医学专题一无创呼吸机的基本知识.ppt

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1、5.7第一页，共四十四页。5.8第二页，共四十四页。n机械通气(tng q)的方式n有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation,IPPV）n无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation,NPPV）第三页，共四十四页。n无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation,NPPV）n定义：NPPV 是指患者通过(tnggu)鼻罩、口罩或全面面等无创性方式将患者与呼吸相连进行正压辅助通气。第四页，共四十四页。无创机械通气(tng q)的类型n

2、负压通气 各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、夹克衫式等）间歇(jin xi)腹部加压通气；n正压通气 经鼻（面）罩容量控制、压力控制、压力支持通气等n高频通气 高频胸壁压迫震动通气第五页，共四十四页。NPPV适应症nCOPD的呼吸衰竭n重度哮喘n睡眠呼吸暂停综合症n急性肺水肿、ARDSn麻醉、术后的通气支持n神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭n脊柱(jzh)畸形等限制性通气障碍第六页，共四十四页。NPPV禁忌证n误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；n心跳或呼吸停止；n面部、颈部、口咽创伤、烧伤、畸形或近期手术；n上呼吸道(shnghxdo)梗阻等。第七页，共四十四页。NP

3、PV相对(xingdu)禁忌证n无法配合NPPV，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清；n严重低氧血症；n严重肺外脏器功能不全，如消化道出血(ch xi)、血流动力学不稳定等；n肠梗阻；n近期食道及上腹部手术。第八页，共四十四页。对抗对抗(dukng)(dukng)PEEPiPEEPi3.3第九页，共四十四页。实施(shsh)方法-评估n合作能力(nngl)神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力n气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强n血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。第十页，共四十四页。患者(hunzh)的教育n与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，

4、对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的：NPPV治疗过程(guchng)中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适合等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩的方法。第十一页，共四十四页。鼻、面罩(minzho)的合理选择n面罩的合理选择是决定NPPV成败(chngbi)的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素；n面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气

5、n面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。第十二页，共四十四页。鼻、面罩的合理(hl)选择n因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口罩面罩以供不同情况(qngkung)使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力（一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜）可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。第十三页，共四十四页。鼻、面罩的合理(hl)选择n常用的面罩有鼻罩和口鼻罩，鼻罩更舒适，胃肠胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往(wngwng)存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩.n推荐意见：为

6、成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。第十四页，共四十四页。鼻、面罩(minzho)的合理选择n原则：是病人感觉最适合的最小鼻罩或鼻面罩n鼻罩：清醒(qngxng)、配合病人n 保留上呼吸道加温、加湿作用n 保留开口n 死腔小n面罩：不清醒、不能配合的病人n 漏气少n 不能开口，必要时需要胃管第十五页，共四十四页。n鼻、面罩性能n 材料 橡胶(xingjio)硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法第十六页，共四十四页。体位(t wi)n首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑、消除心理和情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体

7、位，最好是座位或半卧位，头高30度以上(yshng)，以保证上气道的通畅。第十七页，共四十四页。呼吸机与患者(hunzh)的连接n连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩(minzho)供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比，3点固定符合力学原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使用面罩(minzho)时，应先在吸氧或者低的气道压（如4cmH2O的CPAP）状态下将面罩(minzho)连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高

8、的气道压会使患者明显不适。第十八页，共四十四页。通气模式的选择与参数(cnsh)调节n常用NPPV通气模式(msh)包括：n持续气道正压（CPAP）n压力/容量控制通气（PCV/VCV）n比例辅助通气（PAV）n压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP）,通常所成双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中双水平正压通气模式最为常用。第十九页，共四十四页。n呼吸机模式 BIPAP呼吸机提供两种操作模式，持续气道症状CPAP和自主/定时(dn sh)（S/T）模式。n持续气道正压 CPAP在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平，压力可控制和维持，流量根据病人需求调节，并自动对通气进行补偿，在

9、此模式下，输出通过CPAP控制设定的压力水平（范围4-20cmH2O）n自主/定时 在S/T模式下，当自主呼吸频率低于设定频率时，呼吸机提供后备式时间触发、压力限制、时间切换的带PEEP的压力支持。第二十页，共四十四页。n自主呼吸（S模式）临床工作人员设定两个压力水平，一个作为基线压力的EPAP水平（范围4-20cmH2O）和一个决定每次呼吸的压力支持大小的IPAP水平（范围4-20cmH2O），在吸气相，BIPAP保持预先设定的IPAP压力的同时，也能满足病人的流量要求。在这些情况下，病人是决定吸气时间和潮气量的主动方，输出的潮气量将取决于IPAP和EPAP水平之间的压力差，病人努力程度(c

10、hngd)，以及病人和回路的联合阻抗及顺应性。如果病人不能积极参与呼吸，BIPAP会作出适当的响应。第二十一页，共四十四页。n定时呼吸 在S/T模式下，当自主呼吸频率低于呼吸频率控制设定值时，也能提供时间触发、压力限制、时间切换的机械(jxi)通气，如果在呼吸频率控制设置的时间间隔内未测到自主呼吸，呼吸机将激活时间触发的机械(jxi)通气并送出IPAP水平，机械(jxi)通气并不一定与病人努力同步，一旦IPAP被触发，吸气与呼气之间的切换平衡即由设定吸气时间决定，当呼吸频率设定后，只要I:E比值不超过最长时间30秒吸气时间。第二十二页，共四十四页。压力(yl)设置n如何为患者设定个体化的合理治

11、疗参数十分重要(zhngyo)。n压力和潮气量过低导致治疗失衡，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼吸相压力（EPAP）从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。第二十三页，共四十四页。压力(yl)设置n根据(gnj)疾病与病人情况而定nIPAP:一般成人30cmH2O，婴儿25cmH2O（上段食道括约肌张力33-12 cmH2O）初始IPAP 4-8 cmH2O，逐渐增加，应不少于20mi

12、n后达到合适的IPAP和呼吸比；nEPAP:依各种疾病而定，如肺间质纤维化 2-3 cmH2O，COPD 和危重哮喘3-5cmH2O，肺水肿 5-10cmH2O，ARDS 5-15cmH2O。第二十四页，共四十四页。5.7第二十五页，共四十四页。3.3第二十六页，共四十四页。护理(hl)措施n观察面罩(minzho)漏气情况，必要时调整固定带张力n鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道n指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，尽量闭嘴，用鼻呼吸，防止腹胀；n指导患者在遇到紧急情况（如咳嗽咳痰或呕吐）能迅速拆除连接，避免误吸、提高安全性。第二十七页，共四十四页。n在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用N

13、PPV，直至(zhzh)病情改善。n若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败；病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；n出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留及排除障碍等；患者严重不能耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。第二十八页，共四十四页。n对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准。临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV.n总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间(shjin)的方法撤离。第二十九页，共四十四页。无创正压通气在患者(hunzh)撤机中的临床价值n缩短留置气管内

14、导管的时间，减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者(hunzh)在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机n若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要；第三十页，共四十四页。无创正压通气在患者(hunzh)撤机中的临床价值n提供正压通气，避免再插管nNPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道，而两者的正压通气原理是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换；因此，可以将机械通气的治疗作用(zuyng)分为两个方面：人工气道的治疗作用(zuy

15、ng)（引流气道分泌物，防止误吸、保证有力的呼吸支持）和呼吸机的正压通气作用(zuyng)。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗，始建立人工气道和正压通气不再必然联系在一起，这是采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。第三十一页，共四十四页。成功实施(shsh)NPPV辅助撤机n病情(bngqng)评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。n逐渐减低压力到5-8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧；n部分病人不需要持续治疗。第三十二页，共四十四页。NPPV优点(yudin)n1、无创：应用方便、保留口腔；n2、避免插管的气流阻力；n3、避免插管并发症，尤其VAP的发生；n4、并发症发

16、生率低n5、节约(jiyu)费用。第三十三页，共四十四页。NPPV缺点(qudin)（无人工气道）n1、起效慢、耗时长；n2、漏气：眼刺激(cj)、低PO2n3、胃胀、面部皮肤坏死n4、深部分泌物不能吸引、易误吸第三十四页，共四十四页。NPPV常见不良反应及防治(fngzh)方法n1）严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高（25cmH2O时有可能超过食道(shdo)喷门的压力）或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV.第三十五页，共四十四页。NPPV常见(chn jin)不良反应及防治方法n2）误

17、吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位(t wi)、防治胃肠胀气等、第三十六页，共四十四页。NPPV常见不良反应及防治(fngzh)方法n3)口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）和间歇喝水通畅能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而，由于水蒸气冷凝的作用，会有较多的水在面罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适。因此应该根据(gnj)每个患者的具体情况而选用。第三十七页，共四十四页。NPPV常见(chn jin)不良反应及防治方法4）面罩压迫和鼻部面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫比较常见。合理

18、的调整面罩的位置(wi zhi)？选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的压迫症状。鼻粱皮肤损伤比较少见。主要是因为长时间压迫引起。间歇松开压迫同一位置(wi zhi)，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性，比较适合国人面型。第三十八页，共四十四页。NPPV常见(chn jin)不良反应及防治方法n5）排痰障碍(zhng i)：NPPV易导致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽（将呼吸机与面罩的连接暂时断开

19、），保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。第三十九页，共四十四页。NPPV常见不良反应及防治(fngzh)方法n6）恐惧：部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用(yngyng)NPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。第四十页，共四十四页。NPPV常见(chn jin)不良反应及防治方法n7)气压伤：对于合并肺大泡患者应警惕。以维持基本(jbn)通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力第四十一页，共四十四页。n在应用N

20、PPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整(tiozhng)治疗方案。2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。第四十二页，共四十四页。n总结(zngji)n 无创、安全、有效、依从性好、需密切监护，避免延续插管时间。nSAS 首选nCOPD 显效n哮喘持续状态 有效n低氧血症 有效第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结5.7。定义：NPPV 是指患者通过鼻罩、口罩或全面面等无创性方式将患者与呼吸相连进行正压辅助通气。压力/容量控制通气（PCV/VCV）。缩短留置气管(qgun)内导管的时间，减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机。2）误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。哮喘持续状态 有效第四十四页，共四十四页。