五险一金专题问答大汇总 史上最全 文档范例.docx

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1、5险（最权威版本整合版）14. 4. 2如实陈述103投保犹豫期10314.3.3 责任和义务条文10315购买商业医疗保险协议时应留意4个重要条文1031 责任和义务条文10414.4 免赔条文104投保犹豫期10415. 4如实陈述10416如何选择商业医疗保险协议1051险种要适合自身情况10516. 2进行险种组合1053注意保险协议条文的特点10517为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险协议？ 10618特种疾病保险协议10619如何用商业保险协议弥补社会医疗保险协议的缺乏？ 10719. 1北京市现行社会基本医疗保险协议的保障水平10719. 1. 1 缴费10719. 1.

2、 2待遇水平10719.2现行社会医疗保险协议制度下商业保险协议的空间1091门诊医疗保险协议1091.1.1 住院医疗保险协议109重大疾病保险协议1091.1.2 满足高水平医疗服务需求的商业医疗保险协议no收入损失保险协议11020军人牺牲或病故时退役医疗保险协议金如何给付？ 110218类人可免费享受医保待遇11122医疗保险协议、工伤保险协议业务流程11223社会保障卡使用管控须知1141社会保障卡解决了什么问题？ 1141.1 参保人员如何领取社会保障卡？ H4首次发放的社会保障卡某工作人员个人是否缴纳费用？ 1141.2 社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？ 114 疗机构进行住院

3、治疗，如果他所住病房床位费为6元/天，那么基本医疗保险协议 基金就以6元/天为标准按规定支付床位费；假设他所住病房床位费为10元/ 天,那么基本医疗保险协议基金以8元/天为标准按规定支付床位费,超过的2元 /天由参保人某工作人员个人自付.12参保人员如何在定点药店购药参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方， 而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明.这样规定，主要是考 虑到目前我国还缺乏相应的药事事故处理方法，为了保证广大参保人员基本医 疗保险协议用药的安全有效性，必须区分药事责任和义务所在.13医疗保险协议制度1、医疗保险协议制度的建立和实施,集聚了企事业单位

4、单位和某工作人 员个人的经济力量，加上政府的资助,对患病的劳动者给予物质上的帮助，提供 基本医疗保障，其社会化程度高，有利于劳动力流动，减轻企事业单位社会负担, 促进企事业单位体制改革，建立现代企事业单位制度，适应市场经济体制要求. 与此同时，还可以解除劳动者的后顾之忧，激励劳动者积极工作,有助于消除社 会不安定因素，稳定社会秩序，从而对经济体制改革的进行和社会主义市场经 济体制的建立，起到保证作用.2、在我国社会主义制度下，某工作人员个人消费品的分配实行“按劳分 配”原那么，劳动者及其家庭的生活，主要依靠劳动报酬维持,而健康的体魄又是劳 动者获取劳动报酬的前提条件.劳动者工旦患病，不能从事劳

5、动,正常收入中断 或减少，势必会影响劳动者本人及其家庭的经济生活.医疗保险协议制度的实 施,可使患病的劳动者从社会保险协议获得必要的物质帮助，尽快恢复身体健 康，重新从事劳动,取得经济收入，从而可以有效地帮助患病的劳动者从“因病致 贫”或“因贫致病”的“贫病交加”困境中解脱出来，并能在社会生产开展的基础上 不断改善和提高其物质文化生活.3、医疗保险协议制度的建立，可以有效地依靠国家、单位和某工作人员 个人的经济力量，筹集卫生费用,积极开展各类卫生保健事业，加强重大疾病的 防治，改善农村医疗卫生条件，实现“2000年人人享有卫生保健”的全球卫生发 展战略目标，从而对提高全民健康水平，乃至民族兴盛

6、、国家富强发挥着重要 作用.4、医疗保险协议制度的实施，可以有效地保障劳动者身体健康，提高劳动 者素质，从而对于提高劳动生产率，促进生产的开展发挥着重要作用.劳动力是 社会生产力中最活跃的因素，是首要的生产力.因之，疾病的医疗是劳动力再生 产的必要条件，医疗费用是劳动力再生产的必要费用.医疗保险协议制度的实 施，为劳动者减少疾病，生病得到及时治疗，恢复身体健康,并以健康的体魄投入 生产劳动提供了重要保证.5、在我国社会主义市场经济条件下,要坚持以按劳分配为主体、多种分 配方式并存的制度，表达效率优先、兼顾公平的原那么.医疗保险协议，对于劳动 者来说，虽然在考虑其劳动状况，如工龄的长短、劳动条件

7、的差异和贡献大小 等时有所差异，但它并不与劳动者的劳动数量、劳动质量直接挂钩，而是保障 劳动者在患病后有均等的就医机会，依据其病情提供基本医疗服务、给予必要 的医疗保障.因而有助于合理调节社会分配关系,实现效率与公平的结合和统 1.6、医疗保险协议制度的建立和实施，对于培育全民自我保障意识,实行自 我积累，增强自我医疗保障能力,控制医疗费用，有效利用卫生资源，以及提倡适 度医疗消费，发扬互助共济精神，乃至社会主义精神文明建设，都有着重要作用.第100页共177页14商业医疗保险协议商业医疗保险协议的含义商业医疗保险协议在经济兴旺国家是最普及的险种之L主要内容就是某 工作人员个人在健康的时候，用

8、很少的钱来购买保险协议，当其付其生病或受 伤人承当高额的医按时,保险协议公司或者机构就会，帮助个比例支医疗费用 疗费用.商业医疗保险协议由商业保险协议公司或者机构经力、，以营利为目的， 企事业单位或职工自愿参加.商业保险协议是社保的补充.14.1 商业医疗保险协议的特征商业医疗保险协议强调的是自愿、有偿，经营者在实现社会效益的同时还 求自身的经济效益.14.2 商业医疗保险协议的种类普通医疗保险协议该险种是医疗保险协议中保险协议责任和义务最广泛的1种，负有责任被 保险协议人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费.普通医疗保险 协议1般采用团体方式承保，或者作为某工作人员个人长期寿险的附加

9、责任和 义务承保,1般采用补偿方式给付医疗保险协议金，并规定每次最高限额.14.2.1 手术医疗保险协议该险种属于单项医疗保险协议,只负有责任被保险协议人因施行手术而支 出的医疗费，不管是门诊手术治疗还是住院手术治疗.手术医疗保险协议可以 单独承保,也可以作为意外保险协议或人寿保险协议的附加险承保.采用补偿 方式给付的手术医疗保险协议，只规定作为累计最高给付限额的保险协议金 额，定额给付的手术医疗保险协议,保险协议公司或者机构只按被保险协议人 施行手术的种类定额给付医疗保险协议费.14.2.2 意外伤害医疗保险协议该险种负有责任被保险协议人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤 害保险协议的附

10、加责任和义务.保险协议金额可以与基本险相同，也可以另外 约定.1般采用补偿方式给付医疗保险协议金，不但要规定保险协议金额即给付 限额,还要规定治疗期限.14.2.3 住院医疗保险协议该险种负有责任被保险协议人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的 医疗费，不负有责任被保险协议人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也 可以采用定额给付方式.14.2.4 特种疾病保险协议该险种以被保险协议人患特定疾病为保险协议事故.当被保险协议人被确 诊为患某种特定疾病时,保险协议人按约定的金额给付保险协议金，以满足被 保险协议人的经济需要.！份特种疾病保险协议的保单可以仅承保某1种特定 疾病,也可以承保假设干种

11、特定疾病.可以单独投保,也可以作为人寿保险协议的 附加险投保,1般采用定额给付方式，保险协议人按照保险协议金额1次性给付 保险协议金，保险协议责任和义务即终止.14.3 商业医疗保险协议的考前须知消费者在购买商业医疗保险协议时应留意以下几个重要条文.14.3.1 免赔条文医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中最主要的是住院医疗 风险，因此消费者工般会优先投保住院医疗保险协议.但是，住院医疗保险协议 属于补偿性保险协议，而补偿性保险协议是根据实际支出进行补偿，且补偿额 度不能超过实际支出.为此，保险协议公司或者机构1般会对住院医疗保险协第102页共177页 议规定1个免赔额,即如果医疗费

12、用低于免赔额，那么被保险协议人不能获得赔 偿;如果医疗费超出免赔额,保险协议公司或者机构将按1定比例进行赔付.14.3.2 如实陈述被保险协议人在签订商业医疗保险协议合同或者协议时工定要将自己的 身体健康状况及既往病史如实向保险协议公司或者机构陈述，以便保险协议公 司或者机构作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定.如果投保人故意 隐瞒疾病事实，不履行忠实告知义务,保险协议事故发生后，保险协议公司或者 机构将不承当赔付责任和义务，也不退还保费.14.3.3 投保犹豫期购买商业医疗保险协议后，消费者如果后悔,保险协议公司或者机构可以 无条件退保，但后悔有时间期限,1股为10天，这就是投保犹豫期

13、.投保人在犹 豫期内退保，保险协议公司或者机构除扣除不超过10元的本钱费外，要退还投 保人缴纳的所有保费.因此，消费者可以利用投保犹豫期，仔细研读保单,做出投 保或不投保的决定.14.3.4 责任和义务条文消费者在购买商业医疗保险协议时工定要看清险种的责任和义务范围，因 为只有在保险协议责任和义务范围内发生保险协议事故，保险协议公司或者机 构才会履行赔付义务.比方，保险协议公司或者机构对住院医疗保险协议规定 了 1个观望期,观望期1般是在合同或者协议生效日90天或工8。天内，在观 望期内发生的医疗费支出,保险协议公司或者机构不负有责任赔付.15购买商业医疗保险协议时应留意4个重要条文消费者对商

14、业医疗保险协议的需求在不断增力口，但商业医疗保险协议的险 种和产品较多，又是产生保险协议理赔纠纷较多的领域.为此，重庆保险协议专 家提醒，消费者在购买商业医疗保险协议时应留意以下几个重要条文.15.1 责任和义务条文消费者在购买商业医疗保险协议时工定要看清险种的责任和义务范围，因 为只有在保险协议责任和义务范围内发生保险协议事故，保险协议公司或者机 构才会履行赔付义务.比方，保险协议公司或者机构对住院医疗保险协议规定 了1个观望期,观望期1般是在合同或者协议生效日90天或180天内，在观 望期内发生的医疗费支出,保险协议公司或者机构不负有责任赔付.15.2 免赔条文医疗风险主要是门诊医疗风险和

15、住院医疗风险，其中最主要的是住院医疗 风险，因此消费者工般会优先投保住院医疗保险协议.但是，住院医疗保险协议 属于补偿性保险协议，而补偿性保险协议是根据实际支出进行补偿，且补偿额 度不能超过实际支出.为此，保险协议公司或者机构1般会对住院医疗保险协 议规定1个免赔额，即如果医疗费用低于免赔额,那么被保险协议人不能获得赔 偿;如果医疗费超出免赔额,保险协议公司或者机构将按工定比例进行赔付.15.3 投保犹豫期购买商业医疗保险协议后，消费者如果后悔,保险协议公司或者机构可以 无条件退保，但后悔有时间期限,1般为工。天，这就是投保犹豫期.投保人在犹 豫期内退保，保险协议公司或者机构除扣除不超过10元

16、的本钱费外，要退还投 保人缴纳的所有保费.因此，消费者可以利用投保犹豫期，仔细研读保单,做出投 保或不投保的决定.15.4 如实陈述被保险协议人在签订商业医疗保险协议合同或者协议时i定要将自己的 身体健康状况及既往病史如实向保险协议公司或者机构陈述，以便保险协议公 司或者机构作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定.如果投保人故意第104页共177页隐瞒疾病事实，不履行忠实告知义务,保险协议事故发生后，保险协议公司或者 机构将不承当赔付责任和义务，也不退还保费.16如何选择商业医疗保险协议面对诸多的保险协议品种,该如何选购商业医疗保险协议呢？16.1 险种要适合自身情况首先选择适合自己的险种

17、.目前我国保险协议市场上主要有这样几种类型 的医疗保险协议：综合医疗保险协议、住院医疗保险协议、手术医疗保险协 议、女性医疗保险协议、各种津贴保险协议和重大疾病医疗保险协议等.重大 疾病保险协议保障的疾病T般有10种,涵盖了癌症、瘫痪、脑中风、尿毒症 等1些常见的重大疾病.津贴保险协议又分为1般住院医疗津贴、癌症住院医 疗津贴和住院手术医疗津贴3种.住院医疗保险协议是指住院时以实际支出的 合理费用按百分比给付住院医疗保险协议金的险种.女性医疗保险协议是针对 女性的生理特点而设计的妇科疾病医疗保险协议.综合医疗保险协议多涵盖了 按日定额支付住院津贴和1些特殊疾病或手术等类补偿.16.2 进行险种

18、组合买之前先做1份保险协议计划.工般说来,1种保险协议产品的功能总有1 些侧重点，不可能包含所有的保障.所以在买保险协议时,要请保险协议经纪人 或保险协议代理人为你做工份能全面满足保障需求的保险协议计划，到达交费 较低而保障全面、收益较高的目的.16.3 注意保险协议条文的特点住院医疗保险协议、重大疾病保险协议都规定有1个观望期,观望期工般 是在自合同或者协议生效日起90天或180天，在观望期内发生的保险协议事 故，保险协议公司或者机构不负有责任赔付.再如住院医疗保险协议、门诊医 疗保险协议都有免赔额，如果你的医疗费用低于免赔额，那么不能获得赔偿.又如投保人履行如实告义务，把被保险协议人目前的

19、身体健康状况及以往病史如实 向保险协议公司或者机构陈述,以便保险协议公司或者机构了解真实情况，从 而判断是否承保或以什么样的条件承保，假设投保人故意隐瞒疾病事实,保险协 议事故发生后，保险协议公司或者机构可以不承当赔付责任和义务，并且不退 保费.17为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险协议？1是表达了社会保险协议的强制性，是国家规定的劳动者基本权益.原有公 费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企事业单位 单位职工,而对非国有经济单位职工没有规定.不能保证这局部人的基本医疗 水平,不利于多种经济成份的共同开展.2是均衡企事业单位负担,创造公平竞争的社会环境的需要.3是

20、建立统工的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要.4是基金统筹调剂，防范风险的需要.18特种疾病保险协议某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付,1般居民家庭难 以承受.例如癌症、心脏疾病等.所以，人们通常要求这种保单的保险协议金额 比拟大，以足够支付其产生的各种费用.为保户提供保障的重大疾病，可以是单 项，如恶性肿瘤湛至是恶性肿瘤中某几种癌症;亦可以是多项，把约定的几种重 大疾病1工列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、4肢瘫痪、 脑中风及冠状动脉搭桥手术等等二旦在保险协议单生效之日起T80天后，被 保险协议人经定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险协议 公司或

21、者机构申请给付全数的保险协议金额，保险协议责任和义务即行终止.第106页共177页19如何用商业保险协议弥补社会医疗保险协议的缺乏？当前,我国的社会保障体系日益健全.在医疗保险协议这个领域，城镇居民 工般享有社会医疗保险协议，农村居民也基本上全部参加了新农村合作医疗保 险协议.在这样的背景下，如何安排商业保险协议,让客户享有更加充分的医疗 保障呢？让我们以北京市城镇职工医疗保险协议为例，探讨商业保险协议和社 会医疗保险协议的相互补充机制.19.1 北京市现行社会基本医疗保险协议的保障水平针对就业人口，北京在建立基本医疗保险协议制度的同时,还建立了大额 医疗费用互助制度和退休人员统1补充医疗保险

22、协议制度，提高了医疗保险协 议的待遇水平.19.1.1 缴费按照制度安排，基本医疗保险协议费由用人单位和职工双方共同负担、共 同缴纳.用人单位按职工缴费工资基数之和的TO%缴纳，其中9%纳入基本医疗 保险协议费（高于国家标准）,1纳入大额医疗互助费.在职职工某工作人员个人 按缴费工资基数的2%加3元缴纳，其中2%纳入基本医疗保险协议费,3元纳 入大额医疗互助费;退休人员每月只缴纳3元的大额医疗互助费.19.1.2 待遇水平19.1.2.1 门诊、急诊按照制度安排，在职职工年门诊、急诊费用累计1800元以下的局部，从某 工作人员个人账户支付,某工作人员个人帐户缺乏时，那么某工作人员个人承当. 在

23、职职工全年门急诊费累计超过1800元的局部,由某工作人员个人和大额医 疗费用互助资金按比例分担，某工作人员个人负担50%,大额医疗互助费用资 金负担50%,但1年内累计最高支付限额为2万元.退休人员年门诊、急诊费用累计1300元以下，从某工作人员个人账户支 付,某工作人员个人帐户缺乏时，那么某工作人员个人承当.退休人员全年门急诊 费累计超过1300元的局部,由某工作人员个人和大额医疗费用互助资金以及 退休人员统1补充医疗保险协议3方面按比例分担：70岁以下退休人员全 年门急诊费累计1300元以上局部,大额医疗费用互助资金支付70%、退休统 1补充医疗支付15%、某工作人员个人支付15%;70岁

24、以上退休人员全年门 急诊费累计工300元以上局部,大额医疗费用互助资金支付80%、退休统1补 充医疗支付10%,某工作人员个人支付工0%.同样大额医疗费用互助资金1 年内累计最高支付限额为2万元.19.1.2.2 住院参保人员住院（包括某些特殊疾病门诊）发生的医疗费用主要由医疗保险 协议社会统筹基金支付,但某工作人员个人也要负担1定比例.但医疗保险协 议社会统筹基金有明确的起付标准和最高支付限额.目前北京市基本医疗保险 协议的起付标准为1300元，最高支付限额为7万元.在1个结算期内参保人 员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的方法.在工年内基本医疗保险协议统筹基金支付

25、到达最高支付限额，参保人员再 发生的住院医疗费用等，由大额医疗费用互助资金支付70%,某工作人员个人 支付30%.但大额医疗费用互助资金在1个年度内累计支付最高数额为10万 元.退休人员在基本医疗保险协议统筹基金支付范围内（不含起付标准以下部 分）及大额医疗费用互助资金支付范围内由某工作人员个人按比例负担的医疗 费，由退休人员统1补充医疗保险协议支付50%.第108页共177页23.5 社会保障卡丧失后怎么处理？ 114预挂失的有效期是多少天？ 11523.6 能否撤销预挂失？ 115如何办理正式挂失与补卡? 11523.7 正式挂失后能否撤销挂失？ 11510什么情况需要换卡，如何办理？ 1

26、1523.8 11补（换）卡是否收取费用? 11612哪些情况需进行社会保障卡信息变更？11624持社会保障卡就医流程（普通门诊）11925社保卡丢了怎么办？11926哪些情形需进行社保卡信息变更？12027发生工伤后，如何使用社保卡?12028外购药品医疗费用是否持卡实时结算？ 12029参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销？ 12030如何读懂实时结算收费票据？12131在职转退休人员应如何进行社保卡信息变更？ 12132在职转退休人员没有及时变更社保卡会出现哪些问题？ 12133持卡就医是否需要选定医院?12134参保人员持社保卡就医，起付线有变化吗？ 12235持

27、卡就医后，某工作人员个人帐户管控的政策有何调整？ 12236社会保障卡到哪里领取？12237领到卡后，发现卡内信息有误怎么改？ 12238领到的社保卡与本人身份证信息不1致怎么办？12239如何查询卡内信息？12340参保人领卡后，对持卡就医的时间如何确定？ 12341已领取社保卡的参保人员，其手中的医保手册（蓝本）是否继续使用？ - 12342本次看病忘了带卡怎么办？12443持社会保障卡怎样看病？12444补（换）社会保障卡期间如何看病？12445持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构如何就医？ 124第5章工伤保险协议122第10页共177页19.2现行社会医疗保险协议制度下商业保险协议

28、的空间以上分析说明，社会医疗保险协议只提供最基本程度的医疗保障,如果要 获得更高的保障水平，某工作人员个人应在此基础上选择和购买合适的商业健 康险产品.19.2.1 门诊医疗保险协议根据上面的分析,以下几个局部的门诊费用可以通过商业保险协议实现补 充.首先，在职参保人员1年内门急诊花费1800元以内的局部.其次，参保人员 1年内门急诊费累计超过1800元的局部,通过社会医疗保险协议可以报销的 上限是2万元，超过的局部需要自己承当，也需要借助商业保险协议才能转嫁. 例如，某参保人员工年门诊费用超过41800元，社会医疗保险协议可以报销的 局部是20000元,某工作人员个人除要自负21800元外，

29、超过41800的局部 也要完全由某工作人员个人承当.这样，如果想要获得更高水平的的保障，只能 求助于商业门诊医疗保险协议.19.2.2 住院医疗保险协议和门诊医疗1样,社会医疗保险协议对住院医疗费用的保障也是按比例安 排的.在职参保人员在这个领域也要承当相应的自负比例，同样可以通过商业 保险协议减轻负担.例如，某在职参保人员因病在3甲医疗住院共花费50000 元，按照相应的报销比例计算可得社会医疗保险协议可以报销42895元，其余 7150需要由某工作人员个人自身承当，选择合适健康险产品就可以减轻该部 分某工作人员个人负担.19.2.3 重大疾病保险协议经笔者调查,在全国范围内北京是医疗保险协

30、议保障程度最高的地方.即 便如此，社会医疗保险协议也只能向某工作人员个人提供最多17万元的保障 （即基本医疗保险协议统筹基金和大额医疗费用互助资金都到达最高支付上 限）,超过的局部将由某工作人员个人完全承当.按照目前的规定，要得到最高17万元的保障,实际发生的医疗费用要到达221389元,这时某工作人员个人 负担51389元,统筹基金负担7万元,大额医疗费用互助资金负担10万元.22 万元应付普通疾病的治疗已经足够了，但对重大疾病动辄上百万的治疗费用而 言，仍然是杯水车薪.显然，社会医疗保险协议不能完全满足重大疾病的费用需 要，某工作人员个人应选择合适的商业重疾险产品配合社会医疗保险协议共同

31、化解重大疾病风险所带来的挑战.19.2.4 满足高水平医疗服务需求的商业医疗保险协议由社会医疗保险协议支付的费用，是定点医疗机构发生的符合医疗保险协 议药品目录和诊疗目录的治疗费用.而定点医疗机构符合药品名录和诊疗目录 只能提供最1般、最普通医疗服务,如果要使用那些效果相对较好但价格昂贵 却不在医疗保险协议名录范围内的药品和诊疗服务，或者在医疗服务质量和水 平较高的非定点医疗机构（如某些民办医院）就医时，所发生的医疗费用社会医 疗保险协议就不能报销，只能由某工作人员个人自费负担.在这种情况下滴收 入群体就只能通过高端的商业医疗保险协议产品来满足高水平、高质量的医 疗服务需求.19.2.5 收入

32、损失保险协议社会医疗保险协议所提供只是治疗费用的局部补偿,并不补偿由于生病不 能工作所带来误工收入损失，居民可以通过购买相关的商业保险协议产品补偿 生病所带来的收入损失.20军人牺牲或病故时退役医疗保险协议金如何给付？军人牺牲或者病故，由其所在单位后（联）勤财务部门将退役医疗保险协议 金发给其合法继承人.对违背军人退役医疗保险协议有关规定的，哪些行为应受到处分？第110页共177页对违背军人退役医疗保险协议规定，有以下情形之1的，对直接负有责任 的主管人员和其他直接责任和义务人员,依照国家和军队的有关规定给予处 分;涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理;对单位给予通报批评，责令限期改正，并 依照国

33、家和军队有关规定给予处分：(T)出具假证明，伪造公文、证件骗取军人退役医疗保险协议金的；(2)不按照规定转移和接收军人退役医疗保险协议某工作人员个人帐户资 金的；(3)贪污挪用军人退役医疗保险协议基金的；(4)虚报冒领、不按照规定计发军人退役医疗保险协议金的；(5)其他违背军人退役医疗保险协议暂行方法，妨害军人退役医疗保险 协议工作的.城镇入伍的义务兵退现现役时如何转移军人退役医疗保险协议某工作人 员个人帐户？根据总后勤部、劳动社会保障部关于军地医疗保险协议某工作人员个 人帐户转移方法的通知的规定，城镇入伍的义务兵退出现役时，接收安置地 区已明确其工作单位的，由所在单位后勤财务部门填写义务兵退

34、役医疗保险 协议金转移凭证，交给本人，并及时将本人退役医疗保险协议从银行汇至接 收安置地区的社会保险协议经办机构.21 8类人可免费享受医保待遇1、参照本市城市特困人员医疗救助方法享受医疗待遇的退养人员.2、退离居委会老积极分子.3、享受本市城市居民最低生活保障的人员.4、享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员.5、残疾程度为1级、2级、3级的精神残疾人和智力残疾人以及残疾程 度为1级、2级的肢体残疾人和视力残疾人.6、7至10级残疾军人.7、城镇优抚对象.8、民政部门负有责任管控的见义勇为人员.22医疗保险协议、工伤保险协议业务流程* ic卡挂失、补办程序：持单位证明、身份证到医保局挂失一登

35、记一 1周 后持登记照1张补办新卡* 补充医疗保险协议待遇支付程序：提供有效医疗费用发票一单位法人 签字医保局审核报销* 单位或某工作人员个人资料变更程序：持相关证明到社会保险协议基 金结算中心医保窗口领表一填表一变更登记* 工伤、生育保险协议参保程序：单位经办人到社会保险协议基金结算 中心医保窗口领表一填表一资料录入微机一签定缴费协议书一核定缴费* 工伤保险协议待遇支付程序：到劳动保障局进行工伤鉴定一凭工伤鉴 定书到医保局核定待遇一下月下旬凭收据领取费用* 公务员医疗补助报销程序：提供有效住院医疗费发票、出院小结、费 用明细清单及诊断证明到医保局审核一财政局每月集中审核拨款一下月下旬 凭本人

36、身份证到医保局领取报销费用.* 基本医疗保险协议参保程序：到社会保险协议基金结算中心医保窗口 领表一填表一资料录入微机一签定缴费协议书一核定缴费一医保局办理医疗 保险协议证卡.注：单位参保需提供职工花名册、上年度职工工资表、退休人第112页共177页 员退休审核或者签字表原件和复印件；某工作人员个人参保需提供户口本、 身份证、养老保险协议手册原件和复印件,1寸登记照2张.* 缴费程序：到社会保险协议基金结算中心核定一地税局缴费一到医保 局缴纳大额医疗费用补助* 慢性病门诊程序：每年2月提供既往病史、出院小结及近期病情资料 一到医保局填报慢性病门诊申报表一签订协议一选定点医院或药店购药治疗.*

37、普通门诊程序：出示医保证、卡一医生诊断后开处方一划价一刷卡一取 药或检查* 生育保险协议待遇支付程序：提供结婚证、准生证、出生证原件及复 印件到医保局核定待遇一下月下旬凭收据领取费用* 特检特治审核或者签字程序：提供定点医院医生开具的特检特治申请 表一医保局审核或者签字一检查、医疗* 外诊医疗费报销程序：在外地住院前通知医保局备案（急诊3天内） 一医疗终结后凭发票、医疗费用清单、出院小结、医保证卡到医保局审核报 销.* 住院程序：出示医保证、卡一门诊医生诊断后符合住院条件的填写入 院通知单一持医保证、卡到住院收费处进行住院登记一住院治疗一医疗终结 后与定点医院结清自费、自付局部的费用一出院*

38、转诊程序：凭病历领取转诊申请表一定点医院（市1医、2医、石化医 院）会诊医生提出转诊意见一转诊医院审签一医保局审核一转诊治疗一治疗 终结后按规定报销23社会保障卡使用管控须知社会保障卡解决了什么问题？答：可实现“持卡就医，实时结算”，解决了原来手工报销周期长和占压某工 作人员个人资金的问题，所有退休人员和参保缴费的职工在定点医疗机构就医 结算时，只需支付某工作人员个人应负担的医疗费用就可以了.23.1 参保人员如何领取社会保障卡？答：1、用人单位的职工和退休人员由所在单位负有责任发放；2、在职介、人才中心存档的参保人员到职介、人才中心领取；3、社会化管控的退休人员、参加“1老工小”和“无业居民

39、”大病医疗保险 协议的参保人员T律到街道社保所领取.23.2 首次发放的社会保障卡某工作人员个人是否缴纳费用？答：不收取某工作人员个人费用.23.3 社会保障卡内的信息到哪儿进行查询？答：工、可拨打社会保障卡服务热线“96102”；2、可到社会保障卡服务网点查询；3、也可到设置在社会保障卡服务网点、定点医疗机构的社会保障卡自 助服务终端机（电子触摸屏）上进行自助查询.23.4 社会保障卡丧失后怎么处理？答：应先进行预挂失.预挂失有3种方式：工、可拨打社会保障卡服务热线96102 （24小时服务）进行 预挂 失；第114页共177页2、可持本人身份证到社会保障卡服务网点进行书面预挂失；3、也可在

40、社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失.23.5 预挂失的有效期是多少天？答：预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂.23.6 能否撤销预挂失？答：如果在预挂失有效期内找回社会保障卡，急需看病就医的，可持本人 身份证到社会保障卡服务网点办理撤销预挂失手续.23.7 如何办理正式挂失与补卡？答：持卡人在确认遗失的社会保障卡无法找回，须持本人身份证到社会保 障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续5个工作日后,申请补卡人持 本人身份证和领卡证明到申办地社会保障卡服务网点领取社会保障卡.23.8 正式挂失后能否撤销挂失？答：不能.原社会保障卡已作废.哪些情况需进行社会保障卡信息变更？答：

41、当参保人员发生在职转退休、残疾军人参保、转换险种、特种病审 核或者签字的情况时，由参保单位携带持卡人的社会保障卡，到区县社保中心 或区县医保中心办理信息变更业务.23.9 什么情况需要换卡，如何办理？答：因卡片污损、残缺无法识别卡面信息及不能在读卡机具上使用的，持 卡人需持原卡和本人居民身份证到社会保障卡服务网点办理换卡手续.15 个工作日后，申请换卡人持本人身份证和领卡证明到社会保障卡服务网点 领取社会保障卡.23.10 补（换）卡是否收取费用？答：按照有关部门批准的补（换）卡收费标准，只收取制卡工本费20元/ 张.23.11 哪些情况需进行社会保障卡信息变更？答：当参保人发生在职转退休、残

42、疾军人参保、转换险种、特种病审核 或者签字的情况时，由参保单位携带持卡人的社会保障卡，到区县社保中心或 区县医保中心办理信息变更业务.1、“持卡就医，实时结算”启动后，参保人员就医是否必须带社会保障卡？答：是的.参保人员到定点医疗机构就医时，必须带上社会保障卡.由于 2009年是“持卡就医，实时结算”的第1年,参保人员就医时在带上社会保障卡 的同时，还要带上“北京市基本医疗保险协议手册”（蓝本）和“北京地区医疗机 构门急诊病历手册”.2、参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报 销？答：如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企事业单位欠费、手 工报销或补换社保卡期间、参保后未

43、发社会保障卡等情况就医的，仍由参保人 员某工作人员个人现金全额垫付医疗费用，不能在医院直接完成实时结算，符 合医疗保险协议基金支付条件的,要按照原流程办理手工报销手续.3、持社会保障卡就医门（急）诊诊疗费怎么报销？答：持社会保障卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支 付，调整为由医疗保险协议基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳.4、持社会保障卡怎样看病？第116页共177页答：首先，在挂号时必须出示社会保障卡,现金交纳某工作人员个人自 付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；其次,到诊室看病时，要向医生 主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；第3,交费时，

44、须 将社会保障卡和交费单据工起交给结算人员,缴纳某工作人员个人自付、自费 局部费用；最后拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容,收回社保卡.5、如何读懂实时结算收费票据？答：参保人员持社会保障卡结算医疗费用后,定点医疗机构为参保人员提 供计算机打印的收费票据.收费票据除定制内容外，还打印有本次参保人员医 疗费用结算结果.“其中医疗保险协议范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保险协议支 付范围的费用总额；“本次医疗保险协议基金支付”指按政策规定,根据参保人员身份及本年度 发生费用累计情况，对本次医疗保险协议范围内金额进行分解后，应由医疗保 险协议基金给与支付的费用总额；“本次某工作人员个人负担

45、”指本次费用中医疗保险协议基金不予支付的 费用总额，包括医疗保险协议范围外金额和范围内某工作人员个人自付金额；“本次某工作人员个人现金支付金额”即需要参保人员现金交纳的本次某 工作人员个人负担金额；“本年度门诊大额医疗互助资金累计支付”指1个自然年度内，医疗保险协 议门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额；当次就医医疗费用总额=本次医疗保险协议基金支付”+“本次某工作人员 个人负担”.6、补（换）社会保障卡期间如何看病？答：参保人员在申请补（换）社会保障卡期间，到定点医疗机构就医时， 需要主动出示新发与补（换）社会保障卡证明.定点医疗机构根据新发 与补（换）社会保障卡证明采集有关的信息

46、，并上传费用明细.定点医疗机 构为参保人员结算医疗费用时，全额收取现金,出具相关单据，参保人员持新的 社会保障卡按原流程进行医疗费用申报.7、持社会保障卡参保人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看 病？答：持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将 全额收取现金，为参保人员出具相关单据，并上传医疗费用明细,参保人员持社 会保障卡按原流程进行医疗费用申报.8、怎样了解社会保障卡就医相关政策？答：参保人员对“持卡就医，实时结算”相关政策有不明白的,可以拨打人力 资源和社会保障咨询 12333 （只收市话费）了解具体内容，查询社会保障 卡信息可拨打服务热线96102 （只收市话费

47、）.第118页共177页1工伤保险协议的认定1252工伤保险协议是自己交还是单位交？ 1253职工在借调期间工伤，工伤保险协议责任和义务由谁承当？ 1254承包经营的单位，职工的工伤保险协议由谁承当？ 1265工被派遣出境工作的，其工伤保险协议应该怎么办？ 1266企事业单位破产了，工伤保险协议还能享受吗？ 1267企事业单位没有参加工伤保险协议，职工是否按国家规定享受有关待遇？ - 1268依法应当参加工伤保险协议统筹大内的劳动者，遭受工伤如何处理？ 1269供养亲属抚恤金赔偿金额的计算公式12710关于供养亲属抚恤金的规定13011 供养亲属抚恤金中的亲属条件13212工伤保险协议待遇申领

48、（供养亲属抚恤金）办理指南13313 1-4级老工伤人员门诊医疗待遇的申领办理指南13514工伤保险协议待遇申领（工伤津贴、工伤护理费）办理指南13515工伤保险协议待遇申领（辅助器具配置费用）办理指南13716首次工伤保险协议待遇申领13717工伤复发工伤保险协议待遇申领14018因工死亡工伤保险协议待遇申领14219机关事业单位职工办理工伤保险协议（待遇）流程14420工伤待遇核准程序14521工伤残疾辅助器具配置148第6章生育保险协议1471生育保险协议的主要特征1502生育保险协议的给付条件及标准1501生育保险协议的给付条件1502.2生育保险协议的给付标准1513生育保险协议相关法律条文政策1511生育保险协议法律条文1512.2 生育保险协议异地分娩规定152生育津贴发放标准1523. 3.