个人健康信息登记表1.pdf

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1、个人健康信息登记表 Jenny was compiled in January 2021个人健康信息登记表编号姓 名性别合疗证号详细住址年 龄身份证号码工作单位联系电话监护人姓监护人电名话常住类型1 常住 2 暂住 3 流动 4 其民族1 汉族 2 少数民族他血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性：1 否 2 是 3 不祥文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生

2、产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员职业婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚生活状1 独居 2 空巢 3 其他态医疗费用1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他支付方式特殊人群1 否是：2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女药物过敏史1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎

3、11 其他法定传染病 12 其他疾病 确认时间年月/确认时间年月/确认时间年既往史月 确认时间年月/确认时间年月/确认时间年月手术外伤住院1 无 2 有：名称 1时间 /名称 2时间1 无 2 有：名称 1时间 /名称 2时间1 无 2 有：名称 1时间 /名称 2时间输血父亲兄弟姐妹家族史1 无 2 有：原因 1时间 /原因 2时间/母亲子女/1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称：1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾残疾情况7 精神残疾 8 其他残疾/填表人：填表时间：年月日