特发性炎性肌病的诊治课件.ppt

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1、姜丽丽江西省人民医院风湿免疫科2016年4月1.概述概述临床特点床特点诊断断治治疗多多多多发发性肌炎性肌炎性肌炎性肌炎和皮肌炎和皮肌炎和皮肌炎和皮肌炎PM/DMPM/DM2.概述概述 PM/DM是一是一组横横纹肌非化肌非化脓性炎性肌病，多累及性炎性肌病，多累及四肢近端及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎部肌群，皮肌炎还伴有多种形伴有多种形态的皮肤的皮肤损害，且常伴多个内害，且常伴多个内脏器官受累，可伴器官受累，可伴发肿瘤和其它瘤和其它结缔组织病。病。我国我国发病率尚不清楚，国外病率尚不清楚，国外报道道约为0.6-1/万，女万，女性：男性性：男性约2：1，DM较PM多多见，成人儿童均可，成人儿童均可发生

2、，生，呈双峰型，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。确切病因不明，确切病因不明，遗传及及环境因素可能与本病境因素可能与本病发生生有关。有关。3.发病机制病机制1 1、细细胞免疫：胞免疫：胞免疫：胞免疫：在在PM中中发挥重要作用：重要作用：4.发病机制病机制2 2、体液免疫、体液免疫、体液免疫、体液免疫：在在DM中中发挥重要作用：重要作用：5.临床特征床特征1 1、PMPM：骨骼肌：骨骼肌：成人多成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐起病，数周至数月内逐渐进展；展；对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛；痛；病程病程长者可出者可出现肌萎肌萎缩；半数可有；半数可有

3、颈屈肌无力，屈肌无力，眼肌及面肌很少累及眼肌及面肌很少累及 6.临床特征床特征7.临床特征床特征骨骼肌外表骨骼肌外表骨骼肌外表骨骼肌外表现现：1 1、肺部：、肺部：、肺部：、肺部：间质间质性肺炎、肺性肺炎、肺性肺炎、肺性肺炎、肺纤维纤维化、胸膜炎最常化、胸膜炎最常化、胸膜炎最常化、胸膜炎最常见见；2 2、消化道：咽、食管上段横、消化道：咽、食管上段横、消化道：咽、食管上段横、消化道：咽、食管上段横纹纹肌常肌常肌常肌常见见，吞咽困，吞咽困，吞咽困，吞咽困难难、饮饮水水水水呛呛咳；食管下端和小咳；食管下端和小咳；食管下端和小咳；食管下端和小肠肠蠕蠕蠕蠕动动减弱与减弱与减弱与减弱与扩张扩张引起反引起

4、反引起反引起反酸、食管炎、咽下困酸、食管炎、咽下困酸、食管炎、咽下困酸、食管炎、咽下困难难等等等等3 3、心、心、心、心脏脏：有症状者少：有症状者少：有症状者少：有症状者少见见，如心肌炎、心包炎等，晚，如心肌炎、心包炎等，晚，如心肌炎、心包炎等，晚，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和期心衰和期心衰和期心衰和恶恶性心律失常性心律失常性心律失常性心律失常4 4、肾脏肾脏：少：少：少：少见见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕，蛋白尿、血尿、管型尿。罕，蛋白尿、血尿、管型尿。罕，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见见爆爆爆爆发发型可表型可表型可表型可表现为现为横横横横纹纹肌溶解、肌肌溶解、肌肌溶解、肌肌溶解、肌红红蛋白尿、

5、蛋白尿、蛋白尿、蛋白尿、肾肾衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。8.临床特征床特征9.临床特征床特征2 2、DMDM：典型皮肌炎：除与典型皮肌炎：除与典型皮肌炎：除与典型皮肌炎：除与PMPM有相同的肌肉及内有相同的肌肉及内有相同的肌肉及内有相同的肌肉及内脏脏受累受累受累受累外，有特征性的皮外，有特征性的皮外，有特征性的皮外，有特征性的皮损损：向阳性皮疹、：向阳性皮疹、：向阳性皮疹、：向阳性皮疹、GottronGottron疹、甲疹、甲疹、甲疹、甲周病周病周病周病变变、技工手、皮下、技工手、皮下、技工手、皮下、技工手、皮下钙质钙质沉着等；沉着等；沉着等；沉着等；无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎

6、（无肌病性皮肌炎（ADMADM）：）：）：）：仅仅有皮肤受累而无明有皮肤受累而无明有皮肤受累而无明有皮肤受累而无明显显肌肉病肌肉病肌肉病肌肉病变变；无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现现，CKCK升高，升高，升高，升高，皮疹不确定或短皮疹不确定或短皮疹不确定或短皮疹不确定或短暂暂一一一一过过性，皮肤肌肉活性，皮肤肌肉活性，皮肤肌肉活性，皮肤肌肉活检检符合典型符合典型符合典型符合典型DMDM表表表表现现10.临床特征床特征向阳性皮疹向阳性皮疹11.临床特征床特征 Gottron疹疹12.临床特征床特征 甲周病甲

7、周病变13.临床特征床特征 技工手技工手 钙质沉着沉着14.临床特征床特征 炎性肌病与炎性肌病与肿瘤瘤 病史病史5年以内的成人年以内的成人DM恶性性肿瘤的瘤的发生率生率约为25，PM约为10-15，和，和ADM也有一定的相关性。也有一定的相关性。女性以乳腺癌和卵巢癌多女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列，男性以肺癌和前列腺癌多腺癌多见。其他相关的。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。15.临床特征床特征 抗合成抗合成酶抗体抗体综合征：合征：是是PM/DM的的亚型，除肌病表型，除肌病表现外，外，还有有发热、间质性肺

8、炎、关性肺炎、关节炎、雷炎、雷诺现象和象和“技工手技工手”，血，血清抗合成清抗合成酶抗体，多抗体，多为抗抗jo-1抗体阳性。抗体阳性。16.辅助助检查一般一般检查自身抗体自身抗体肌肌酶谱肌肌电图肌肉活肌肉活检/肌肉肌肉MRI17.辅助助检查-一般一般检查血常血常规、ESR、CRP，均与肌炎活，均与肌炎活动程度不程度不平行。平行。Ig可增高，可增高，补体可减少，急性者血肌体可减少，急性者血肌红蛋白含量增加，可估蛋白含量增加，可估测肌病急性活肌病急性活动程度，程度，损害广泛者出害广泛者出现肌肌红蛋白尿。蛋白尿。一般一般一般一般检查检查：18.辅助助检查-自身抗体自身抗体肌炎特异性自身抗体（肌炎特异

9、性自身抗体（肌炎特异性自身抗体（肌炎特异性自身抗体（MSAsMSAs）：）：）：）：1、抗氨基、抗氨基酰tRNA合成合成酶（ARS）抗体：目前）抗体：目前发现十余种，与抗合成十余种，与抗合成酶抗体抗体综合征密切相关，其中合征密切相关，其中抗抗Jo-1抗体阳性率抗体阳性率约10-30%，在，在ILD中阳性率高。中阳性率高。2、抗信号、抗信号识别颗粒（粒（SRP）抗体：病理表）抗体：病理表现突突出的特点出的特点:肌肌纤维的坏死明的坏死明显，常无炎性，常无炎性细胞的浸胞的浸润 3、抗、抗Mi-2抗体：多抗体：多见于于DM，与皮疹相关。，与皮疹相关。19.辅助助检查-自身抗体自身抗体肌炎相关性自身抗体

10、：肌炎相关性自身抗体：肌炎相关性自身抗体：肌炎相关性自身抗体：ANA（60-80%）；）；RF（20%）；抗）；抗Scl-70、抗、抗PM-Scl、抗、抗Ku抗体（伴抗体（伴发SSc）；抗）；抗SSA、SSB（伴（伴发SS、SLE）20.辅助助检查-肌肌酶谱包括肌酸激包括肌酸激包括肌酸激包括肌酸激酶酶CKCK、醛缩酶醛缩酶ALDALD、ASTAST、ALTALT、LDHLDH；CKCK最敏感，与肌肉最敏感，与肌肉最敏感，与肌肉最敏感，与肌肉损伤损伤程度平行，常先于肌力和肌程度平行，常先于肌力和肌程度平行，常先于肌力和肌程度平行，常先于肌力和肌电图电图的改的改的改的改变变，肌力常滞后肌，肌力常滞

11、后肌，肌力常滞后肌，肌力常滞后肌酶酶升高升高升高升高3-10w3-10w。21.辅助助检查-肌肌电图常常常常为为肌源性肌源性肌源性肌源性损损害，典型三害，典型三害，典型三害，典型三联联征：征：征：征：时时限短、小型的多限短、小型的多限短、小型的多限短、小型的多项项运运运运动电动电位；位；位；位；纤颤电纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异位、正弦波；插入性激惹和异位、正弦波；插入性激惹和异位、正弦波；插入性激惹和异常的高常的高常的高常的高频频放放放放电电。仅仅40%40%可可可可检检到上述典型表到上述典型表到上述典型表到上述典型表现现，10-15%10-15%无明无明无明无明显显异常，异常，异常，异

12、常，晚期可出晚期可出晚期可出晚期可出现现神神神神经经源性源性源性源性损损害表害表害表害表现现，因此，因此，因此，因此对诊对诊断无特异断无特异断无特异断无特异性，在于性，在于性，在于性，在于强调强调有活有活有活有活动动性的肌病存在，指性的肌病存在，指性的肌病存在，指性的肌病存在，指导导肌活肌活肌活肌活检检部部部部位。位。位。位。22.辅助助检查-组织病理病理检查23.辅助助检查-组织病理病理检查1、PM：1 1、PMPM：HE染色：染色：纤维大小不一、大小不一、变性、坏死和再生，性、坏死和再生，炎性炎性细胞浸胞浸润，无特异性。，无特异性。24.辅助助检查-组织病理病理检查MHC-IMHC-I表达

13、表达表达表达上上上上调调（绿绿色）色）色）色）CD8+T细胞侵犯表达胞侵犯表达MHC-I肌肌纤维(橙色橙色)PMPM免疫免疫免疫免疫组组化化化化：MHC-I分子明分子明显上上调，CD8+T细胞多灶状胞多灶状分布在肌分布在肌纤维周周围及内部，即及内部，即“CD8/MHCI复复合物合物”。25.辅助助检查-组织病理病理检查2、DM：2 2、DMDM：肌束周肌束周肌束周肌束周围围肌肌肌肌纤维纤维萎萎萎萎缩缩；炎性炎性炎性炎性细细胞分布于血管周胞分布于血管周胞分布于血管周胞分布于血管周围围或束或束或束或束间间隔及其周隔及其周隔及其周隔及其周围围；26.辅助助检查-组织病理病理检查DM晚期毛细血管正常毛

14、细血管DMDM血管病血管病血管病血管病变变：肌内血管内皮肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩胞增生，密度减低，剩余毛余毛细血管管腔明血管管腔明显扩张。27.辅助助检查-肌肉肌肉MRIMRI28.诊断断19751975年年年年Bohan/PeterBohan/Peter标标准准准准：1 1、对对称性近端肌无力称性近端肌无力称性近端肌无力称性近端肌无力2 2、肌活、肌活、肌活、肌活检检异常异常异常异常3 3、血清肌、血清肌、血清肌、血清肌酶酶升高升高升高升高4 4、肌、肌、肌、肌电图电图示肌源性示肌源性示肌源性示肌源性损损害害害害5 5、典型的皮肤、典型的皮肤、典型的皮肤、典型的皮肤损损害害害害对P

15、M过度度诊断，不能与其他炎性肌病区分断，不能与其他炎性肌病区分29.诊断断学者建学者建学者建学者建议议：增加肌活：增加肌活：增加肌活：增加肌活检检的免疫的免疫的免疫的免疫组组化化化化标标准：准：准：准：PMPM：“MHCI/CD8+TMHCI/CD8+T”DMDM：“MHCI/BMHCI/B细细胞胞胞胞/CD4+T/CD4+T/束周萎束周萎束周萎束周萎缩缩”30.鉴别诊断断1 1、高、高、高、高强强度度度度锻炼锻炼引起的肌肉引起的肌肉引起的肌肉引起的肌肉损伤损伤：可有肌痛、无力，：可有肌痛、无力，：可有肌痛、无力，：可有肌痛、无力，CKCK升高，活升高，活升高，活升高，活检检病理可有肌病理可有

16、肌病理可有肌病理可有肌纤维变纤维变性坏死及炎性坏死及炎性坏死及炎性坏死及炎细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润，但免疫，但免疫，但免疫，但免疫组组化无化无化无化无PMPM特征性改特征性改特征性改特征性改变变。2 2、感染相关性肌病：多种病原体均可、感染相关性肌病：多种病原体均可、感染相关性肌病：多种病原体均可、感染相关性肌病：多种病原体均可导导致肌病，致肌病，致肌病，致肌病，以病毒多以病毒多以病毒多以病毒多见见。其中。其中。其中。其中HIVHIV感染感染感染感染相关肌病的相关肌病的相关肌病的相关肌病的临临床症状、床症状、床症状、床症状、肌肌肌肌电图电图、免疫、免疫、免疫、免疫组组化均与化均与化均与化均与P

17、MPM相似，但病理片可相似，但病理片可相似，但病理片可相似，但病理片可见见大大大大量巨噬量巨噬量巨噬量巨噬细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润。31.鉴别诊断断3.3.包涵体肌炎：包涵体肌炎：包涵体肌炎：包涵体肌炎：发发病病病病年年年年龄龄 5050岁岁，常同，常同，常同，常同时时累及四肢累及四肢累及四肢累及四肢近端及近端及近端及近端及远远端端端端肌肉，股四肌肉，股四肌肉，股四肌肉，股四头头肌萎肌萎肌萎肌萎缩缩明明明明显显，上肢以屈腕，上肢以屈腕，上肢以屈腕，上肢以屈腕和屈指肌无力和屈指肌无力和屈指肌无力和屈指肌无力为为主，肌无力和肌萎主，肌无力和肌萎主，肌无力和肌萎主，肌无力和肌萎缩对缩对称性差，光称性

18、差，光称性差，光称性差，光镜镜下可下可下可下可见镶边见镶边小泡，小泡，小泡，小泡，电镜电镜在胞在胞在胞在胞浆浆或胞核内或胞核内或胞核内或胞核内发现发现包涵包涵包涵包涵体体体体是确是确是确是确诊诊主要依据。主要依据。主要依据。主要依据。32.鉴别诊断断4 4、电电解解解解质质代代代代谢谢紊乱：低紊乱：低紊乱：低紊乱：低钙钙/高高高高钙钙，低，低，低，低镁镁、低磷、高、低磷、高、低磷、高、低磷、高钾钾/低低低低钾钾，高，高，高，高钠钠/低低低低钠钠，其中，其中，其中，其中低低低低钾钾性肌病性肌病性肌病性肌病最常最常最常最常见见，下，下，下，下肢无力更多肢无力更多肢无力更多肢无力更多见见，CKCK可

19、可可可显显著升高，低著升高，低著升高，低著升高，低钾纠钾纠正后正后正后正后CKCK快快快快速恢复，但肌力恢复相速恢复，但肌力恢复相速恢复，但肌力恢复相速恢复，但肌力恢复相对对滞后滞后滞后滞后5 5、甲状腺相关性肌病：、甲状腺相关性肌病：、甲状腺相关性肌病：、甲状腺相关性肌病：甲减甲减甲减甲减、甲亢、甲旁亢，前、甲亢、甲旁亢，前、甲亢、甲旁亢，前、甲亢、甲旁亢，前者最常者最常者最常者最常见见，临临床表床表床表床表现类现类似，肌似，肌似，肌似，肌电图电图及肌活及肌活及肌活及肌活检检不易区不易区不易区不易区别别，但免疫病理上无，但免疫病理上无，但免疫病理上无，但免疫病理上无PMPM特征性改特征性改特

20、征性改特征性改变变。6.6.药药物性肌病：物性肌病：物性肌病：物性肌病：他汀他汀他汀他汀、秋水仙碱、胺碘、秋水仙碱、胺碘、秋水仙碱、胺碘、秋水仙碱、胺碘酮酮、阿司匹、阿司匹、阿司匹、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹羟氯喹、青、青、青、青霉素、利福平霉素、利福平霉素、利福平霉素、利福平33.鉴别诊断断7 7、激素性肌病激素性肌病激素性肌病激素性肌病：见见于于于于长长期大量使用激素的患者，期大量使用激素的患者，期大量使用激素的患者，期大量使用激素的患者，下肢无力加重，但下肢无力加重，

21、但下肢无力加重，但下肢无力加重，但CKCK正常或正常或正常或正常或较较前无明前无明前无明前无明显变显变化。肌化。肌化。肌化。肌活活活活检检普通染色普通染色普通染色普通染色鉴别鉴别意意意意义义不大，可通不大，可通不大，可通不大，可通过过增加或减少激增加或减少激增加或减少激增加或减少激素的量治素的量治素的量治素的量治疗疗2-82-8周周周周观观察察察察临临床表床表床表床表现现及及及及CKCK变变化。化。化。化。8 8、肌肌营养不良养不良症症：一一组原原发于肌肉于肌肉组织的的遗传病病,表表现为进行性的肌萎行性的肌萎缩和无力。确和无力。确诊需行病理学需行病理学检查及基因及基因检测。34.肌病活肌病活动

22、性性评估估 肌肌肌肌酶酶学学学学检查检查：CK,ALT,ASTCK,ALT,AST三种三种三种三种酶酶基本与肌无基本与肌无基本与肌无基本与肌无力力力力,肌肌肌肌电图电图和肌活和肌活和肌活和肌活检检异常平行异常平行异常平行异常平行.肌力肌力肌力肌力检查检查：0-50-5级级，MMT8MMT8 急性炎性反急性炎性反急性炎性反急性炎性反应产应产物：与肌炎活物：与肌炎活物：与肌炎活物：与肌炎活动动程度不平行程度不平行程度不平行程度不平行 整体功能整体功能整体功能整体功能检查检查：从事日常生活的能力，完成：从事日常生活的能力，完成：从事日常生活的能力，完成：从事日常生活的能力，完成某某某某项项工作所需要

23、的工作所需要的工作所需要的工作所需要的时间时间35.接接诊要点要点病史：病史：诱诱因：因：因：因：剧剧烈运烈运烈运烈运动动？感染症状？特殊用？感染症状？特殊用？感染症状？特殊用？感染症状？特殊用药药？症状特点：症状特点：症状特点：症状特点：隐袭隐袭？对对称？近端肌肉？称？近端肌肉？称？近端肌肉？称？近端肌肉？专科科检查：皮疹：面皮疹：面皮疹：面皮疹：面颈颈、关、关、关、关节节伸面、伸面、伸面、伸面、颈颈前前前前V V形区，后背形区，后背形区，后背形区，后背 肌力肌力肌力肌力检查检查：四肢、：四肢、：四肢、：四肢、颈颈部部部部 36.专科科检查（MMT8MMT8）三角肌三角肌肱二肱二头肌肌腕伸肌

24、腕伸肌37.专科科检查 股四股四头肌肌颈屈肌屈肌足背屈肌足背屈肌38.专科科检查 臀中肌臀中肌臀大肌臀大肌39.治治疗激素：激素：仍属仍属经验性治性治疗，尚无，尚无严密的密的临床床对照研究照研究验证。常用方案：。常用方案：1-2mg/kg.d,至至CK恢复正常或肌力改善（恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐）后逐渐减量，减量，减量方案遵循个体化原减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最小，先快后慢，最小剂量量长期期维持。持。40.治治疗二二线药：(1)有助减少激素用量有助减少激素用量(2)预防激素减量防激素减量过程中疾病复程中疾病复发(3)激素治激素治疗2-3月后无效月后无效(4)疾病快速疾病快速

25、进展展41.治治疗甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）：）：最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状，起效较AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至3040mg/w。主要副作用是肝损害，主要见于长期用药者，也可发生MTX肺炎。42.治治疗硫硫唑嘌呤（呤（AZA）：）：既有细胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判断是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。43.治治疗环孢素素A（CosA）：）：主要用于 MTX或AZA治疗无效的难治性病例。起效较AZA快，常用100-150mg Bid，谷浓度在100-200mg/ml相对安

26、全，主要副作用为肾毒性。44.治治疗环磷磷酰胺（胺（CTX）：）：不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每月静点0.5-1.0g/m2。需密切监测血常规和尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱炎。45.治治疗霉酚酸霉酚酸酯（MMF）：）：对肌炎治疗有很好前景，口服2g/d耐受性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严重感染，起效相对较慢，可能需3月。46.治治疗羟氯喹（HCQ）：）：主要用于控制DM的皮肤病变和减少激素用量,对肌肉病变无明显作用.口服300-400mg/d,不良反应轻微，长期应用可能致视野缺损或视网膜病变。47.治治疗IVIGIVIG：常常常常规剂

27、规剂量量量量:1g/kg:1g/kg*2 2天或天或天或天或0.4g/kg0.4g/kg*5 5天；每月一次天；每月一次天；每月一次天；每月一次小小小小剂剂量量量量疗疗法：法：法：法：0.1g/kg*5d/0.1g/kg*5d/月月月月,连连用用用用3 3月月月月 0.8g/kg/0.8g/kg/月，月，月，月，连连用用用用6-126-12月月月月疗疗效：迅速降低效：迅速降低效：迅速降低效：迅速降低PMPM肌肌肌肌酶酶水平，改善肌力，水平，改善肌力，水平，改善肌力，水平，改善肌力，维维持持持持缓缓解；恢复解；恢复解；恢复解；恢复对对激素激素激素激素产产生抗生抗生抗生抗药药性的性的性的性的DMD

28、M的的的的疗疗效；小效；小效；小效；小剂剂量量量量主要用于主要用于主要用于主要用于DMDM难难治性皮疹或治性皮疹或治性皮疹或治性皮疹或维维持肌病持肌病持肌病持肌病缓缓解状解状解状解状态态。副作用副作用副作用副作用较较少且少且少且少且轻轻微，如微，如微，如微，如头头痛、痛、痛、痛、发热发热、寒、寒、寒、寒战战等，但等，但等，但等，但费费用昂用昂用昂用昂贵贵 48.治治疗血血浆置置换无明无明无明无明显显效果，可能只有生化指效果，可能只有生化指效果，可能只有生化指效果，可能只有生化指标标的改善，的改善，的改善，的改善，对对整体整体整体整体病程无明病程无明病程无明病程无明显显作用作用作用作用49.治治疗其他其他CD28/CTLA-4CD28/CTLA-4的的的的单单克隆抗体克隆抗体克隆抗体克隆抗体TNF-TNF-单单克隆抗体克隆抗体克隆抗体克隆抗体Rituximab Rituximab 他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司50.治治疗51.谢谢52.