抗生素临床合理应用课件.ppt

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1、抗菌药物的抗菌药物的临床合理应用临床合理应用合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效安全有效使用抗生素，使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素

2、根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在制在 65%以下，二级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在 50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病

3、人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。(三三)一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养结果则进行目标治则进行目标治 疗疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体制订个体化的给药方案。化的给药方案。(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联

4、合用药，下述情况才考虑一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。所用抗菌药物。(

5、七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药转或恢复正常后再继续用药 3 4 天，共为天，共为 78 天；扁桃体天；扁桃体炎炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；肺脓天；肺脓肿肿 2842 天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后周或更长；伤寒在热退后至少继续用药至少继续用药 710 天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后：

6、肿瘤或化疗后：WBC 2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。药药代代/药药效效动动力学（力学（PK/PD）特点）特点浓浓度

7、依度依赖赖性性强强持持续续效效应应 氨基糖苷氨基糖苷类类 喹诺酮类喹诺酮类 每天每天1次次给药给药时间时间依依赖赖性弱持性弱持续续效效应应 青霉素青霉素类类 每天多次每天多次给药给药 头孢头孢菌素菌素类类 其他其他-内内酰酰胺胺类类 时间时间依依赖赖性性强强持持续续效效应应 阿阿齐齐霉素霉素 每天每天12次次给药给药 万古霉素万古霉素 细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制透性降低透性降低OrpD2LPS 主动外排主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A水解酶水解酶头孢菌素酶头孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶点突变靶点

8、突变头孢菌素酶头孢菌素酶氨基糖苷类氨基糖苷类FQ 当前的主要耐当前的主要耐药药菌菌（1）耐甲氧西林葡萄球菌（）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSCon）感染率增高）感染率增高（2）耐青霉素和）耐青霉素和/或耐大或耐大环环内内酯类酯类肺炎肺炎链链球菌（球菌（PRSP）（3）耐万古霉素的）耐万古霉素的肠肠球菌（球菌（VRE）（4）产产超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶（ESBL）的）的肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌（5）多耐）多耐药细药细菌（菌（MDR）：非）：非发发酵菌酵菌（6）泛耐）泛耐药细药细菌（菌（PDR）：非）：非发发酵菌、少数酵菌、少数肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌抗生素使用理想目标抗生素使用理想目标

9、1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。选药、给药途径、给药方式合理。目前临床抗生素使用情况目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、药

10、效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害药菌产生，对社会造成危害抗菌药物按杀菌活性分类qq时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环，克林和大环(红

11、、克红、克)、四环、链、万古四环、链、万古l l在在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过MICMIC时间（时间（TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药

12、物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大l l2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.时间时间浓度浓度TotalFreeMIC药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学/药效学参数与抗菌效力

13、药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌血浆浓度高于细菌MIC值的时间值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与小时浓度时间曲线下面积与MIC比值比值峰值峰值/MIC：血浆峰浓度与：血浆峰浓度与MIC比值比值药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度-内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于MI

14、CMIC时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICTMIC3040%TMIC3040%起效起效TMIC 4050%TMIC 4050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时

15、间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型肺炎链球菌感染动物的模型青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型肺炎链球菌感染动物的模型

16、青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%目前临床使用抗生素的现状青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛1.5g,q8h头孢噻肟2.0g,Bid头孢噻肟2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：

17、如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济不规范的给药方式给临床带来的危害临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除1

18、1 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2 21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作用细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗

19、的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床

20、显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果 对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感

21、率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱我国抗菌药物应用现状我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)199

22、5年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）合理使用抗生素理论要求合理使用抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后，术后33天天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预防用药为手术当天；预防用药为手术当天术后天术后7 7天。天。不合理：无适应证

23、；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程有不合理配伍；疗程11010天；预防用药为术前天；预防用药为术前11天或术后天或术后88天。天。抗生素概述抗生素概述 内酰胺类内酰胺类青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类 溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球

24、菌肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点

25、药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，患者有无

26、青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。并须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射

27、。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。2.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点：主要适用于主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄

28、（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ES

29、BLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌

30、Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 特点：特点：主要用于主要用于MSSA、链球菌属、肺链等、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染腔和中枢感染腔和中枢感染腔和中枢感染感染。感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定。）比第一代稳定。肾毒性第一代低。肾毒性第一代低。部分品种可穿透进入

31、炎症部分品种可穿透进入炎症CSF中。中。THANK YOUSUCCESS2023/2/145可编辑可编辑头孢克罗头孢克罗 头孢呋辛头孢呋辛 尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯头孢丙烯 头

32、孢美唑头孢美唑 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁头孢西丁 同头孢美唑同头孢美唑头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。第三代

33、头孢菌素第三代头孢菌素 特点：特点：适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化链、肺链、本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。部分品种可通过部分品种可通过 BBB

34、。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER

35、-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-La

36、m 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟头孢噻肟,头孢三嗪头孢三嗪，头孢哌酮，头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它 头孢噻肟头孢噻肟 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮头孢哌酮 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾向 头孢曲松头孢曲松 耐耐 肝胆肝胆 半减期长半减期长CSF高高 头孢他啶头孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼 Cefdinir 头孢布烯头孢布烯 Cefibuten 头孢特仑酯头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 Cefditoren P

37、ivoxil 头孢克肟头孢克肟 Cefixime 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 特点：特点：对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（MRSA、肠球菌）。、肠球菌）。对对

38、型酶（型酶（Amp C）稳定、对稳定、对 ESBLs 部分稳定。部分稳定。对铜绿假单胞菌有活性。对铜绿假单胞菌有活性。对铜绿假单胞菌有活性。对铜绿假单胞菌有活性。适用于适用于多重耐药菌所致的医院内感染、多重耐药菌所致的医院内感染、多重耐药菌所致的医院内感染、多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢

39、菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染

40、色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞

41、菌 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史

42、的患者，有内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调整剂量。4.氨基糖苷类和

43、第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入小时内应避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、

44、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类1类类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）（如厄他培南）2类类

45、广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，尤适尤适用于院内感染用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南阿培南）3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假单胞菌对铜绿假单

46、胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物经验

47、性治疗的首选药物，病原，病原明确后可继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产

48、内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染。酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠内酰胺酶的流感、卡他、大肠和和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。药。氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦

49、舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林与阿莫西林/克拉维酸同。克拉维酸同。头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌

50、肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。