COPD合并心衰与慢性心衰的诊治修改.pptx

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1、会计学1COPD合并合并(hbng)心衰与慢性心衰的诊治心衰与慢性心衰的诊治修改修改PPT课件课件第一页，共20页。内容内容(nirng)介绍介绍n n一、一、COPDCOPD的诊治现状的诊治现状n n二、二、COPDCOPD合并心衰的临床特点合并心衰的临床特点(tdin)(tdin)n n三、三、COPDCOPD合并心衰的治疗合并心衰的治疗n n四、结论四、结论第1页/共20页第二页，共20页。一、一、COPDCOPD的诊治的诊治(zhnzh)(zhnzh)现状现状n n1 1、COPDCOPD的定义：慢性阻塞性肺疾病（的定义：慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种可以预）是一种可以预防

2、和治疗的疾病，特征为持续存在气流受限；气流受限通防和治疗的疾病，特征为持续存在气流受限；气流受限通常呈进行性发展，伴气道与肺对有害颗粒常呈进行性发展，伴气道与肺对有害颗粒/气体所致的慢性气体所致的慢性炎症反应炎症反应(fnyng)(fnyng)增强。病情加重及合并症影响患者整体增强。病情加重及合并症影响患者整体疾病的严重性。（疾病的严重性。（COPDCOPD全球策略全球策略20132013版）版）n n2 2、COPDCOPD的诊断：任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的的诊断：任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并有暴露于风险因素的病史，在临床上都应考虑到患者，并有暴露于风险因素的病史，

3、在临床上都应考虑到COPDCOPD的诊断；做诊断前需行肺功能检查，吸入支气管扩张的诊断；做诊断前需行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后剂后FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70证实气流受限的持续存在，即可做出诊证实气流受限的持续存在，即可做出诊断。断。第2页/共20页第三页，共20页。n n3、COPD stagingstaging第3页/共20页第四页，共20页。n n4、稳定期COPD的治疗(zhlio)n n特别注意：支气管扩张剂是COPD治疗(zhlio)的一线、基础用药第4页/共20页第五页，共20页。n n5 5、COPDCOPD的合并症的合并症n n合并症包括心血管疾病、骨

4、骼肌功能紊乱、代谢综合症、合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能紊乱、代谢综合症、骨质疏松、抑郁症合肺癌等；骨质疏松、抑郁症合肺癌等；n n心血管疾病是心血管疾病是COPDCOPD的主要的主要(zh(zh yo)yo)合并症，是与合并症，是与COPDCOPD共共存的最常见且最重要的疾病存的最常见且最重要的疾病第5页/共20页第六页，共20页。二、二、二、二、COPDCOPDCOPDCOPD合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)心衰的临床特点心衰的临床特点心衰的临床特点心衰的临床特点n n1 1、COPDCOPD合并症的发病机制合并症的发病机制(两者拥有共同的危险因素，如吸烟

5、；两者两者拥有共同的危险因素，如吸烟；两者都存在低水平的慢性炎症反应都存在低水平的慢性炎症反应(f(f nyng)nyng)，炎症反应，炎症反应(f(f nyng)nyng)与与COPDCOPD和和动脉粥样硬化的进展有关动脉粥样硬化的进展有关)n n2 2、心血管疾病是、心血管疾病是COPDCOPD最常见、最重要的合并症最常见、最重要的合并症第6页/共20页第七页，共20页。COPD患者动脉粥样硬化程度患者动脉粥样硬化程度较对照组明显较对照组明显(mngxin)增减增减第7页/共20页第八页，共20页。COPD患者患者(hunzh)心血管疾病心血管疾病发病率高发病率高n n与非与非COPDCO

6、PD患者患者(hunzh)(hunzh)相比，相比，COPDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)各项心血管疾各项心血管疾病的发病率高病的发病率高第8页/共20页第九页，共20页。COPDCOPD患者因心血管疾病而导致患者因心血管疾病而导致患者因心血管疾病而导致患者因心血管疾病而导致住院死亡风险住院死亡风险住院死亡风险住院死亡风险(fngxi(fngxi n)n)增高增高增高增高n n与非与非与非与非COPDCOPDCOPDCOPD患者相比，患者相比，患者相比，患者相比，COPDCOPDCOPDCOPD患者因心血管急性住院患者因心血管急性住院患者因心血管急性住院患者因心血管急性住院(zh

7、 yun)(zh yun)(zh yun)(zh yun)死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险增高增高增高增高第9页/共20页第十页，共20页。n n3 3、COPDCOPD合并心血管疾病常见四种类型合并心血管疾病常见四种类型(lixng)(lixng)：n n 缺血性心脏病缺血性心脏病n n 心力衰竭（重点讲解）心力衰竭（重点讲解）n n 心房颤动心房颤动n n 高血压高血压第10页/共20页第十一页，共20页。n n4 4、COPDCOPD合并心衰的诊断合并心衰的诊断:n n病史病史(bn(bn sh sh)n n发病机制：发病机制：COPD COPD发病机制有全身炎症反应参与发病机制有全身炎

8、症反应参与,而这种全身炎症亦可促进动脉粥样硬化进展而这种全身炎症亦可促进动脉粥样硬化进展,成成为心血管疾病的危险因素；另外为心血管疾病的危险因素；另外,吸烟作为吸烟作为COPDCOPD的一个主要病因的一个主要病因,同样也是冠心病危险因素之一，同样也是冠心病危险因素之一，故故COPDCOPD与与HFHF的共患病率较高的共患病率较高 。n n症状和体征的鉴别价值有限症状和体征的鉴别价值有限:正确诊断正确诊断COPDCOPD合并合并心力衰竭对医生专业水平要求很高。首先，两心力衰竭对医生专业水平要求很高。首先，两者常存在相同的症状、体征，常用的劳累性呼者常存在相同的症状、体征，常用的劳累性呼吸困难、乏

9、力、夜间咳嗽、周围水肿、肺部音吸困难、乏力、夜间咳嗽、周围水肿、肺部音和颈静脉怒张等缺乏鉴别价值；其次，上述征和颈静脉怒张等缺乏鉴别价值；其次，上述征象常常被合并的疾病或临床情况所掩盖，这种象常常被合并的疾病或临床情况所掩盖，这种情况尤其多见于老年人；最后，情况尤其多见于老年人；最后，COPDCOPD本身也影本身也影响扩大心脏的触诊叩诊，音和第三心音的听诊，响扩大心脏的触诊叩诊，音和第三心音的听诊，干扰临床信息的准确性。干扰临床信息的准确性。n n实验室检查：实验室检查：B B型脑钠肽水平的变化型脑钠肽水平的变化第11页/共20页第十二页，共20页。B B型脑钠肽型脑钠肽n n定义：定义：B

10、B型脑钠肽由心室肌分泌，具有排钠、利尿、扩血管、抑制肾素型脑钠肽由心室肌分泌，具有排钠、利尿、扩血管、抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统的作用，广泛参与心衰的发生、发展，在心衰的诊断、治疗及预后判断中发挥重要作用。系统的作用，广泛参与心衰的发生、发展，在心衰的诊断、治疗及预后判断中发挥重要作用。n n鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难：慢性心力衰竭时鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难：慢性心力衰竭时20%20%25%25%的患者的患者BNPBNP水平低于水平低于100pg/ml100pg/ml，鉴别意义不大，推荐应用超声心动图。，鉴别意义不大，推荐应用超声心动图。BNPBNP对急

11、性心力衰竭的鉴别更有意义。当对急性心力衰竭的鉴别更有意义。当BNPBNP超过超过500pg/ml500pg/ml时，我们虽然不能断定心力衰竭就是导致呼吸困难的原因，但至少提示医时，我们虽然不能断定心力衰竭就是导致呼吸困难的原因，但至少提示医生应加强心力衰竭的治疗力度；如果生应加强心力衰竭的治疗力度；如果(rgu)BNP(rgu)BNP低于低于100pg/ml100pg/ml，基本可以排除急性心力衰竭，基本可以排除急性心力衰竭的诊断；的诊断；BNPBNP介于介于100100500pg/ml500pg/ml，可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或两者并存，提示，可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或两

12、者并存，提示我们需要适度应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。钠尿肽鉴别我们需要适度应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。钠尿肽鉴别COPDCOPD和舒张性心力衰竭的和舒张性心力衰竭的价值尚不清楚，两者钠尿肽均可中等程度升高，很难做出准确的判断。此外，与价值尚不清楚，两者钠尿肽均可中等程度升高，很难做出准确的判断。此外，与BNPBNP相比相比NT-NT-proBNPproBNP受年龄的干扰更多，鉴别超过受年龄的干扰更多，鉴别超过6565岁的呼吸困难时岁的呼吸困难时BNPBNP优于优于NT-proBNPNT-proBNP。n n 第12页/共20页第十三页，共20页。三、三、COPDCOPD合并合并

13、(hbng)(hbng)心衰的治心衰的治疗疗1 1、COPDCOPD合并症处理的总体原则：合并症处理的总体原则：合并症的存在严重影响合并症的存在严重影响COPDCOPD疾疾病进展，需要积极治疗；病进展，需要积极治疗；COPD COPD按常规按常规(chnggu)(chnggu)治疗进治疗进行，其合并症按各自的治疗方案行，其合并症按各自的治疗方案进行治疗；进行治疗；各种合并症均应按照各自常规各种合并症均应按照各自常规(chnggu)(chnggu)指南进行治疗，目前指南进行治疗，目前无依据表明合并无依据表明合并COPDCOPD时需要改变时需要改变各种合并症的治疗方案。各种合并症的治疗方案。第13

14、页/共20页第十四页，共20页。2 2 2 2、COPDCOPDCOPDCOPD合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)心衰的治疗注意事项心衰的治疗注意事项心衰的治疗注意事项心衰的治疗注意事项n n（1 1）COPDCOPD患者合并患者合并HFHF的治疗应遵循各自指南治疗，目前无证据表明在的治疗应遵循各自指南治疗，目前无证据表明在伴伴COPDCOPD时，时，HFHF的治疗有所不同；的治疗有所不同；n n（2 2）选择性）选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂:可显著改善可显著改善HFHF生存率，在生存率，在COPDCOPD合并合并HFHF时，时，应用选择性应用选择性11受体阻滞

15、剂治疗也是安全的。（研究表明，在应用比索受体阻滞剂治疗也是安全的。（研究表明，在应用比索洛尔治疗洛尔治疗COPDCOPD患者合并患者合并HFHF时，时，FEV1FEV1降低，但未出现症状和生活质量的降低，但未出现症状和生活质量的恶化恶化(hu)(hu)。事实上，选择性。事实上，选择性11受体阻滞剂优于非选择性受体阻滞剂优于非选择性受体阻受体阻滞剂，前者治疗滞剂，前者治疗HFHF的优势明显高于其带来的潜在风险，即使在重症的优势明显高于其带来的潜在风险，即使在重症COPDCOPD患者中也如此）患者中也如此）n n 呼吸科应用的呼吸科应用的受体激动剂多为吸入剂型，通常不会与口服受体激动剂多为吸入剂型

16、，通常不会与口服受体受体阻滞剂发生冲突。阻滞剂发生冲突。第14页/共20页第十五页，共20页。n n（3 3）支气管扩张剂的选择）支气管扩张剂的选择:抗胆碱药、抗胆碱药、22受体激动剂等。受体激动剂等。n n 目前尚无关于抗胆碱药引发心脏事件的报道，如噻托溴铵目前尚无关于抗胆碱药引发心脏事件的报道，如噻托溴铵吸入剂不仅可以改善肺功能，而且不会恶化心力衰竭的症状。吸入剂不仅可以改善肺功能，而且不会恶化心力衰竭的症状。n n 部分研究发现短效的部分研究发现短效的22受体激动剂会诱发心动过速，增受体激动剂会诱发心动过速，增加心肌耗氧量，恶化心力衰竭，进而增加死亡风险。尚无长效加心肌耗氧量，恶化心力衰

17、竭，进而增加死亡风险。尚无长效22受体激动剂导致心脏不良事件的报道。现阶段当患者症状受体激动剂导致心脏不良事件的报道。现阶段当患者症状恶化，需要使用支气管扩张剂时，尽量选用噻托溴铵等抗胆碱恶化，需要使用支气管扩张剂时，尽量选用噻托溴铵等抗胆碱药。药。n n（4 4）利尿剂的使用：利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药）利尿剂的使用：利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药物。过度利尿导致代谢性碱中毒会影响物。过度利尿导致代谢性碱中毒会影响COPDCOPD的呼吸肌功能，导的呼吸肌功能，导致低通气，恶化高碳酸致低通气，恶化高碳酸(tn sun)(tn sun)血症。建议用药过程中监测血症。建议用药过程中监测

18、电解质、血气分析。电解质、血气分析。第15页/共20页第十六页，共20页。（5）无创呼吸机的应用:无创正压通气NPPV是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气BiPAP和持续气道内正压CPAP等多种气道内正压通气模式。NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制(jzh)改善心功能：胸内正压作用于心室壁，降低心室壁跨压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性的抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。第16页/共20页第十七页，共20页。（6 6）运动训练：逆转左心室重构，改善有氧代谢和内皮）运动训练：逆

19、转左心室重构，改善有氧代谢和内皮功能功能.（7 7）ACEI/ARB:ACEI/ARB:有潜在抑制肺部炎症反应有潜在抑制肺部炎症反应(fnyng)(fnyng)，扩，扩张肺血管的作用。需注意张肺血管的作用。需注意ACEIACEI引起的干咳。引起的干咳。第17页/共20页第十八页，共20页。四、结论四、结论(jiln)n n1 1 1 1、心血管疾病是、心血管疾病是、心血管疾病是、心血管疾病是COPDCOPDCOPDCOPD的主要合并症，是与的主要合并症，是与的主要合并症，是与的主要合并症，是与COPDCOPDCOPDCOPD共存的最常共存的最常共存的最常共存的最常见且最重要的疾病，影响整个疾病

20、的病程及预后；见且最重要的疾病，影响整个疾病的病程及预后；见且最重要的疾病，影响整个疾病的病程及预后；见且最重要的疾病，影响整个疾病的病程及预后；n n2 2 2 2、由于、由于、由于、由于COPDCOPDCOPDCOPD和心衰的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难，和心衰的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难，和心衰的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难，和心衰的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难，脑钠肽对于鉴别脑钠肽对于鉴别脑钠肽对于鉴别脑钠肽对于鉴别COPDCOPDCOPDCOPD和急性心力衰竭具有更大的价值；和急性心力衰竭具有更大的价值；和急性心力衰竭具有更大的价值；和急性心力衰竭具有更大的价值；n

21、 n3 3 3 3、COPDCOPDCOPDCOPD患者合并患者合并患者合并患者合并HFHFHFHF的治疗应遵循各自指南治疗，目前的治疗应遵循各自指南治疗，目前的治疗应遵循各自指南治疗，目前的治疗应遵循各自指南治疗，目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)无证据表明在伴无证据表明在伴无证据表明在伴无证据表明在伴COPDCOPDCOPDCOPD时，时，时，时，HFHFHFHF的治疗有所不同；的治疗有所不同；的治疗有所不同；的治疗有所不同；n n4 4 4 4、在、在、在、在COPDCOPDCOPDCOPD合并心衰的治疗中需注意合并心衰的治疗中需注意合并心衰的治疗中需注意合并心衰的治疗中需注意受体阻滞剂的应用、受体阻滞剂的应用、受体阻滞剂的应用、受体阻滞剂的应用、支气管舒张剂的选择、支气管舒张剂的选择、支气管舒张剂的选择、支气管舒张剂的选择、NPPVNPPVNPPVNPPV的使用等。的使用等。的使用等。的使用等。n n 第18页/共20页第十九页，共20页。Thanks for your attention!呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 秦磊秦磊秦磊秦磊 第19页/共20页第二十页，共20页。