源性传染病血源性传染病 呼吸道传染病、肠道传染病绝对不允许床边隔离，必须立即转院治疗！呼吸道传染病、肠道传染病绝对不允许床边隔离，必须立即转院治疗！确实病情危重不宜立即转院者，必须做到单间隔离，医务人员应根据传播

20、确实病情危重不宜立即转院者，必须做到单间隔离，医务人员应根据传播(chunb)途径实施严格的防护措施。途径实施严格的防护措施。注意注意(zh y)第三十四页，共六十五页。预防和控制多重耐药菌传播预防和控制多重耐药菌传播(chunb)：环境卫生管理环境卫生管理第三十五页，共六十五页。监测(jin c)和控制多重耐药菌是防控医院感染的重点 据统计，多重耐药菌的产生，据统计，多重耐药菌的产生，30304040是通是通过医院工作人员的手进行传播的，过医院工作人员的手进行传播的，20202525是抗是抗菌药物的不合理使用，菌药物的不合理使用，20202525是社区获得性病是社区获得性病原菌，原菌，202

21、0来源不明。来源不明。多重耐药菌的医院感染防控，需要临床多重耐药菌的医院感染防控，需要临床(ln chun)(ln chun)部门、部门、药剂科、检验科及医院感染管理部门的共同协作。药剂科、检验科及医院感染管理部门的共同协作。第三十六页，共六十五页。认识认识(rn shi)耐药菌、重视耐药菌耐药菌、重视耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌(xjn)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等第三十七页，共六十五页。发现发现(fxin)耐药菌感染（定植）者的

22、处置耐药菌感染（定植）者的处置报告科主任、护士长，及时隔离病员24小时内上报医院感染管理科告知同事及病人有关注意事项，控制传播手卫生，人员、诊疗器具相对(xingdu)固定单间隔离或同种病原同室隔离；条件受限床边隔离，但同病房不得收住气管切开或免疫力严重低下的病员职业防护第三十八页，共六十五页。耐药菌管理(gunl)控制措施隔离洗手洗手消毒(xio d)污物处理会诊解除隔离(gl)上报 耐药菌感染耐药菌感染接触病人前后洗手接触病人前后洗手第三十九页，共六十五页。抗菌药物专项整治，抗菌药物专项整治，“今天今天(jntin)不采取不采取行动，明天就无药可用行动，明天就无药可用”第四十页，共六十五页

23、。医疗医疗(ylio)(ylio)废物管理废物管理第四十一页，共六十五页。处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责专人负责黑色收集黑色收集生活垃圾生活垃圾黄色黄色收集收集医疗医疗(ylio)垃圾垃圾容量达容量达3/4时必须及时扎紧或密封，暂存于专时必须及时扎紧或密封，暂存于专用周转箱内；用周转箱内；包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋袋医疗废物医疗废物(fiw)管理管理第四十二页，共六十五页。医疗废物医疗废物(fiw)(fiw)分五类分五类 感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废

24、物黄色黄色医疗废物专用包装袋医疗废物专用包装袋锐器盒放锐器盒放损伤性医疗废物损伤性医疗废物。第四十三页，共六十五页。垃圾袋不密闭(mb)第四十四页，共六十五页。容量(rngling)：3/3/4 4医疗废物处理：扎口方式 分类收集 标签 扎口方式扎口方式(fngsh)不正确不正确第四十五页，共六十五页。标本的运送：容器(rngq)医疗废物处理：扎口方式 分类收集 标签 扎口方式扎口方式(fngsh)不正确不正确第四十六页，共六十五页。手卫生手卫生(wishng)(wishng)第四十七页，共六十五页。2121世纪世纪(shj)(shj)的我们的我们面对频频出现的各类危机面对频频出现的各类危机

25、如超级细菌如超级细菌NDM-1(NDM-1(泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌)的超级细菌、的超级细菌、MRSA(MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)）等等日趋泛）等等日趋泛滥！滥！第四十八页，共六十五页。控制医院(yyun)感染最简单最简单最有效最有效最方便最方便(fngbin)(fngbin)最经济最经济的方法的方法洗手！洗手！第四十九页，共六十五页。手卫生可以有效降低手卫生可以有效降低(jingd)(jingd)医院感染医院感染有研究表明有研究表明30304040耐药菌感染耐药菌感染(gnrn)(gnrn)是由于是由

26、于手卫生不当所致。手卫生不当所致。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低国外有研究表明，通过加强手卫生可降低3030的医院感染。的医院感染。第五十页，共六十五页。概念概念(ginin)手卫生：是医务人员洗手洗手(x shu)、卫、卫生手消毒、外科手消毒生手消毒、外科手消毒的总称。第五十一页，共六十五页。洗手洗手(x shu)或使用速干手消毒剂指征或使用速干手消毒剂指征直接直接接触每个患者接触每个患者前后前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液

27、、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，穿脱隔离衣前后，摘手套后摘手套后；进行进行(jnxng)(jnxng)无菌操作、接触清洁、无菌物品前无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患着周围环境及物品后；接触患着周围环境及物品后；处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。第五十二页，共六十五页。这样的场景(chng jng)是不是很熟悉？洗手吗？第五十三页，共六十五页。“六步洗手六步洗手”中揉搓中揉搓(ru cuo)(ru cuo)不少于多长时间不少于多长时间?认真揉搓双手至少认真揉搓双手至少15秒秒钟钟第五十四页，共六十五页。(共用共用(n yn)毛巾毛巾

28、)正确正确(zhngqu)(zhngqu)干燥双手干燥双手第五十五页，共六十五页。我们我们(w men)(w men)的手有那么可怕吗？的手有那么可怕吗？第五十六页，共六十五页。第五十七页，共六十五页。一双没有一双没有(mi yu)洗的手比爬满蟑螂的洗的手比爬满蟑螂的手更可怕！手更可怕！第五十八页，共六十五页。传播方式传播方式 所占比例所占比例 预防措施预防措施直接接触直接接触90%90%标准预防标准预防飞沫传播（飞沫传播（5m5m）9%9%额外预防额外预防空气传播（空气传播（5m 5m）1%1%额外预防额外预防 大量流行病学调查表明，医院感染通常是直接或间接经手大量流行病学调查表明，医院感染

29、通常是直接或间接经手大量流行病学调查表明，医院感染通常是直接或间接经手大量流行病学调查表明，医院感染通常是直接或间接经手传播的，这个传播的，这个传播的，这个传播的，这个(zh ge)(zh ge)途径往往比经空气传播更具危险性。途径往往比经空气传播更具危险性。途径往往比经空气传播更具危险性。途径往往比经空气传播更具危险性。第五十九页，共六十五页。有些事实(shsh)我们不得不承认:1.下班后都会洗手.2.采血时都会戴手套,但不会换3.喝水、上卫生间前都会洗手4.脱手套后常不洗手5.总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己的手在医院到处乱摸观念可以观念可以(ky)(ky)改变，习惯可以改

30、变，习惯可以(ky)(ky)形成形成保护病人保护病人(bngrn),保护自己保护自己,保护亲保护亲人人你做到了吗？你做到了吗？第六十页，共六十五页。第六十一页，共六十五页。从现在起，做个合格的从现在起，做个合格的“手手”护神护神第六十二页，共六十五页。医院感染管理是衡量医院感染管理是衡量医疗质量医疗质量的重要指的重要指标标(zhbio),医疗安全医疗安全的重要组成部分。的重要组成部分。医院感染与医院的医院感染与医院的每个部门、每个人员每个部门、每个人员都是密切相关的。都是密切相关的。第六十三页，共六十五页。愿我们共同努力愿我们共同努力推进推进(tujn)(tujn)医院感染管理工作医院感染管理工作第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结新规范消毒、灭菌方法的选择原则。耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。2、空气消毒机每天2次，每次2小时。呼吸道传染病、肠道传染病绝对不允许床边隔离，必须立即转院治疗。耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等。包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋。如超级细菌NDM-1(泛耐药肠杆菌科细菌)的超级细菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等等日趋泛滥。1.下班后都会洗手.。观念可以改变，习惯(xgun)可以形成第六十五页，共六十五页。