妇产科产后出血课件.ppt

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1、1Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage2 2 2Postpartum hemorrhage症状症状：产后：产后1 1小时，阴道流血量多小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗查体查体：T 36.2,Bp 90T 36.2,Bp 9060mmHg60mmHg，P 119P 119次分，次分，R 20R 20次分，面色次分，面色苍白，检查苍白，检查宫底脐上一指宫底脐上一指，子宫轮子宫轮廓不清廓不清，阴道出血约阴道出血约850ml850ml，胎盘胎胎盘胎膜完整娩出。膜完整娩出。妇检妇检：阴道及宫颈无裂伤。：阴道及宫

2、颈无裂伤。病病例例3 3 3Postpartum hemorrhage产产后后出出血血胎儿娩出胎儿娩出后后2424小时小时内内失血量超过失血量超过500ml500ml，占分娩总数占分娩总数2%-3%2%-3%。产后出血是我国产妇死因之首产后出血是我国产妇死因之首版本版本12.3T定位定位病因病因临床表现临床表现识别识别处理处理预测预测定义定义4 4 4Postpartum hemorrhage产产后后出出血血5 5 5Postpartum hemorrhage产产后后出出血血子宫收缩乏力子宫收缩乏力(T T T Tone one one one 张力张力张力张力 70%)70%)70%)70%

3、)胎盘因素胎盘因素(T T T Tissue issue issue issue 组织组织组织组织 10%)10%)10%)10%)软产道损伤软产道损伤(T T T Trauma rauma rauma rauma 损伤损伤损伤损伤 20%)20%)20%)20%)凝血功能障碍凝血功能障碍(T T T Trombin rombin rombin rombin 凝血凝血凝血凝血 1%)1%)1%)1%)4T定义定义一一临床表现临床表现识别识别处理处理预测预测病因病因6 6 6Postpartum hemorrhage产产后后出出血血宫缩乏力宫缩乏力胎盘因素胎盘因素软产道软产道损伤损伤凝血凝血功能

4、功能障碍障碍(4T)这些原这些原因可共因可共存、互存、互为因果为因果或相互或相互影响。影响。7 7 7Postpartum hemorrhage（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力（凡能影响子宫收缩（凡能影响子宫收缩 和缩复功能的因素和缩复功能的因素 均可引起产后出血）均可引起产后出血）8 8 8Postpartum hemorrhage（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 1 1、全身因素、全身因素 精神过度紧张，对分娩恐惧精神过度紧张，对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病。体质虚弱或合并慢性全身性疾病。9 9 9Postpartum hemorrhage 2 2、产科因素、产科因素 产

5、程过长，体力消耗产程过长，体力消耗产科并发症，引起子宫肌产科并发症，引起子宫肌水肿或渗血水肿或渗血（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥101010Postpartum hemorrhage （一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力3 3、子宫因素、子宫因素子宫肌纤维过分伸展子宫肌纤维过分伸展子宫肌纤维过分伸展子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨（多胎妊娠、羊水过多、巨（多胎妊娠、羊水过多、巨（多胎妊娠、羊水过多、巨 大儿）大儿）大儿）大儿）子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、（剖宫产史、肌瘤剔除术后、（剖宫产史、肌瘤剔除术

6、后、（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）产次过多、急产等）产次过多、急产等）产次过多、急产等）子宫病变子宫病变子宫病变子宫病变 （子宫肌瘤、子宫畸形、子（子宫肌瘤、子宫畸形、子（子宫肌瘤、子宫畸形、子（子宫肌瘤、子宫畸形、子 宫肌纤维变性等）宫肌纤维变性等）宫肌纤维变性等）宫肌纤维变性等）111111Postpartum hemorrhage（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力4 4、药物因素、药物因素 临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂 过多使用过多使用 121212Postpartum hemorrhage1 1、胎盘滞留、胎盘滞留：a)a)a)a)膀

7、胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔（二）胎盘因素（二）胎盘因素（按胎盘剥离状况分为以下类型）（按胎盘剥离状况分为以下类型）131313Postpartum hemorrhage1 1、胎盘滞留、胎盘滞留:b):b):b):b)胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿 （子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）（二）胎盘因素（二）胎盘因素141414Postpartum hemorrhage1 1

8、、胎盘滞留、胎盘滞留：c)c)c)c)胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘剥离不全 （过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（二）胎盘因素（二）胎盘因素151515Postpartum hemorrhage2 2、胎盘粘连、胎盘粘连-胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层（二）胎盘因素（二）胎盘因素161616Postpartum hemorrhage3 3、胎盘植入、胎盘植入-胎盘绒毛穿入宫壁肌层

9、胎盘绒毛穿入宫壁肌层胎盘绒毛穿入宫壁肌层胎盘绒毛穿入宫壁肌层（二）胎盘因素（二）胎盘因素171717Postpartum hemorrhage胎盘粘连及植入胎盘粘连及植入-部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩 不良，已剥离面血窦开放发生致不良，已剥离面血窦开放发生致不良，已剥离面血窦开放发生致不良，已剥离面血窦开放发生致 命性出血。命性出血。命性出血。命性出血。-完全性：胎盘未剥离而无出血。完全性：胎盘未剥离而无出血。完全性：胎盘未剥离而无出血。完全性：胎盘未剥离而无出血。（二）胎盘因素

10、（二）胎盘因素181818Postpartum hemorrhage4 4、胎盘（胎膜）部分残留、胎盘（胎膜）部分残留-部分胎盘小叶部分胎盘小叶部分胎盘小叶部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。（二）胎盘因素（二）胎盘因素191919Postpartum hemorrhage1 1、阴道手术助产、阴道手术助产：（产钳、臀牵引）（产钳、臀牵引）（产钳、臀牵引）（产钳、臀牵引）巨大儿巨大儿 急产急产 2 2、软组织弹性差、软组织弹性差 产力过强产力过强 （三）软产道裂伤（三）软产道裂伤20

11、2020Postpartum hemorrhage 胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥1 1、产科并发症、产科并发症 死胎死胎死胎死胎 DICDIC 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 重度子痫前期重度子痫前期重度子痫前期重度子痫前期 原发性血小板减少原发性血小板减少原发性血小板减少原发性血小板减少2 2、产妇合并血液系统疾病、产妇合并血液系统疾病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍（原发）（原发）（继发）（继发）212121Postpartum hemorrhage 胎儿娩出后阴道流血胎儿娩出后阴道流血 量大于量大于500ml500ml

12、失血性休克失血性休克产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测222222Postpartum hemorrhage产产后后出出血血 不同原因引起的产不同原因引起的产 后出血各有其特点后出血各有其特点临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预防预防232323Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测症状：症状：间歇性阴道流血间歇性阴道流血间歇性阴道流血间歇性阴道流血体征：体征：面色苍白、脉搏面色苍白、脉搏面色苍白、脉搏面色苍白、脉搏 细弱、血压下降，宫底高，细弱、血压下降，宫底高，细

13、弱、血压下降，宫底高，细弱、血压下降，宫底高，质软，轮廓不清质软，轮廓不清质软，轮廓不清质软，轮廓不清242424Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测症状：症状：胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后10101010分分分分钟内胎盘未娩，伴阴道大钟内胎盘未娩，伴阴道大钟内胎盘未娩，伴阴道大钟内胎盘未娩，伴阴道大量流血。量流血。量流血。量流血。诊断：诊断：检查娩出的胎盘检查娩出的胎盘检查娩出的胎盘检查娩出的胎盘胎膜。胎膜。胎膜。胎膜。252525Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表

14、现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测症状：症状：胎儿娩出后即发胎儿娩出后即发胎儿娩出后即发胎儿娩出后即发生持续不断出血，色鲜红，生持续不断出血，色鲜红，生持续不断出血，色鲜红，生持续不断出血，色鲜红，能自凝能自凝能自凝能自凝 。诊断：诊断：仔细检查软产道仔细检查软产道仔细检查软产道仔细检查软产道262626Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测 宫颈撕伤：宫颈撕伤：宫颈撕伤：宫颈撕伤：常发生在宫颈常发生在宫颈常发生在宫颈常发生在宫颈3 3 3 3点点点点及及及及9 9 9 9点点点点处处处处 阴道及会阴撕伤阴道及

15、会阴撕伤阴道及会阴撕伤阴道及会阴撕伤 分分分分4 4度度度度272727Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测度：仅会阴部度：仅会阴部度：仅会阴部度：仅会阴部皮肤及阴皮肤及阴皮肤及阴皮肤及阴道入口粘膜道入口粘膜道入口粘膜道入口粘膜撕裂撕裂撕裂撕裂282828Postpartum hemorrhage度：撕伤已达度：撕伤已达度：撕伤已达度：撕伤已达会阴体筋会阴体筋会阴体筋会阴体筋膜及肌层膜及肌层膜及肌层膜及肌层，累及，累及，累及，累及阴道后壁阴道后壁阴道后壁阴道后壁粘膜粘膜粘膜粘膜，解剖结构不易辨认，解剖结构不易辨认，解

16、剖结构不易辨认，解剖结构不易辨认产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测292929Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测度：度：度：度：肛门外括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌已撕裂已撕裂已撕裂已撕裂度：撕裂累及度：撕裂累及度：撕裂累及度：撕裂累及直肠阴道膈、直肠阴道膈、直肠阴道膈、直肠阴道膈、直肠壁及粘膜直肠壁及粘膜直肠壁及粘膜直肠壁及粘膜 303030Postpartum hemorrhage产产后后出出血血临床表现临床表现定义定义病因病因识别识别处理处理预测预测症状：症状

17、：孕前或孕期已有孕前或孕期已有孕前或孕期已有孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不出血倾向，表现为全身不出血倾向，表现为全身不出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流同部位出血，持续阴道流同部位出血，持续阴道流同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。血，血不凝，止血困难。血，血不凝，止血困难。血，血不凝，止血困难。诊断：诊断：病史，血小板计病史，血小板计病史，血小板计病史，血小板计数及凝血功能检查数及凝血功能检查数及凝血功能检查数及凝血功能检查313131Postpartum hemorrhage产产后后出出血血定义定义病因病因临床表现临床表现识别识别处理处理预测预测323232Post

18、partum hemorrhage识别关识别关1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录产产后后出出血血333333Postpartum hemorrhage失血量的测定与估计失血量的测定与估计称重法：称重法：分娩后敷料湿重分娩后敷料湿重分娩后敷料湿重分娩后敷料湿重-分娩前干重分娩前干重分娩前干重分娩前干重/1.05/1.05/1.05/1.05 （血液比重（血液比重（血液比重（血液比重g/mlg/mlg/mlg/ml）产产后后出出血血343434Postpartum hemorrhage失血量的测定与估计失血量的测定与估计面积法：面积法：10cm 1

19、0cm 10cm 10cm 10cm10cm10cm10cm 10ml10ml10ml10ml出血量出血量出血量出血量产产后后出出血血353535Postpartum hemorrhage失血量的测定与估计失血量的测定与估计容积法容积法产产后后出出血血363636Postpartum hemorrhage失血量的测定与估计失血量的测定与估计容积法容积法产产后后出出血血373737Postpartum hemorrhage血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定HCT30%以下以下或或Hb50-70g/L出血出血估计估计1000ml下降下降1g约失血约失血400ml-500ml产后出血量

20、产后出血量评估评估产产后后出出血血383838Postpartum hemorrhage产后出血量评估产后出血量评估休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml SI=2.0 50-70%(25

21、00ml 3500ml)3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml产产后后出出血血393939Postpartum hemorrhage产后出血量估计产后出血量估计5中心静脉压（中心静脉压（CVP）的监测）的监测CVP的正常值为的正常值为612cmH2O；CVP15cmH2O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。产产后后出出血血404040Postpartum hemorrhage目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可

22、处于休克）可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！产产后后出出血血414141Postpartum hemorrhage加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1 1 生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 4 阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)产产后

23、后出出血血424242Postpartum hemorrhage如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！产产后后出出血血434343Postpartum hemorrhage产后产后2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间 产后产后时间时间血压血压 脉搏脉搏 宫底宫底 阴道阴道出血出血量量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签签 名名1515分分3030分分1 1小时小时2 2小时小时产

24、产后后出出血血444444Postpartum hemorrhage休克的早期识别休克的早期识别1 1 正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg 或既往血压高时，或既往血压高时，收缩压降低收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg产产后后出出血血454545Postpartum hemorrhage休克的早期识别休克的早期识别2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷

25、；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)产产后后出出血血464646Postpartum hemorrhage产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量mlml%500 5001000 1000 10 1015%15%1000 10001500 1500 15 1525%25%15001500 2000 2000 252535%35%2000 20003000 3000 353545%45%收缩压收缩压变化变化无无轻度

26、下降轻度下降80-100mmHg80-100mmHg明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度下降50-70mmHg50-70mmHg临床表现临床表现心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速无力、无力、少尿少尿晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难产产后后出出血血474747Postpartum hemorrhage产产后后出出血血定义定义病因病因临床表现临床表现识别识别处理处理预防预防484848Postpartum hemorrhage处处理理关关1 抗休克抗休克2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因产产后后出出血血4949

27、49Postpartum hemorrhage1抗休克抗休克积极补充血容量积极补充血容量产产后后出出血血505050Postpartum hemorrhage补充血容量补充血容量原则上应该用全血原则上应该用全血-补充血容量，补充血容量，至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3尽量维持收缩压在尽量维持收缩压在80-90mmHg80-90mmHg以上、以上、尿量在尿量在30ml/30ml/小时以上小时以上产产后后出出血血515151Postpartum hemorrhage补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！快速补充血容量！积极补充血液成分！

28、，积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，在产后出血患者注意补充凝血因子，以防以防DIC的发生的发生产产后后出出血血525252Postpartum hemorrhage补充血容量种类补充血容量种类晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等产产后后出出血血535353Postpartum hemorrhage1000ml液体输入在体内的分布情

29、况液体输入在体内的分布情况ml 细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管内血管内5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85盐水、林格氏液盐水、林格氏液 -100 875 225-100 875 225血浆血浆 500 500500 500血血 0 0 10000 0 1000产产后后出出血血545454Postpartum hemorrhage补充血容量输液速度补充血容量输液速度晶体溶液晶体溶液 最初最初15-2015-20minmin 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1 1L L/

30、6-8h/6-8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2 2L L 胶体溶液胶体溶液0.5-10.5-1L L。血液血液 原则上原则上HbHb50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCTHCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好。产产后后出出血血555555Postpartum hemorrhage失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液41%3 1 1.53000ml 补充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例产产后后出出血血565656Postpartum he

31、morrhage全血全血500ml提升提升血液指标值血液指标值HCT3HCT3-4%4%RBCRBC250ml250ml血浆血浆250250ml ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150150mgmg血小板血小板5050mlml产产后后出出血血575757Postpartum hemorrhage输血注意事项输血注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 +10%+10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物4

32、00-800u400-800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白原纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血产产后后出出血血585858Postpartum hemorrhage2 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！产产后后出出血血595959Postpartum hemorrhage始终警惕：血压与出血量不成比例始终警惕：血压与出血量不成比例的休克的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？羊水栓塞？腹腔内出血？胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损

33、伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况产产后后出出血血606060Postpartum hemorrhage宫缩乏力出血宫缩乏力出血加强宫缩加强宫缩11 1 按摩按摩产产后后出出血血616161Postpartum hemorrhage宫缩乏力出血宫缩乏力出血加强宫缩加强宫缩22 2 药物止血药物止血:（1 1）缩宫素）缩宫素:60U:60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩

34、作用没有相应增加 催产素催产素10U im10U im（3-53-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续30-6030-60分钟分钟 催产素催产素 20u-40u+20u-40u+平衡液平衡液500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60滴滴/min/min，立即起效，立即起效，15-6015-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1-61-6分钟分钟 。产产后后出出血血626262Postpartum hemorrhage宫缩乏力出血宫缩乏力出血加强宫缩加强宫缩32 2 药物止血药物止血:（2)2)麦角新碱麦角

35、新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg/0.2mg/次次 2-52-5小时重复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 im im 最多最多 2 2次次 1010秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！产产后后出出血血636363Postpartum hemorrhage宫缩乏力出血宫缩乏力出血加强宫缩加强宫缩42 2 药物止血药物止血:（3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：卡孕拴卡孕拴 (PGF(PGF2 2)0.5-1mg)0.5-1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇 (PGE(PGE1 1)200

36、-600)200-600 g g 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂发抖和发热短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛欣母沛 （PGFPGF2 2 ）卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 250 g Im g Im 15159090分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量 2mg(82mg(8支）支）主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘 !产产后后出出血血646464Postpartum hemorrhage宫缩乏力出血宫缩乏力出血加强宫缩加强宫缩52药物止血药物止血（4 4）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂

37、钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010l l 25 25分钟内滴完分钟内滴完 ！止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放产产后后出出血血656565Postpartum hemorrhage胎胎盘盘因因素素1病因病因胎盘粘连胎

38、盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守产产后后出出血血666666Postpartum hemorrhage人工剥离胎盘人工剥离胎盘676767Postpartum hemorrhage胎胎盘盘因因素素2手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉推注脐静脉推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg

39、 +MTX 20mg +生理盐水生理盐水100ml100ml iv ggt QD x 5 iv ggt QD x 5日日 产产后后出出血血686868Postpartum hemorrhage产道损伤产道损伤1.宫腔探查宫腔探查2.宫颈检查宫颈检查3.阴道穹隆阴道穹隆 检查检查4.会阴血肿会阴血肿 警惕会阴警惕会阴 IIIIII度裂伤度裂伤产产后后出出血血696969Postpartum hemorrhage凝血功能监测凝血功能监测 休克伴有休克伴有 血小板计数血小板计数10010010109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋

40、白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC）产产后后出出血血707070Postpartum hemorrhage凝血功能障碍凝血功能障碍11补充凝血因子补充凝血因子血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：止血药物：静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固三联三联产产后后出出血血71

41、7171Postpartum hemorrhage凝血功能障碍凝血功能障碍23.针对产科并发症治疗针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子羊水栓塞：羊水栓塞：产后迟缓性出血产后迟缓性出血休克与出血量不符合休克与出血量不符合抗过敏抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血、解除肺动脉高压、抗休克、止血产产后后出出血血727272Postpartum hemorrhage手术止血治疗手术止血治疗Abdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用逐步选用子宫出血停止。子宫出血停止。（

42、1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。）双侧卵巢动脉结扎。产产后后出出血血737373Postpartum hemorrhage结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345 动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支产产后后出出血血747474Postpartu

43、m hemorrhage子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结1-3cm2-3cm产产后后出出血血757575Postpartum hemorrhage宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动子宫动脉脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体产产后后出出血血767676Postpartum hemorrhag

44、e血管结扎止血血管结扎止血产产后后出出血血777777Postpartum hemorrhage宫腔填塞宫腔填塞 纱条的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条，一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。787878Postpartum hemorrhage宫腔填塞宫腔填塞797979Postpartum hemorrhage术后的处理术后的处理用广谱抗生素预防感染用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡

45、萄糖液500ml500ml +缩宫素缩宫素1010个单位个单位 产产后后出出血血808080Postpartum hemorrhage宫腔纱条取出方法宫腔纱条取出方法 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。取前：取前：缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取，取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多 加强宫缩加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理输

46、血等处理)，仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。产产后后出出血血818181Postpartum hemorrhage局部缝合出血部位局部缝合出血部位用用“0 0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8 8字缝合字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。注意勿损伤膀胱和直肠。产产后后出出血血828282Postpartum hemorrhage水囊替代纱布填塞水囊替代纱布填塞注入注入250-500ml250

47、-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管，24-48h24-48h后取出。后取出。产产后后出出血血838383Postpartum hemorrhage3cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法产产后后出出血血848484Postpartum hemorrhage产产后后出出血血858585Postpartum hemorrhage动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%栓塞栓塞前前栓栓塞塞后后产产后后出出血血868686Postpartum hemorrhage介入治疗介入治疗 适应证：适应证：（1

48、 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。产产后后出出血血878787Postpartum hemorrhage难治性产后出血难治性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉

49、推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效各种保守无效出血速度出血速度快快，胎儿娩出后，胎儿娩出后出血量出血量1500ml/1h1500ml/1h内内出血出血凝血功能障碍凝血功能障碍或多器官功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！产产后后出出血血888888Postpartum hemorrhage子宫虽可贵，子宫虽可贵，生命价更高！生命价更高！子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的

50、治疗措施之一。挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml 左右左右产产后后出出血血898989Postpartum hemorrhage产产后后出出血血定义定义病因病因临床表现临床表现识别识别处理处理预测预测909090Postpartum hemorrhage全国产后出血防治协作组：全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分产后出血预测评分 产前、产时两部分产前、产时两部分 累积评分累积评分55分分 产后出血产后出血 累积评分累积评分77分者分者 做好产后出血的急救准备。做好产后出血的急救准备。产产后后出出血血919191Postpartum hemorrha