质量事故案例分析课件.ppt

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1、案例分析小故事一：小故事一：魏文王问名医扁鹊说：魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”扁扁鹊答：鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。长兄最好，中兄次之，我最差。”文王文王再问：再问：“那么为什么你最出名呢？那么为什么你最出名呢？”扁鹊答：扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人出去；中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病

2、，所以他的名气只及本以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。”看故事学质量管理小故事小故事二二：有位客人到某人家里做客，看见主人有位客人到某人家里做客，看见主人家的灶上烟囱是直的，旁边又有很多木材。客人家的灶上烟囱是直的，旁边又有很多木材。客人告诉主人说，烟囱要改曲，木材须移去，否则将告诉主人说，烟囱要改曲，木材须移去，否则将来可能会有火灾

3、，主人听了没有不久主人家里果来可能会有火灾，主人听了没有不久主人家里果然失火，四周的邻居赶紧跑来救火，最后火被扑然失火，四周的邻居赶紧跑来救火，最后火被扑灭了，于是主人烹羊宰牛，宴请四邻，以酬谢他灭了，于是主人烹羊宰牛，宴请四邻，以酬谢他们救火的功劳，但并没有请当初建议他将木材移们救火的功劳，但并没有请当初建议他将木材移走，烟囱改曲的人。有人对主人说：走，烟囱改曲的人。有人对主人说：“如果当初如果当初听了那位先生的话，今天也不用准备筵席，而且听了那位先生的话，今天也不用准备筵席，而且没有火灾没有火灾 的损失，现在论功行赏，原先给你建的损失，现在论功行赏，原先给你建议的人没有被感恩，而救火的人却

4、是座上客，真议的人没有被感恩，而救火的人却是座上客，真是很奇怪的事呢！是很奇怪的事呢！”主人顿时省悟，赶紧去邀请主人顿时省悟，赶紧去邀请当初给予建议的那个客人来吃酒。当初给予建议的那个客人来吃酒。这两则故事都说明了一个道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。事前控制就是要做好预防，俗话说：“预防重于治疗”，能防患于未然之前，更胜于治乱于已成之后。品质的成功之道就在于预防。启发和意义小故事三：小故事三：有一天动物园管理员们发现袋鼠从笼有一天动物园管理员们发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以它们决定将笼子的高度由

5、原來的高度过低。所以它们决定将笼子的高度由原來的十公尺加高到二十公尺。结果第二天他们发现的十公尺加高到二十公尺。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到三十公尺。沒想到隔天居然又看到袋鼠全加高到三十公尺。沒想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到一百公尺。二不休，将笼子的高度加高到一百公尺。一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？这些人会不会再继续加高你们的笼子？

6、”长颈鹿长颈鹿问。问。“很难说。很难说。”袋鼠说袋鼠说“如果他们再继续忘记关门如果他们再继续忘记关门的话！的话！”对症下药才能药到病除。只知道有问题,却不能抓住问题的核心和根基。这是很多质量问题重复出现的主要原因，要善于从人、机、料、法、环五大因素中找出主要的决定性的因素，才能有效的解决问题。启发和意义 小故事四小故事四：丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐

7、一工人进行了以下的问答：于是，大野耐一工人进行了以下的问答：问问“为什么机器停了为什么机器停了?”?”答答“因为超过了负荷，保险丝就因为超过了负荷，保险丝就断了。断了。”问问“为什么超负荷呢为什么超负荷呢?”?”答答“因为轴承的润滑不够。因为轴承的润滑不够。”问问“为什么润滑不够为什么润滑不够?”?”答答“因为润滑泵吸不上油来。因为润滑泵吸不上油来。”问问“为什么吸不上油来为什么吸不上油来?”?”答答“因为油泵轴磨损、松动了。因为油泵轴磨损、松动了。”问问“为什么磨损了呢为什么磨损了呢?”?”再答再答“因为没有安装过滤器，混因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。进了铁屑等杂质。”经过连续五次不

8、停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”,找到问题的真正原因找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。同样的问题接而连三的发生，我们整天疲于奔命，四处救火。由于我们缺乏改善意识，或未能刨根问底，错失了许多改善的机会，以至问题越解决越多，所以我们需避免表面现象,而深入系统根本原因,也可避免其它问题。启发和意义 小故事五：小故事五：海尔张瑞敏曾举过一个经典例子：海尔张瑞敏曾举过一个经典例子：如果让一个日本人每天擦如果让一个日本人每天擦6 6遍桌子，他们会一丝遍桌子，他们会一丝不苟每天擦不苟每天擦6 6遍，而我们中国的员工第一天擦遍，而我们中国的员工

9、第一天擦6 6遍，遍，第二天也会擦第二天也会擦6 6遍，第三天擦遍，第三天擦5 5遍，第四天遍，第四天4 4遍遍张瑞敏曾说过：张瑞敏曾说过：“工艺上的小差距往往显示民族工艺上的小差距往往显示民族素质上的大差异素质上的大差异”这就是为什么我们引进的一流这就是为什么我们引进的一流设备，而质量却达不到原有水平；我们的产品产设备，而质量却达不到原有水平；我们的产品产量能达世界第一，而我们的价格只是人家的十几量能达世界第一，而我们的价格只是人家的十几分之一，甚至几十分之一分之一，甚至几十分之一。中国人不缺乏勤劳。中国人不缺乏勤劳智慧，缺乏的是做细节的精神，缺乏的是敬业精智慧，缺乏的是做细节的精神，缺乏的

10、是敬业精神，缺乏的是责任心！神，缺乏的是责任心！细节决定成败。从小事做起，每一件事，每一个产品，每一天，都认认真真，脚踏实地，做好做对，对工作认真负责的态度，就是对品质最大的贡献。启发和意义 小故事六：2019年2月1日美国“哥仑比亚”航天飞机著陆前发生爆炸，7名宇航员全部遇难，全世界为之震惊。事后的调查结果也比较令人惊讶，造成此灾难凶手竟是一块脱落的隔热瓦，“哥仑比亚”航天飞机有2万多块隔热瓦，能抵御3000度高温，避免航天飞机返回大气层时外壳被融化。航天飞机是高科技产品，许多标准是一流的非常严格的，但就一块脱落的隔热瓦，0.5%差错葬送了价值连城的航天飞机，还有无法用价值衡量的宝贵的7条生

11、命。质量问题，甚至很多重大的质量事故，都是一些小的东西酿成了大错。1%的错误导致100%的失败。我们1%的不良送到客户那就是100%不良。我们生产工序上任何一个环节出问题，就会使我们全部的努力白费。对于品质而言，不是100分就是0分。启发和意义 小故事七：“中国的留德大学生见德国人做事刻中国的留德大学生见德国人做事刻板，不知变通，就存心捉弄他们一番。大学生们在相邻的两板，不知变通，就存心捉弄他们一番。大学生们在相邻的两个电话亭上分别标上了个电话亭上分别标上了“男男”“”“女女”的字样，然后躲到暗处，的字样，然后躲到暗处，看看“死心眼死心眼”的德国人到底会怎么样做。结果他们发现，所的德国人到底会

12、怎么样做。结果他们发现，所有到电话亭打电话的人，都像是看到厕所标志那样，毫无怨有到电话亭打电话的人，都像是看到厕所标志那样，毫无怨言地进入自己该进的那个亭子。有一段时间，言地进入自己该进的那个亭子。有一段时间，“女亭女亭”闲置，闲置，“男亭男亭“那边宁可排队也不往那边宁可排队也不往“女亭女亭”这边运动。我们的大学这边运动。我们的大学生惊讶极了，不晓得何以生惊讶极了，不晓得何以“呆呆”到这份上。面对大学生的疑到这份上。面对大学生的疑问，德国人平静地耸耸肩说：问，德国人平静地耸耸肩说：“规则嘛，还不就是让人来遵规则嘛，还不就是让人来遵守的吗？守的吗？”德国人的刻板可以让我们开心地一连笑上德国人的刻

13、板可以让我们开心地一连笑上3 3天，天，而他们看似有理的解释，也足以让某些一贯无视规则的而他们看似有理的解释，也足以让某些一贯无视规则的“国国产大能人产大能人”笑掉大牙。但是在开心之余，嘲笑之余，我们漠笑掉大牙。但是在开心之余，嘲笑之余，我们漠视规则已经多久了？我们总是聪明地认为，那些甘愿被规则视规则已经多久了？我们总是聪明地认为，那些甘愿被规则约束的人不仅是约束的人不仅是“死心眼死心眼”，简直是，简直是“缺心眼缺心眼”。德国人做事严谨，正是这种严谨的作风才造就了象奔驰、宝马、西门子等一大批世界一流企业，成为世界经济强国。所以作好品质就要严格按照公司的各种规定执行！规则和标准就必须不折不扣的执

14、行！做好品质必须强化执行力！启发和意义小故事小故事八八：说质量不得不提到说质量不得不提到“三鹿三鹿”的故事。的故事。19871987年左右，田年左右，田文华正式任总经理。她上任的文华正式任总经理。她上任的“第一板斧第一板斧”就是砍掉三鹿自己的郊就是砍掉三鹿自己的郊区牧场，提出区牧场，提出“奶牛下乡，牛奶进城奶牛下乡，牛奶进城”模式。同时，三鹿与各县、模式。同时，三鹿与各县、乡、村政府合作，由政府供地、三鹿提供技术规范、农民个人提乡、村政府合作，由政府供地、三鹿提供技术规范、农民个人提供资金建设收奶站。各散户奶农的奶都通过奶站最终被集中至三供资金建设收奶站。各散户奶农的奶都通过奶站最终被集中至三

15、鹿各家工厂。这种模式在此后的鹿各家工厂。这种模式在此后的2020余年中，让中国成为世界第三余年中，让中国成为世界第三大乳品国（仅次于印度和美国），但也埋下了巨大的隐患。这种大乳品国（仅次于印度和美国），但也埋下了巨大的隐患。这种模式只能对应于中国乳企都各自偏于一隅的时代。因为乳企在一模式只能对应于中国乳企都各自偏于一隅的时代。因为乳企在一地独大时，是买方市场，各个私人奶站都有求于乳企。三鹿集团地独大时，是买方市场，各个私人奶站都有求于乳企。三鹿集团过去在河北掌握着鲜奶的终极验收权，奶站送来的奶如果不合格，过去在河北掌握着鲜奶的终极验收权，奶站送来的奶如果不合格，甚至可以当场倒掉，这种较强的控制

16、权一直持续到甚至可以当场倒掉，这种较强的控制权一直持续到20192019年前后。年前后。但但20192019年后，中国乳品业竞争加剧，各大乳企纷纷在全国抢夺年后，中国乳品业竞争加剧，各大乳企纷纷在全国抢夺市场，河北省内也陆续新开了众多工厂，各家的总产能严重超过市场，河北省内也陆续新开了众多工厂，各家的总产能严重超过了河北省的奶源总量，开始出现各家抢奶源的现象，此时，奶源了河北省的奶源总量，开始出现各家抢奶源的现象，此时，奶源由买方市场进入卖方市场，奶站与乳企话事权易位。在实际运作由买方市场进入卖方市场，奶站与乳企话事权易位。在实际运作中，乳企无法监管奶站，政府管理又不到位，巨祸最终酿成。中，乳

17、企无法监管奶站，政府管理又不到位，巨祸最终酿成。三鹿的倒下证明：质量是企业的生命，如果只重视企业、产业做大做强，忽视产品质量安全；只重视物质利益，忘记了人民群众的生命健康安全。谈什么企业发展，谈什么品牌，都是一句空话！启发和意义ISO9001:2019案例分析【试题试题1】在建筑公司第一项目部，审核员看到在建办公楼的消防系统是请某消防安装公司安装的。审核员要求查看该公司安装资质证明材料，项目部经理出示了安装公司的安装资质证明。审核员进一步要求查看具体在现场进行安装的施上队人员资质的证明文件。项目部经理说：“这事不归我们管，应该由安装公司自己负责。”试题分析：试题分析：安装公司是建筑公司的外包方

18、，在施工时应该纳入建筑公司的质量管理体系统一管理。因此不仅对安装公司资质有要求，而且对其现场施工人员的资质也应进行控制，只有这样才能真正保证质量。本案违反了标准“41总要求”中“针对组织所选择的任何影响产品符合要求的外包过程，组织应确保对其实施控制。对此类外包过程的控制应在质量管理体系中加以识别。”的规定。”【试题试题2】产品检验规程规定产品的试验温度是 80，保持 10小时。审核员在检查试验记录时发现，一个月前试验记录是 80保持 10小时，但最近却是 40，保持 15小时。检验科长说：“最近加温设备有故障，温度加不上去，因此我们把温度降了下来，但延长了保温时间。实际上这两种方法是等效的。”

19、审核员要求出示更改规程的书面证据，检验科长说：“这只是权宜之计，等设备修好后我们再再按原来的规定做，因此我们没有下达书面的文件。”试题分析：试题分析：即使是临时的工艺更改，也应按受控文件更改的程序办理。本案违反了标准“423文件控制”的“b）必要时对文件进行评审与更新，并再次批准”的规定。有章（操作规程、工艺规程等）不循，即使合理也不合法-7.5.1a【试题试题 3】审核员在审核某建筑公司第一项目经理部时，看到技术交底和检验记录填写的笔体非常相似，于是询问项目经理：“技术交底和检验记录是由谁填写的？”项目经理说：“是资料员填写的。”审核员问：“资料员有技术员和检验员的上岗证吗？”项目经理说：“

20、由于工地人手少，只好由资料员代劳了，好在品管站对此也没有提出异议。”当地政府主管部门规定：“技术交底应由具有资质的技术员或技术队长负责，检验工作应由具有资质的检验员负责。”试题分析：试题分析：这种事情在建筑施工企业中常有发生。技术交底应由技术员或技术队长交到施工的班组长，检验记录应该是检验员在施工现场实际检测的结果，而不是事后由别人在屋子里补填记录。填写记录的人员没有相应的资质，违反了标准“5.1管理承诺”的“a）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；及“4.2.4记录控制”的“应建立并保持记录，以提供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。”【试题试题4】在某建筑公司业务部进行审核时，审核

21、员查阅公司承担的当地乡政府办公楼建设开工的有关文件。结果发现该项目的中标日期是5月3日，而工地开工时期却是4月1日，公司与甲方签定的施工合同为4月20日。审核员问业务部经理：“这是怎么回事？”经理笑着回答：“这种事儿谁都明白，招标只是个虚的。跟当地乡政府搞好关系，施工许可证还没发下来就进驻工地了，其他手续都是后补的。”按照国家规定：建筑业必须实行招投标制度，实行公平竞争。试题分析：试题分析：这种现象在实际中常有看到，从质量管理体系标准的角度来看，公司这样做明显地违反了国家有关的法律法规的规定，这也说明在公司有关的人员中关于应符合法律法规要求的意识太差。本案违反了标准“5.l管理承诺”的b）向组

22、织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”的规定。【试题试题51】客房铺床时是按顺序铺托单、铺毛毯、毛毯定位、铺面单、包盖毛毯头、塞床单、包角定位（把毛毯四边塞到床的软硬垫之间）。一天客人王先生和服务员聊天，他说：“你们真辛苦，我也真辛苦。你们上午辛辛苦苦地把床包起来，我呢每天晚上又辛辛苦苦费力把床单连同毛毯拉出来，把床弄得很乱，真累。”服务员说：“这是宾馆的服务规范要求的，这样铺床显得整齐、美观，所有宾馆都是这样。我们也常听到住客抱怨这样很不方便，我们也没有办法。”试题分析：试题分析：如果从“以顾客为关注焦点”的原则出发，宾馆的规定显然是不合理的。虽然客房显得整齐了，但客人很不方便。因此在这个

23、问题上宾馆的立足点不对。本案违反了标准“52以顾客为关注焦点”及“72l与产品有关的要求的确定”的“b）顾客虽然没有明示，但规定的用途或已知的预期用途所必需的要求；”的规定。【试题试题6】某厂的质量方针是“科技领先、优质高效、顾客至上”，其工厂的质量目标为：“成品一次交验合格率为98，工序产品一次交验合格率为93，顾客满意率为98。”试题分析：试题分析：本例违反了标准“53质量方针”的“C）提供制定和评审质量目标的框架；”的规定。因为“框架”应该理解为对应于质量方针内容有相对应的质量目标，以便实施对实现质量方针的考核。本例中对质量方针的“科技领先”就没有制定相应的目标以便进行考核，这样“科技领

24、先”就成了一句空话。例如，可以制定相应的质量目标为：“每年开发出新产品23项”等等。【试题【试题 7红星涂料厂将苯丙乳液配置车间承包给了一个员工负责。于是该车间成了该厂主要生产原料的供方。审核员在查阅供销课提供的合格供方名录时发现，苯丙乳液供方的名称是“红星涂料厂”。审核员问：“你们怎样控制该车间的质量？”供销课长说：“我们只要对其进货检验合格就行了，别的方面我们管不了，他们与厂里有承包合同，你得问厂长去。”审核员在厂长处查看该车间与工厂的承包合同，看到上面仅规定了每年应该向厂里上缴的利润。试题分析：试题分析：虽然该车间承包给了一个员工负责，但是它仍然是工厂的一部分，不应把他仅仅当做一个供方来

25、管理，而应纳入工厂统一的质量管理体系中来管理。仅仅对其产品进行进货检验是远远不够的。本案违反了标准“5.4.2质量管理体系的策划”中“b）在对质量管理体系的变更进行策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。”的规定。【试题【试题8】审核时看到工人在草坪上喷洒除草剂，审核员问：“这是为什么？”工人回答：“草种得太密了。”审核员问：“种草时没有种植密度的规定吗？”工人回答：“这是为了应付区里检查，只是领班向工人简单说了一下就干，用了2天时间就种上了，结果由于种的太密草长不起来而发黄。领导让我们用染色剂使草看得绿一些，但过不了几天就又不行了，现在只好用除草剂让它们稀一些。”审核员问：“事先没有计划吗？

26、”领班说：“只告诉我们哪天完成，别的没说。”试题分析：试题分析：这是大学生运动会前夕发生在某体育场的真实而荒唐的例子。为了铺草坪，把原来长的很好的松树和一些长绿灌木除掉，到处铺草。结果搞的不伦不类，效果不好。既然是一次广铺草坪的工作，其投资额很大，且不说领导的责任心何在，单从标准的角度讲，有关领导应该很好地进行策划，防止造成不必要的浪费。本案违反了标准“71产品实现的策划”规定的全部内容。2019年世界七大环境污染事件墨西哥湾漏油事件墨西哥湾漏油事件美国南部路易斯安那州沿海一个石油钻井平台当美国南部路易斯安那州沿海一个石油钻井平台当地时间地时间20192019年年4 4月月2020日晚日晚10

27、10点左右爆炸，造成点左右爆炸，造成7 7人人重伤、至少重伤、至少1111人失踪人失踪,当局已派出船只和飞机在墨当局已派出船只和飞机在墨西哥湾展开搜索行动西哥湾展开搜索行动,希望能发现救生船或幸存者希望能发现救生船或幸存者的踪迹。这起原油泄漏事故严重威胁在墨西哥湾的踪迹。这起原油泄漏事故严重威胁在墨西哥湾生存的数百种鱼类、鸟类和其它生物，当地渔民生存的数百种鱼类、鸟类和其它生物，当地渔民赖以生存的捕捞业有可能遭到毁灭性的打击赖以生存的捕捞业有可能遭到毁灭性的打击 墨西哥湾漏油事件：一场全方位”噩梦“生态灾难：珍稀动物濒临灭绝 油污持续扩大 健康风险：附近居民出现不适症状 风险有待评估 经济损失

28、：禁渔区扩大 并发生连锁反应 匈牙利铝厂废水泄漏匈牙利铝厂废水泄漏流入多瑙河流入多瑙河 匈牙利西部维斯普雷姆州10月4日下午发生铝厂有毒废水泄漏事故，致百万立升有毒废水流入附近村庄，8人死亡至少150人受伤。蓝色多瑙河变身红色多瑙河，废水或至欧洲生态灾难。直接性影响：所过之处摧枯拉朽并致人直接性影响：所过之处摧枯拉朽并致人死亡死亡辐射性影响：辐射性影响：“红色多瑙河红色多瑙河”带来跨国带来跨国污染污染长期性影响：有毒废水泄漏或长期危害长期性影响：有毒废水泄漏或长期危害生态生态 一只死去的猫，满身覆盖红色的有毒废水泥浆一只死去的猫，满身覆盖红色的有毒废水泥浆福建紫金矿业有毒废水泄漏福建紫金矿业有

29、毒废水泄漏 2019年年7月月3日下午日下午,福建省紫金矿业集团福建省紫金矿业集团有限公司铜矿湿法厂发生铜酸水渗漏事故。有限公司铜矿湿法厂发生铜酸水渗漏事故。9100立方米的污水顺着排洪涵洞流入汀江立方米的污水顺着排洪涵洞流入汀江,导致汀江部分河段污染及大量网箱养鱼死导致汀江部分河段污染及大量网箱养鱼死亡。然而，紫金矿业将这一污染事故隐瞒亡。然而，紫金矿业将这一污染事故隐瞒了了9天才公众于世。天才公众于世。大连新港输油管道发生爆炸大连新港输油管道发生爆炸重度污重度污染海域染海域12平方公里平方公里2019年年7月月16日晚日晚18时时50分许，大连新分许，大连新港一艘利比里亚籍港一艘利比里亚籍

30、30万吨级的油轮在卸油万吨级的油轮在卸油附加添加剂时引起了陆地输油管线发生爆附加添加剂时引起了陆地输油管线发生爆炸引发大火和原油泄漏。大连新港输油管炸引发大火和原油泄漏。大连新港输油管线爆炸起火事故，至少已造成附近海域线爆炸起火事故，至少已造成附近海域50平方公里的海面污染，海上清污工作平方公里的海面污染，海上清污工作17日日全面展开。全面展开。原油泄漏危害影响原油泄漏危害影响危险：对周边储油罐安全有潜在威胁危险：对周边储油罐安全有潜在威胁生态：原油泄漏生态：原油泄漏至少至少50平方公里海域受平方公里海域受污染污染身体：有害物质引起头疼、恶心、头晕身体：有害物质引起头疼、恶心、头晕纠纷：严重环

31、境污染易于产生国际纠纷纠纷：严重环境污染易于产生国际纠纷七千化工桶游弋松花江七千化工桶游弋松花江 2019年年7月月28日，由于受特大洪水影响，日，由于受特大洪水影响，吉林省永吉县两家化工企业吉林省永吉县两家化工企业新亚强生物新亚强生物化工有限公司和吉林众鑫集团化工有限公司和吉林众鑫集团7138只原料只原料桶被冲入温德河，随后进入松花江。桶装桶被冲入温德河，随后进入松花江。桶装原料主要为三甲基一氯硅烷、六甲基二硅原料主要为三甲基一氯硅烷、六甲基二硅氮烷等。七千多只化工桶被冲入松花江，氮烷等。七千多只化工桶被冲入松花江，上万人拦截，城市供水管道被切断，这几上万人拦截，城市供水管道被切断，这几乎是

32、乎是5年前吉林石化爆炸的翻版。污染带长年前吉林石化爆炸的翻版。污染带长5公里。公里。冒着白烟的装有三甲基乙氯硅烷的原料桶，顺着松花江水流冒着白烟，鱼贯向下漂流冒着白烟的装有三甲基乙氯硅烷的原料桶，顺着松花江水流冒着白烟，鱼贯向下漂流冒着白烟的装有三甲基乙氯硅烷的原料桶，顺着松花江水流冒着白烟，鱼贯向下漂流冒着白烟的装有三甲基乙氯硅烷的原料桶，顺着松花江水流冒着白烟，鱼贯向下漂流 河南六地河南六地52万吨铬渣堆数十年万吨铬渣堆数十年 上世纪一批化工企业的兴建在带来红火利润的同上世纪一批化工企业的兴建在带来红火利润的同上世纪一批化工企业的兴建在带来红火利润的同上世纪一批化工企业的兴建在带来红火利润

33、的同时，也留下了时，也留下了时，也留下了时，也留下了600600多万吨废料铬渣，成堆存放在多万吨废料铬渣，成堆存放在多万吨废料铬渣，成堆存放在多万吨废料铬渣，成堆存放在2020多个城市的周边。铬渣中含有致癌物铬酸钙和多个城市的周边。铬渣中含有致癌物铬酸钙和多个城市的周边。铬渣中含有致癌物铬酸钙和多个城市的周边。铬渣中含有致癌物铬酸钙和剧毒物六价铬，这些铬渣堆大多没有防雨、防渗剧毒物六价铬，这些铬渣堆大多没有防雨、防渗剧毒物六价铬，这些铬渣堆大多没有防雨、防渗剧毒物六价铬，这些铬渣堆大多没有防雨、防渗措施，经过几十年的雨水冲淋、渗透，正一天天措施，经过几十年的雨水冲淋、渗透，正一天天措施，经过几

34、十年的雨水冲淋、渗透，正一天天措施，经过几十年的雨水冲淋、渗透，正一天天地成为持久损害地下水和农田的污染扩散源。而地成为持久损害地下水和农田的污染扩散源。而地成为持久损害地下水和农田的污染扩散源。而地成为持久损害地下水和农田的污染扩散源。而 这种被称为这种被称为这种被称为这种被称为“城市毒瘤城市毒瘤城市毒瘤城市毒瘤”的巨大铬渣堆，在河南的巨大铬渣堆，在河南的巨大铬渣堆，在河南的巨大铬渣堆，在河南省就有省就有省就有省就有6 6处，总计处，总计处，总计处，总计5050余万吨。余万吨。余万吨。余万吨。梅花味精污染霸州千亩地梅花味精污染霸州千亩地一封来自河北省霸州市的群众举报信称：在位于一封来自河北省

35、霸州市的群众举报信称：在位于一封来自河北省霸州市的群众举报信称：在位于一封来自河北省霸州市的群众举报信称：在位于霸州市的河北梅花味精生产基地霸州市的河北梅花味精生产基地霸州市的河北梅花味精生产基地霸州市的河北梅花味精生产基地(下称梅花味精下称梅花味精下称梅花味精下称梅花味精)周边，烟尘污染严重，十余个村庄的居民饮用水周边，烟尘污染严重，十余个村庄的居民饮用水周边，烟尘污染严重，十余个村庄的居民饮用水周边，烟尘污染严重，十余个村庄的居民饮用水不同程度受到污染。不同程度受到污染。不同程度受到污染。不同程度受到污染。“我们不敢喝地下水已经很我们不敢喝地下水已经很我们不敢喝地下水已经很我们不敢喝地下水

36、已经很多年了。多年了。多年了。多年了。”名为植树实为排污，千亩农田至今荒名为植树实为排污，千亩农田至今荒名为植树实为排污，千亩农田至今荒名为植树实为排污，千亩农田至今荒废。废。废。废。多年以来，污染一直是梅花味精亟待解决的难题。多年以来，污染一直是梅花味精亟待解决的难题。多年以来，污染一直是梅花味精亟待解决的难题。多年以来，污染一直是梅花味精亟待解决的难题。发生在发生在发生在发生在20092009年年年年5 5月的污染事件，至今令周边居民月的污染事件，至今令周边居民月的污染事件，至今令周边居民月的污染事件，至今令周边居民千亩农田荒芜。当地农民多次找到企业和政府讨千亩农田荒芜。当地农民多次找到企

37、业和政府讨千亩农田荒芜。当地农民多次找到企业和政府讨千亩农田荒芜。当地农民多次找到企业和政府讨说法无果。说法无果。说法无果。说法无果。每当看到触目惊心的环境灾难发生场面时，每当看到触目惊心的环境灾难发生场面时，好像离衡阳很遥远，但我想每一个人的心好像离衡阳很遥远，但我想每一个人的心都像被一种东西紧紧的揪着，对环境的惋都像被一种东西紧紧的揪着，对环境的惋惜？还是对我们将来生存环境的担忧？我惜？还是对我们将来生存环境的担忧？我想这些都有，但是为什么环境灾难一次一想这些都有，但是为什么环境灾难一次一次的伤害着无辜的居民得不到遏止呢？次的伤害着无辜的居民得不到遏止呢？ISO14001:2019案例分析

38、【试题【试题1】审核员询问行政部经理，针对下达到本部门的5%的节水、节电指标，采取何种措施，经理抱怨说：“行政部没有自己的水表、电表，全部由总公司控制，因此，无法定量用水、用电，只是加强对员工进行了节水、节电教育”。当审核员询问陪同的环境管理者代表是否了解情况时，管理者代表回答：“不清楚”。试题分析：试题分析：不符合事实描述：行政部对本部门5%节水、电指标未制定相应措施。不符合标准4.4.3“b)实现目标和指标的方法和时间表。”一般不符合【试题【试题2】SK公司的废弃物按可回收废弃物、一般废弃物和危险废弃物进行了分类标识，但审核员发现有些含铬废渣放在一般废弃的容器中。试题分析：试题分析：不符合

39、事实：现场发现一般废弃物容器中弃有含铬废渣。不符合标准4.4.6的要求一般不符合。【试题【试题3】审核员问管理人员，危险废物如含铬废渣是如何处理的，管理人员说是委托一家废物处理公司进行处置，审核员追问这家公司是否有相应的资格，管理人员说他们是工商局注册的机构，我们也没有去处理现场看过，不过应该没什么问题，因为我们一直与他们合作，从来没有出现过问题。试题分析：试题分析：不符合事实：公司未对处理危险废弃物的回收公司的资格和处置现场进行确认。不符合标准4.4.3b)与外部相关方联络的接收、形成文件和回应。ISO9001：2000标准7.4.2(供方的资质)一般不符合【试题【试题4】某公司规定半年检查

40、一次干粉灭火器的干粉的重量，每年检查一次干粉结块现象并进行记录。但审核员查阅提供的检查记录，未发现相关记录。试题分析：试题分析：不符合事实：公司规定半年检查一次干粉灭火器的二氧化碳气体的重量，每年检查一次干粉结块现象并进行记录。但不能提供相关记录。不符合标准4.4.6“确保其通过下列方式在规定的条件下进行”的要求。一般不符合【试题【试题5】管理者代表说本年度将对4家合格供方的控制列入环境管理目标之一，但采购部经理却说有6家合格供方被列入控制对象。试题分析：试题分析：不符合事实：同上不符合标准4.4.3“a)组织内部各层次和职能间的信息交流；”一般不符合【试题【试题6】公司使用了柴油，并将柴油贮

41、存于一楼车间仓库内。在确定适用法律及其他要求中没将仓库防火安全管理规则考虑在内。试题分析：试题分析：不符合标准4.3.2识别适用于其活动、产品和服务中环境因素的法律法规要求和其他应遵守的要求一般不符合【试题【试题7】某公司在中环境方针规定：公司的环境方针系公司的保密文件，任何职工不得将本公司的质量方针泄漏给外部机构。试题分析：试题分析：不符合标准4.2“f)传达到所有为组织工作或代表组织工作的人员；g)可为公众所获取。”的要求。一般不符合【试题【试题8】审核员张工在热处理车间进行审核时观察到，该车间金属件的热处理装置是使用液化气作为燃料的，张工追踪至在车间外的液化气站房，发现消防器材配备合理，

42、通风装置运行正常。张工索要可燃气体报警器的检定证书时，车间负责人说：可燃气体报警器没有检定，因为是新购置的，买来时有出厂合格证，所以买来就安装上了，肯定没有问题。试题分析：试题分析：不符合4.5.1“组织应确保所使用的监测和测量设备经过校准或验证，并予以妥善维护，且应保存相关的记录”一般不符合安全事故案例幻灯片安全事故案例幻灯片敬敬 告告 本片包含过多真实事故图片，内容较恐怖,如有心脏病、高血压、胆小者及儿童请勿观看此片！一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一个的家庭，父母妻儿在失去亲人的痛苦中煎熬。为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，请您注意安全！2）2019年4月21日，一电信线

43、路维护工在南京市玄武区童卫路从窨井下作业完后爬出窨井时，因没有向四周观看，被一辆疾驰而来的面包车撞到头部，当场死亡。女工被从天降落的钢筋穿透身体女工被从天降落的钢筋穿透身体现在中国某些领导的眼中,是“权”大于“法”，这就是我们古人所说的“只许州官放火，不许百姓点灯”！东风煤矿东风煤矿“11.27”事故一些事故一些 鲜为人知的照片鲜为人知的照片高速路上的交通事故！（小汽车急追大卡车，车毁人亡）uu20192019年年1 1月月5 5日发生在青海省玉树藏族自治州境内的特大交通事故遇难日发生在青海省玉树藏族自治州境内的特大交通事故遇难5555人。人。2019年1月8日，一男子在黄务某商城的变压器上触

44、电身亡。警方初步分析，该男子系偷盗电缆时不慎触电毙命的。国外一起带电作业造成的电击事故（胆小、饭前慎入）国外一起带电作业造成的电击事故（胆小、饭前慎入）一起惨不忍睹的起重事故。青年被集装箱压扁！现场混凝土浇注坍塌，恐怖的挖尸现场！现场混凝土浇注坍塌，恐怖的挖尸现场！人是挖出来了，可是生命已经消失是一个民工，人是挖出来了，可是生命已经消失是一个民工，一个靠外出打工，养活老婆孩子的民工一个靠外出打工，养活老婆孩子的民工挖出来时，保持着他死亡时候的姿势！挖出来时，保持着他死亡时候的姿势！重物从车上翻下，正砸中一小伙子，尸体四分五裂。黄岛油库事故黄岛油库事故大连输油管爆炸抚顺石化爆炸高层建筑装修吊篮中

45、间断裂！一起违章操作加工机械造成手臂进入加工机械内造成事故！GB/T28001:2019案例分析(OHSAS18001:2019)目录机械伤害事故机械伤害事故机械伤害事故机械伤害事故 l l11抱省事心理违章作业不幸抱省事心理违章作业不幸抱省事心理违章作业不幸抱省事心理违章作业不幸挤压身亡挤压身亡挤压身亡挤压身亡 l l2 2山西省太原某焦化厂皮带运山西省太原某焦化厂皮带运山西省太原某焦化厂皮带运山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故输机伤害事故输机伤害事故输机伤害事故起重伤害事故起重伤害事故起重伤害事故起重伤害事故 3 3歪拉斜吊酿惨祸艺歪拉斜吊酿惨祸艺歪拉斜吊酿惨祸艺歪拉斜吊酿惨祸艺触电伤害

46、事故触电伤害事故触电伤害事故触电伤害事故 44违章操作触电死亡违章操作触电死亡违章操作触电死亡违章操作触电死亡烫伤事故烫伤事故烫伤事故烫伤事故55压力容器设备严重损坏压力容器设备严重损坏压力容器设备严重损坏压力容器设备严重损坏事故案例事故案例事故案例事故案例火灾事故火灾事故火灾事故火灾事故吉化吉化吉化吉化“11.13”11.13”大火灾大火灾大火灾大火灾火药爆炸事故火药爆炸事故火药爆炸事故火药爆炸事故 l l66辽阳市庆阳化工厂爆炸辽阳市庆阳化工厂爆炸辽阳市庆阳化工厂爆炸辽阳市庆阳化工厂爆炸l l77鄂西州化工厂火药爆炸鄂西州化工厂火药爆炸鄂西州化工厂火药爆炸鄂西州化工厂火药爆炸压力容器爆炸事故压力容器爆炸事故压力容器爆炸事故压力容器爆炸事故l l88锅炉炉膛煤气爆炸事故案锅炉炉膛煤气爆炸事故案锅炉炉膛煤气爆炸事故案锅炉炉膛煤气爆炸事故案例例例例中毒和窒息事故中毒和窒息事故中毒和窒息事故中毒和窒息事故l l9 9丹阳市江苏丹化集团化工丹阳市江苏丹化集团化工丹阳市江苏丹化集团化工丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂助剂厂助剂厂助剂厂“11.17”11.17”重大死亡重大死亡重大死亡重大死亡事故事故事故事故供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)