压疮管理制度2.pdf

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1、压疮管理制度压疮管理制度1。压疮评估、报告制度1。1 接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。1。2 高危患者及时填写压疮护理记录单,24 小时内由护士长评估签名后上报科护士长。1.3 科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外)内进行评估,亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。1。4 详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。1。5 压疮伤口评估内容：1。5。1 伤口大小:（长宽）可用直尺测量伤口,头到脚方向为长，左到右为宽.1.5

2、。2 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。1。5.3 潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离.1。5.4 组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。1.5.5 渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有:无味、臭味。1。5。6 伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色.1。6 采取适当护理措施并做好相应记录.1。7 对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取

3、有效预防措施，尽量避免压疮发生。2。压疮防范监控制度2。1 每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选,并按书写标准予以记录。2。2 凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分7）科室必须及时预报压疮,并实施全程跟踪防范。2.3 加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录.2.4 护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。2.5 对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量.2。6 防范监控责任2。6。1 护士告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名.全程观察:从评估到终止监控.全程

4、防护：填写压疮护理记录单,适宜的措施,作好护理记录.出院转归:病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。2.6。2 护士长信息上报：24 小时内上报科护士长。护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次.院内压疮,科室分析、讨论、提出整改措施,填写压疮报告单上报护理部.2。6。3 科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外）内进行评估，亲临床旁,了解情况，指导和督促预防措施实施。科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。参与院内压疮的科内讨论.2。6.4 护理部特殊病人监控。护理部随机监

5、控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的,追究护士长责任.组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。附：压疮分期及诊疗护理规范1.定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死.引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口。2.压疮的分期及护理。第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。2.1 给予营养支持。2。2 保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法

6、给予皮肤保护。2。3 避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取 q2h 翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥.2。4 向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。第二期：炎性浸润期.受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。继续上述 2.12。4 的护理。2。6 创面处理:对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收;大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮)，涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。第三期：浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。继续上述 2。12.4 的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。2。7 局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗,局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥.第四期：坏死溃疡期.坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多,坏死组织发黑,可深达骨面,易引起全身感染。继续上述 2.12.4 的护理.2。8 创面处理:每日以生理盐水、3双氧水清洁创面，以去除坏死组织；必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药，排除脓液，去腐生肌，促进组织愈合.