子宫内膜增生与子宫内膜癌前病变-课件.ppt

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1、可编辑可编辑1 1子宫内膜增生与子宫内膜癌前病变河北医大二院左宏玲可编辑可编辑2 2子宫内膜增生（endometrialhyperplasia，EH）正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。无排卵、排卵不规则妇女因雌激素刺激，子宫内膜持续增生与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关:单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌可编辑可编辑3 3国际妇科病理协会分期(ISGP,1987)(ISGP,1987)（InternationalSocietyofGynecologyPathologyInternationalSocietyofGy

2、necologyPathology）单纯增生（simplehyperplasia）良性病变,原腺囊性增生（cysitichyperplasia）复合增生（complexhyperplasia）良性病变原腺瘤性增生（adenomatoushyperplasia)非典型增生（atypicalhyperplasia）癌前病变可编辑可编辑4 4Thisisthemicroscopicappearanceofnormalproliferativeendometriuminthemenstrualcycle.Theproliferativephaseisthevariablepartofthecycle.

3、Inthisphase,tubularglandswithcolumnarcellsandsurroundingdensestromaareproliferatingtobuilduptheendometriumfollowingsheddingwithpreviousmenstruation.Hereisearlysecretoryendometrium.Theappearancewithprominentsubnuclearvacuolesincellsformingtheglandsisconsistentwithpost-ovulatoryday2.Thehistologicchang

4、esfollowingovulationarequiteconstantoverthe14daystomenstruationandcanbeutilizedtodatetheendometrium.正常子宫内膜增生期早期分泌期(proliferativeendometrium)(earlysecretoryendometrium)可编辑可编辑5 5Thisisnormalsecretoryphaseendometrium.Notethelargertortuousglandswithsecretions.Thesecretoryphasefollowsaset14daycourseleadi

5、ngtoeitherimplantationofafertilizedovumormenstruation.晚期分泌期（月经前期）(secretoryphaseendometrium)可编辑可编辑6 6单纯增生（simplehyperplasia）子宫内膜腺体和间质增生子宫内膜腺体和间质增生,腺体不规则，腺体不规则，可扩张呈囊性并有群集间可扩张呈囊性并有群集间质致密质致密无细胞异型性无细胞异型性可编辑可编辑7 7复合增生（complexhyperplasia）腺体高度增生，成芽状腺体高度增生，成芽状或乳头状，或乳头状，腺体不规则，呈现结构腺体不规则，呈现结构复杂和背靠背的群集，复杂和背靠背的群

6、集，细胞呈复层或假复层细胞呈复层或假复层 无细胞异型性无细胞异型性可编辑可编辑8 8非典型增生（atypicalhyperplasia）细胞极性消失，大小不一，核深染，腺上皮细胞异行型；无间质浸润。根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。可编辑可编辑9 9Thisisendometrialcystichyperplasiainwhichtheamountofendometriumisabnormallyincreasedandnotcyclingasitshould.Theglandsareenlargedandirregularwithcolumnarcellsthathavesomeatypia

7、.Simpleendometrialhyperplasiascancausebleeding,butarenotthoughttobepremalignant.However,adenomatoushyperplasiaispremalignant.子宫内膜非典型增生可编辑可编辑1010非典型增生（atypicalhyperplasia）轻度非典型增生：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞轻度异行型,无间质浸润。可编辑可编辑1111非典型增生（atypicalhyperplasia）中度非典型增生：腺体轮廓不规则，呈分支或乳头状，腺上皮细胞异行型较明显。有细胞异型性，无间质浸润可编辑可编辑1212非典

8、型增生（atypicalhyperplasia）重度非典型增生：腺体轮廓明显不规则，呈腺体轮廓明显不规则，呈不规则分支状，有腺腔内不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构，出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异行型明显。腺上皮细胞异行型明显。腺体搭桥、共壁，但无间腺体搭桥、共壁，但无间质浸润。质浸润。可编辑可编辑1313临床表现发生于年龄较轻患者，常伴有多囊卵巢、发生于年龄较轻患者，常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。无排卵性月经、不孕症。发发生生在在绝绝经经前前妇妇女女，患患者者常常伴伴有有肥肥胖胖、子子宫宫肌肌瘤瘤、更更年年期期症症状状，或或有有较较长长期期服服用用外外源源性性雌雌激素，而未同时服

9、用孕激素史。激素，而未同时服用孕激素史。可编辑可编辑1414临床表现年龄：可发生在任何年龄妇女青春期患者：在月经出潮后，常出现无排卵功血，此种内膜多为单纯性增生，以后随卵巢发育成熟，内膜增生消失。生育年龄患者：常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。可编辑可编辑1515临床表现绝经前妇女：绝经前妇女：由于卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，由于卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状

10、，对此卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。类患者应注意有无内膜病变。绝经后妇女：绝经后妇女：表现为阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险性表现为阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险性更大。另外对应用激素替代，有较长期服用外源更大。另外对应用激素替代，有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素，也成为引起内性雌激素，而未同时服用孕激素，也成为引起内膜增生的高危因素。膜增生的高危因素。可编辑可编辑1616临床表现肥胖妇女：增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高。具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，

11、也常伴有子宫内膜增生。可编辑可编辑1717临床表现出血出血 是最常见的症状，也有少数患者呈月经稀是最常见的症状，也有少数患者呈月经稀发或闭经后出现阴道大量出血。发或闭经后出现阴道大量出血。因内分泌功能失调，不排卵常伴有不孕。因内分泌功能失调，不排卵常伴有不孕。妇科检查妇科检查 子宫可稍大、稍软子宫可稍大、稍软特别要注意有无非典型增生或内膜癌存在特别要注意有无非典型增生或内膜癌存在可编辑可编辑1818诊断主要辅助诊断主要辅助诊断（1 1）分段诊断性刮宫）分段诊断性刮宫（2 2）B B超检查：常见子宫内膜明显增厚，超检查：常见子宫内膜明显增厚，常常5mm5mm（绝经后）、（绝经后）、10mm10m

12、m（绝经前），（绝经前），有时呈弥漫状或息肉状。有时呈弥漫状或息肉状。（3 3）宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并）宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并取活体组织行病理学检查。取活体组织行病理学检查。活体组织病理学检查是确诊的依据活体组织病理学检查是确诊的依据可编辑可编辑1919分段诊断性刮宫分段诊刮应先遍刮宫颈管，再探宫腔分段诊刮应先遍刮宫颈管，再探宫腔刮宫时应注意宫壁四周的情况，不必强求刮至刮宫时应注意宫壁四周的情况，不必强求刮至闻肌声，当有刮不净的感觉时，取够送病理检闻肌声，当有刮不净的感觉时，取够送病理检查之组织即可。查之组织即可。刮出组织应肉眼进行观察，注意组织量及组织刮出组织

13、应肉眼进行观察，注意组织量及组织是否新鲜，有无组织糟脆似豆腐渣样，然后按是否新鲜，有无组织糟脆似豆腐渣样，然后按宫颈、宫体刮出物分别送病理学检查宫颈、宫体刮出物分别送病理学检查。可编辑可编辑2020鉴别诊断功功能能失失调调性性子子宫宫出出血血：患患者者有有阴阴道道不不规规则则出出血血，诊诊断断性性刮刮宫宫组组织织病病理理学学检检查查可可见见单单纯纯或或复复合合增增生生，但但无无腺腺上皮细胞异型性。上皮细胞异型性。子子宫宫内内膜膜息息肉肉：患患者者有有阴阴道道不不规规则则出出血血，但但刮刮宫宫组组织织病理学检查可无异常，病理学检查可无异常，B B超检查对鉴别有一定帮助。超检查对鉴别有一定帮助。子

14、子宫宫内内膜膜癌癌：主主要要依依靠靠刮刮宫宫组组织织病病理理学学检检查查可可见见腺腺上上皮细胞异型性，腺体共壁伴有间质浸润。皮细胞异型性，腺体共壁伴有间质浸润。可编辑可编辑2121治疗治疗子宫内膜增生遵循个体化（individualize）原则根据患者年龄、生育情况有无子宫内膜癌发生的高危因素采取不同的治疗方案可编辑可编辑2222子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗生育年龄生育年龄 者（者（4040岁）岁）外外源源性性雌雌激激素素引引起起的的子子宫宫内内膜膜单单纯纯增增生生或或复复合合增增生生：保保守守治治疗疗 停停用用雌雌激激素素，如如仍仍需需用用雌雌激激素素，则则加加用用孕孕激激素采取周期疗法

15、素采取周期疗法内源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：内源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：孕激素治疗：甲羟孕酮孕激素治疗：甲羟孕酮 10mg/d10mg/d共共1010天、天、甲地孕酮甲地孕酮 40mg/d40mg/d共共1010天；天；炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）8-108-10#/d/d（0.625mg/#0.625mg/#）；）；密切观察子宫内膜情况，进行内膜活检或诊刮密切观察子宫内膜情况，进行内膜活检或诊刮对希望妊娠者可用氯底酚促排卵治疗对希望妊娠者可用氯底酚促排卵治疗可编辑可编辑2323子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗围绝经或绝经者围绝经或绝经者（4040岁）岁）

16、孕激素治疗治疗后36月取内膜观察其发展子宫全切保守治疗无效有家族史、肥胖、高血压等高危因素者可编辑可编辑2424非典型增生的治疗（生育年龄者）（生育年龄者）大剂量孕激素治疗：大剂量孕激素治疗：甲甲 羟羟 孕孕 酮酮 250mg500mg/d250mg500mg/d、甲甲 地地 孕孕 酮酮160mg/d160mg/d，用药用药3 3月后诊刮追踪月后诊刮追踪促排卵治疗促排卵治疗 有有生生育育要要求求者者，子子宫宫内内膜膜转转为为正正常常后后停停用用孕孕激激素素，改改 为为 氯氯 底底 酚酚 于于 月月 经经 5959天天 或或 3737天天50mg150mg/50mg150mg/日促排卵日促排卵子

17、宫全切：治疗无效者手术治疗子宫全切：治疗无效者手术治疗可编辑可编辑2525非典型增生的治疗（围绝经或绝经者）围绝经或绝经者）因因潜潜在在恶恶变变率率高高，特特别别是是重重度度非非典典型型增增生生不不易易与与高分化腺癌鉴别，原则应手术。高分化腺癌鉴别，原则应手术。手术治疗手术治疗 行子宫及双附件切除行子宫及双附件切除只只能能试试用用大大剂剂量量孕孕激激素素保保守守治治疗疗、于于治治疗疗后后周周期期性取内膜，性取内膜，用孕激素治疗后又复发者用孕激素治疗后又复发者不能耐受孕激素副作用者行子宫切除不能耐受孕激素副作用者行子宫切除对高龄、严重内科合并症不能手术者对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治

18、疗，定期刮宫取内膜用孕激素治疗，定期刮宫取内膜可编辑可编辑2626预后 单纯增生、复合增生单纯增生、复合增生良性病变，绝大部分预后好良性病变，绝大部分预后好仅有少部分可在仅有少部分可在1010年左右发展为癌年左右发展为癌单纯增生单纯增生 随访随访1515年年1%1%可发展为癌可发展为癌80%80%病变可自然消退病变可自然消退复合增生复合增生随访随访1313年，年，3%3%可发展为癌，可发展为癌，83%83%消退消退,经孕激素治疗经孕激素治疗85%85%可逆转可逆转 可编辑可编辑2727非典型增生与癌变率年代例癌变率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%

19、1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15盖铭英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-11可编辑可编辑2828非典型增生癌变的相关因素年龄年龄非典型增生的病理分级：非典型增生的病理分级：轻：轻：15%15%；中：；中：24%24%；重：；重：45%45%对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应DNADNA含量，异倍体增加含量，异倍体增加可编辑可编辑2929子宫内膜癌可编辑可编辑3030子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄60岁左右。发病率近年来有增高趋

20、势，在我国也明显上升。为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。可编辑可编辑3131年龄分布绝经后5059岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%5%;25岁以下患者极少。可编辑可编辑3232年龄分布可编辑可编辑3333子宫内膜癌的高危因素常与雌激素水平相关疾病伴存：无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤子宫体癌综合征（内膜癌的高危因素）肥胖、高血压、糖尿病、未婚、不孕、少产、绝经延迟有近亲家族肿瘤史可编辑可编辑3434子宫内膜癌发病的高危因素肥胖肥胖 超过标准体重的超过标准体重的10%20%210%20%2 超过标准体重的超过标准体重的

21、21%50%321%50%3 超过标准体重的超过标准体重的50%1050%10 雌激素替代雌激素替代4.54.5口服避孕药口服避孕药0.50.5糖尿病糖尿病2.02.0三苯氧胺三苯氧胺7.57.5晚绝经晚绝经2.42.4初潮早初潮早1.62.41.62.4 可编辑可编辑3535子宫内膜癌的家族遗传（遗传性子宫内膜癌)(1)无家族史无家族史非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有2323人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占6060岁子宫内膜癌患者中岁子宫内膜癌患者中3.1%)3.1%)连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有

22、3 3或或3 3人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占6060岁子宫内膜癌患者中岁子宫内膜癌患者中3.1%)3.1%)连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有3 3人一级亲属患人一级亲属患子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传，子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时501/21/2肌层肌层期期aa（G1G1、2 2、3 3）仅宫颈内膜腺体受累）仅宫颈内膜腺体受累bb（G1G1、2 2、3 3）宫颈间质受累）宫颈间质受

23、累 可编辑可编辑5959子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGOFIGO，19881988）（SurgicalpathologicalstagingSurgicalpathologicalstaging）期期aa（G1G1、2 2、3 3）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性附件和（或）腹腔细胞学阳性bb（G1G1、2 2、3 3）阴道转移）阴道转移cc（G1G1、2 2、3 3）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移期期 aa（G1G1、2 2、3 3）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜直肠粘膜bb（G

24、1G1、2 2、3 3）远处转移，包括腹膜内）远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移可编辑可编辑6060转移途径约75%子宫内膜癌患者为期，余25%为其他各期。特殊组织类型及低分化癌（G3）易出现转移，主要转移途径为直接蔓延，淋巴转移，晚期可有血行转移。可编辑可编辑6161转移途径直接蔓延：直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延病灶沿子宫内膜蔓延。（1 1）子宫上部及宫底部癌）子宫上部及宫底部癌宫角部宫角部输卵管、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。（2 2）子宫下部癌）子宫下部癌宫颈、阴道宫颈、阴道盆腔。盆腔。（3 3）癌侵犯肌层）癌侵犯肌层子宫浆膜层子宫浆膜层输卵管

25、、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。可编辑可编辑6262转移途径淋巴转移：淋巴转移：是子宫内膜癌的主要转移途径。是子宫内膜癌的主要转移途径。转移途径与癌瘤生长部位有关转移途径与癌瘤生长部位有关（1 1）子子宫宫底底部部癌癌阔阔韧韧带带上上部部骨骨盆盆漏漏斗斗韧韧带带卵巢卵巢腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结。（2 2）子子宫宫角角部部或或前前壁壁上上部部圆圆韧韧带带腹腹股股沟沟淋巴结。淋巴结。（3 3）子宫下段累及宫颈）子宫下段累及宫颈宫旁宫旁闭孔闭孔 髂内、外髂内、外髂总淋巴结髂总淋巴结。可编辑可编辑6363与与子宫内膜癌淋巴结转移的有关因素的有关因素腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，腹腔冲洗液细

26、胞学检查是否阳性，癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小肌层浸润的深度肌层浸润的深度是否侵犯宫颈，是否侵犯宫颈，附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。癌细胞组织病理学分级。癌细胞组织病理学分级。2023/2/12023/2/16464可编辑可编辑6565症状与体征（1）75%75%均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血：阴道流血：最常见症状最常见症状 未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血 绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血绝经后者阴道持续性出血或经歇

27、性出血 个别也有闭经后出血个别也有闭经后出血阴道排液：阴道排液：在阴道流血前有此症状在阴道流血前有此症状少数主诉白带增多少数主诉白带增多晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味可编辑可编辑6666症状与体征（2）疼痛：疼痛：因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛；因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛；腹腔转移时可有腹部胀痛；腹腔转移时可有腹部胀痛；晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位疼痛。疼痛。全身症状全身症状腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水；腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水；晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身

28、衰竭。衰竭。可编辑可编辑6767诊断中应注意的问题手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致I I、II II期误差达期误差达25.3%62.5%25.3%62.5%升高升高 25.3%30.4%,25.3%30.4%,下降下降13%37%13%37%。术前术前B B超可协助诊断侵肌；超可协助诊断侵肌；术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无侵犯。侵犯。可编辑可编辑6868诊断(1)辅助检查细胞学检查：仅从宫颈口吸取分泌物涂片细胞学检查阳性率不高，用宫腔刮勺、宫颈管毛刷、宫腔吸管或宫腔刷吸取分泌物涂片，可提高阳性率，准确率达

29、90%97%。可编辑可编辑6969巴氏涂片的恶性细胞团可编辑可编辑7070诊断(2)分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为金标准。适应症：*绝经后阴道流血；*绝经后阴道B超子宫内膜5mm；*生育年龄阴道不规则出血；*B超提示宫腔内有回声团可编辑可编辑7171诊断(3)辅助检查B B超检查：超检查：超超声声下下子子宫宫内内膜膜增增厚厚，失失去去线线形形结结构构，可可见见不不规规则则回回声声增增强强光光团团，内内膜膜与与肌肌层层边边界界模模糊糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。目的目的 可可了了解解病病灶灶大大小小、是是否否侵侵犯犯宫宫颈颈，及及有有无无

30、侵侵肌肌，有有无无合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤。有有助助于于术术前前诊诊断断，及及制制定相应的手术方案。定相应的手术方案。可编辑可编辑7272诊断(3)阴道B超（transvajinalsonography,TVS）可提高宫颈有无受侵的预测，与CT、MRI比较,特异性78%，敏感性75%。结合B超、CT、MRI可提高术前诊断率。可编辑可编辑7373诊断TVSBTVSB超检查预测有无侵肌：超检查预测有无侵肌：准确率准确率84.6%,84.6%,敏感性敏感性87.8%;87.8%;无肌层受累准确率无肌层受累准确率100%100%，浅肌层浅肌层82.4%82.4%，深肌层，深肌层77.9%77.9%测定

31、绝经后子宫内膜测定绝经后子宫内膜 5mm5mm，尤伴有出血、年龄尤伴有出血、年龄 6060岁为高危患者；岁为高危患者；测定生育期子宫内膜测定生育期子宫内膜 10mm10mm。可编辑可编辑7474诊断(4)辅助检查宫腔镜检查：可直视下观察病灶大小、生长部位、形态，并取活组检查。因使用膨宫剂时有可能引起内膜癌向腹腔扩散，应注意压力小于50mmHg。可编辑可编辑7575诊断宫腔镜检查适应症：有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。子宫内膜复合性增生可编辑可编辑7676NormalcavityHysteroscopyPolyp可编辑可编辑7777诊断(5)辅助检查子宫造影检

32、查：近年来因B超、宫腔镜检查的广泛应用，现采用此法不多。癌血清学标记物检查：CA125可升高，CEA有参考价值。可编辑可编辑7878阴道流血、排液或宫腔积脓、积液者妇科检查细胞学检查腹部或阴道B超检查宫腔镜检查分段刮宫病理组织学检查确诊图子宫内膜癌的诊断步骤可编辑可编辑7979鉴别诊断（1 1）良性疾病更年期功血：炎症：老年性阴道炎子宫内膜炎合并宫腔积脓粘膜下肌瘤或内膜息肉可编辑可编辑8080鉴别诊断（2 2）子宫颈癌：子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。宫体相对较小。子宫肉瘤：子宫

33、肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。可有帮助。输卵管癌：输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、B B超等可超等可协助鉴别。协助鉴别。卵巢癌：卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。易鉴别。可编辑可编辑8181子宫内膜腺癌转移卵巢卵巢癌原发卵巢癌原发:常内膜腺癌常内膜腺癌2cm,2cm,2cm,分化不好分化不好,侵肌侵肌卵卵巢巢癌癌伴伴发发子子宫宫内内膜膜异异位位症症时时,支支持持卵卵巢巢的的内内膜膜样样癌癌子子宫宫内内膜膜腺腺上上皮皮伴伴发发非非典典型型增增生生时时,可可能能卵卵巢巢及及子子宫均为原发癌

34、宫均为原发癌卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构,非常多而显非常多而显,子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考可编辑可编辑8282治疗手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。可编辑可编辑8383手术范围：（1）期期a a、b b及细胞分化好及细胞分化好(G1(G1、2)2)：行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实

35、为确实为期期aG1aG1行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢可编辑可编辑8484手术范围：（2）期期c c（侵肌（侵肌1/21/2）、）、期、细胞分化差（期、细胞分化差（G3G3）、）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）行广泛或次广泛子宫双附件切除，行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。可编辑可编辑8585手术范围：（3）期或期（晚期癌、浆液性乳头状腺

36、癌或子宫外转移）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。可编辑可编辑8686全子宫切除筋膜外子宫切除次广泛子宫切除广泛子宫切除可编辑可编辑8787术中注意事项：留腹腔冲洗液，作细胞留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。学检查，查找癌细胞。吸吸取取子子宫宫直直肠肠凹凹陷陷处处腹腹腔腔 液液，或或 用用 生生 理理 盐盐 水水200ml200ml冲冲洗洗子子宫宫直直肠肠凹凹陷、侧腹壁，陷、侧腹壁，探探查查盆盆腹腹腔腔各各脏脏器器有有无无转转移移，腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结（盆盆腔腔及及腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴结）有无增大

37、、质硬。巴结）有无增大、质硬。可编辑可编辑8888术中注意事项：高位切断卵巢动静脉。高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。孕激素受体检查。可编辑可编辑8989放射治疗单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手术的病例术前放疗:对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变降低局部复发率全盆外照射:对子宫和粘膜下剂量相同术后放疗预防潜在的术中癌扩散对未术前放疗者有效防止复发可编辑可编辑9090放射治疗术前放疗：目的给肿瘤以致死量，减小肿瘤范围或体积，使手术得以顺利进行。对期宫颈转移或期阴道受累者行腔

38、内放疗，放疗后再手术。对晚期癌患者行体外照射及腔内照射，大剂量照射后一般需间隔46周后手术。可编辑可编辑9191放射治疗术后放疗术后放疗 对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴转移者行术后放疗；转移者行术后放疗；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。体外照射体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射可编辑可编辑9292化疗由由于于子子宫宫内内膜膜癌癌对对化化疗疗药药物物的的耐耐药药性性，目目前前主主要要对晚期、复发者进行化疗。对晚期、复发者进行化疗。CAPCAP方方案案：顺顺铂铂（DD

39、PDDP）、阿阿霉霉素素（ADMADM）、环环磷酰胺（磷酰胺（CTXCTX）联合化疗：）联合化疗：DDP50mg/mDDP50mg/m2 2，ADM50ADM5060mg/m60mg/m2 2，CTX600mg/mCTX600mg/m2 2，静脉注射，静脉注射，4 4周一次。周一次。也也可可用用CACA方方案案CTX600mg/m2CTX600mg/m2，ADM50mg/m2ADM50mg/m2静注。静注。可编辑可编辑9393化疗CAFCAF方案：方案：CTX600mg/m2CTX600mg/m2，ADM50ADM5060mg/m260mg/m2，5-FU500mg/m25-FU500mg/m

40、2，静脉注射，静脉注射，4 4周一次。周一次。紫紫杉杉醇醇（taxoltaxol）、卡卡铂铂（cabaplatincabaplatin）联联合合化疗方案：化疗方案：多作为二线药物。多作为二线药物。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。可编辑可编辑9494抗雌激素治疗孕激素治疗可直接作用于癌细胞，延缓DNA、RNA的修复，使之分化、成熟分泌，癌细胞萎缩。辅助治疗防止肿瘤进展用于晚期癌的治疗可编辑可编辑9595抗雌激素治疗孕激素治疗常用孕激素有以下几种：常用孕激素有以下几种：醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮,简称甲孕酮（简称甲孕酮（MPAMPA）,商品名为黄体酮商品名为黄体酮（p

41、roveraprovera），剂量），剂量500mg/500mg/日，口服。日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（ovaridovarid，voldanvoldan），剂），剂量量160/160/日，口服。日，口服。己酸孕酮，商品名己酸孕酮，商品名delalutindelalutin，prolutonproluton，剂量，剂量250500mg/250500mg/日，肌注。日，肌注。通常使用孕激素通常使用孕激素3636月月。可编辑可编辑9696抗雌激素治疗三苯氧胺（tamoxifen）为非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌激素作用，可与E2竞争雌激素受体占据受体面积

42、，起到抗雌激素作用。可使孕激素受体水平升高。用法：口服1020mg/日，36个月。对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。可编辑可编辑9797个体化的综合治疗高危患者手术-放疗-化疗-内分泌治疗放疗-手术-放疗-化疗-内分泌治疗复发病例：放疗-化疗-内分泌治疗化疗-内分泌治疗可编辑可编辑9898特殊类型子宫内膜癌可编辑可编辑9999特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌占子宫内膜癌的1-6%；恶性程度高；血行转移；有早期侵犯肌层；有早期腹膜扩散；复发率31%，平均18月；复发后存活7月；死亡100%（腺癌：复发率6.1%;平均26月；复发后存活11月；死亡54%）治疗：手术、化疗。

43、可编辑可编辑100100特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌可编辑可编辑101101特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌透明细胞癌占子宫内膜癌的3-6%；常常发生于老年妇女(平均年龄65-69岁)；5年及10年生存率分别为为43-68%和39%；大约有2/3的病人在盆腔外复发。可编辑可编辑102102特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌组织学形态常见的形态依次为乳头状、腺样、实性、管状通常至少由上述两种形态组成可见嗜酸性细胞，“鞋钉”样细胞核多形性通常很明显可编辑可编辑103103可编辑可编辑104104可编辑可编辑105105透明细胞癌与浆液性乳头状腺癌透明细胞癌可见局灶或广泛的乳头状结构两种病变可以有

44、重叠的特征或由两者混合组成两者都具有高度恶性同一患者中可同时存在。可编辑可编辑106106子宫内膜癌的复发可编辑可编辑107107子宫内膜癌的复发*一些子宫内膜癌早期患者尽管做了较彻底的手术，并于术后放疗，因具有高危因素，仍有部分患者于治疗后复发。*文献报道，复发患者80%于治疗后1-2年复发。可编辑可编辑108108子宫内膜癌的复发子宫内膜癌治疗后的复发率为15.4%，临床处理较为棘手，预后较差。近年来研究发现，化疗对晚期、复发性子宫内膜癌有一定疗效放疗和手术可使部分晚期、复发性子宫内膜癌患者病情缓解，并改善预后。可编辑可编辑109109子宫内膜癌的复发复发时间70%70%的复发病例发生在初

45、次治疗后的复发病例发生在初次治疗后2323年年5 5年后发生的晚期复发占年后发生的晚期复发占20%20%早期复发预后好，晚期复发预后差早期复发预后好，晚期复发预后差可编辑可编辑110110子宫内膜癌的复发复发部位大部分发生于阴道外，无法手术或放疗大部分发生于阴道外，无法手术或放疗放疗失败后的复发主要为盆腔外转移：放疗失败后的复发主要为盆腔外转移：肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、阴道远端（尿道下），阴道远端（尿道下），非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。可编辑可编辑111111子宫内膜癌的复发复发的高危因素：年龄

46、、分期、细胞分化、组织类型、治疗多因素分析发现年龄与复发无关。年龄并不是子宫内膜癌复发的独立预后因素。年龄越大，其肿瘤分级越高、分期越晚，年龄越大，预后越差。可编辑可编辑112112子宫内膜癌的复发 年龄：年龄：7070岁以上多分期晚、组织类型差岁以上多分期晚、组织类型差侵肌深：侵肌深：50%50%(Ib)50%(Ib)复发率复发率30%30%；对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。分化差：分化差：G1G1复发低，复发低，G3G3复发高复发高侵肌浅、侵肌浅、G3G3二者相同，局部复发率二者相同，局部复发率10%10%侵肌深、侵肌深、G2G2、33远距离

47、复发远距离复发14%14%：1%5%1%5%（深）（深）（浅）（浅）可编辑可编辑113113子宫内膜癌的复发临床分期：局部复发与分期无关。远处复发则与淋巴结受累（III期）密切相关。有无淋巴血管浸润是唯一预测子宫内膜癌复发的因素。可编辑可编辑114114子宫内膜癌的复发组织类型：局部复发以腺癌为多。近年来未见组织类型与复发关系研究的报道。可编辑可编辑115115子宫内膜癌的复发治疗方式：术后放疗可降低局部复发率，但增加远距离复发。其远距离复发率高的原因：可能与接受放疗患者的高危因素有关，而与治疗方式无关。可编辑可编辑116116早期子宫内膜癌的复发我院我院早期子宫内膜癌早期子宫内膜癌中复发病例

48、中复发病例11/11211/112例例（9.82%9.82%）。）。临床分期：临床分期：IbIb期期2 2例，例，IcIc期期7 7例，例，II II a a期期1 1例，例，IIbIIb期期1 1例；例；病理类型：子宫内膜腺癌病理类型：子宫内膜腺癌9 9例，腺棘癌例，腺棘癌1 1例，浆液例，浆液性乳头状腺癌性乳头状腺癌1 1例；例；组织分级：组织分级：G1G1：4 4例例，G2G2：5 5例，例，G3G3：2 2例；例；肌层浸润：肌层浸润：2 2例侵犯浅肌层，例侵犯浅肌层，9 9例至少侵肌例至少侵肌1/21/2。可编辑可编辑117117子宫内膜癌的复发首次治疗：复发组8例(72.73%)行分

49、期手术，3例未行淋巴结切除术或活检术；术后放疗9例；在发现复发前均未行术后辅助化疗；2例术后应用大剂量孕激素内分泌治疗。可编辑可编辑118118子宫内膜癌的复发初治与复发间隔时间12个月，盆腔复发7例，阴道口转移1例，肝转移1例，肺肝脑多器官转移1例，仅CA125升高而未发现复发转移病灶1例。可编辑可编辑119119晚期子宫内膜癌的复发我院晚期子宫内膜癌复发20/60例（33.3%）III期13例，IV期7例;平均复发时间15.7月;复发部位：盆腹腔9例，肺转移8例，其他部位3例（腹股沟、脐部、锁骨上淋巴结）。可编辑可编辑120120子宫内膜癌的复发晚期子宫内膜癌晚期子宫内膜癌复发的高危因素复

50、发的高危因素初次治疗后残留癌：有初次治疗后残留癌：有72.7%,72.7%,无无24.5%;24.5%;侵肌侵肌：50%50%；1/25mm5mm，或有阴道不规则出血，则应及时，或有阴道不规则出血，则应及时行诊断性刮宫。行诊断性刮宫。可编辑可编辑126126预后子子宫宫内内膜膜癌癌因因生生长长缓缓慢慢，转转移移晚晚，症症状状显显著著多多早期发现，约早期发现，约75%75%为早期患者，预后较好。为早期患者，预后较好。5 5年生存率在年生存率在60%70%60%70%。预预后后与与以以下下因因素素有有关关：组组织织类类型型、临临床床分分期期、细细胞胞分分化化、肌肌层层侵侵润润深深度度、盆盆腔腔及及