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1、 抗结核病药抗结核病药 制作者：李真，张丽超；演讲者：张珂；纸质版：姚彩娥，房文凤，王文杰 授课要点授课要点1.第一线和第二线抗结核病药各有什么特点？第一线和第二线抗结核病药各有什么特点？2.常用的一线和二线抗结核药有哪些？常用的一线和二线抗结核药有哪些？3.异烟肼、利福平、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸、利福定和利福喷丁作用特霉素、对氨水杨酸、利福定和利福喷丁作用特点和主要不良反应点和主要不良反应4.抗结核药的应用原则抗结核药的应用原则 第一节第一节 抗结核病药抗结核病药概述：概述：结核病是结核杆菌引起的慢性传染病。第一结核病是结核杆菌引起的慢性

2、传染病。第一 个成功用于临床的抗结核药是链霉素，在链个成功用于临床的抗结核药是链霉素，在链 霉素之后霉素之后1952年异烟肼用于临床，使结核病年异烟肼用于临床，使结核病 的治疗又向前跨进一大步。抗结核病药在结核的治疗又向前跨进一大步。抗结核病药在结核 病的治疗中起着相当重要的作用。病的治疗中起着相当重要的作用。1919年美国统计资料，年美国统计资料，1299例排菌肺结核例排菌肺结核 病人，单靠住院治疗（当时无化疗药物），四病人，单靠住院治疗（当时无化疗药物），四 年死亡率为年死亡率为66%。北京市结核病防治所资料，采用化疗，如北京市结核病防治所资料，采用化疗，如 果疗程在果疗程在18个月以上，

3、复发率仅为个月以上，复发率仅为0.7%。目前临床上把抗结核药分为第一线和第二线两类：目前临床上把抗结核药分为第一线和第二线两类：第一线抗结核药第一线抗结核药 药物：异烟肼，链霉素，利福平，乙胺丁醇，药物：异烟肼，链霉素，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。吡嗪酰胺等。特点：疗效好，毒性小。特点：疗效好，毒性小。第二线抗结核药第二线抗结核药 药物：对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卡那霉素、氨药物：对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卡那霉素、氨硫脲、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、利福喷硫脲、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、利福喷丁、斯帕沙星等。丁、斯帕沙星等。特点：疗效不及第一线抗结核药，毒性大。作为特点：疗效不及第一

4、线抗结核药，毒性大。作为对第一线药物产生耐药性或患者不能够忍受第一线对第一线药物产生耐药性或患者不能够忍受第一线药物时的备选药物。药物时的备选药物。异烟肼（异烟肼（isoniazid,INH）抗结核杆菌作用强、毒性小、口抗结核杆菌作用强、毒性小、口 服方便、价格便服方便、价格便宜等优点，是目前临床最主要一线抗结核病药。宜等优点，是目前临床最主要一线抗结核病药。一、一、抗菌作用抗菌作用特点：高效、低毒、方便、价廉、选择性高对静止期、特点：高效、低毒、方便、价廉、选择性高对静止期、繁殖期结核分枝杆菌均有杀灭作用；体内分布广泛，能繁殖期结核分枝杆菌均有杀灭作用；体内分布广泛，能介入全身各组织和体液中

5、；穿透力强，能杀灭细胞内外介入全身各组织和体液中；穿透力强，能杀灭细胞内外的结核分枝杆菌；单用易产生耐药性的结核分枝杆菌；单用易产生耐药性原理：抗菌机制可能与抑制结核分枝杆菌细胞壁特有成原理：抗菌机制可能与抑制结核分枝杆菌细胞壁特有成分分枝菌酸的合成有关，使细菌丧失耐酸性、疏水性和分分枝菌酸的合成有关，使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。增殖力而死亡。二、体内过程二、体内过程-口服、注射均易吸收；口服、注射均易吸收；-组织穿透力强，分布广；组织穿透力强，分布广；-肝脏乙酰化代谢失效：快代谢型肝脏乙酰化代谢失效：快代谢型/慢代谢型。慢代谢型。三、三、临床应用临床应用 各种类型结核，除早期轻症

6、肺结各种类型结核，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。合用。四、不良反应四、不良反应1神经系统毒性：外周神经炎，精神失神经系统毒性：外周神经炎，精神失常或惊厥等，与常或惊厥等，与Vit B6缺乏有关。缺乏有关。2肝毒性：老人及慢代谢型者、嗜酒者肝毒性：老人及慢代谢型者、嗜酒者多见。多见。3中枢神经系统反应中枢神经系统反应4过敏反应过敏反应 利福平（利福平（rifanpicin,RFP）半合成抗生素，具有高效，低毒，口服方便等优点，半合成抗生素，具有高效，低毒，口服方便等优点，是目前最有效抗结核药之一。是目前最有效抗结核药之一。一、一、抗菌作用

7、抗菌作用（1）抗菌谱）抗菌谱:对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强。异烟肼相近，而较链霉素强。G+球菌特别是金葡菌（耐药性金葡菌）抗菌强球菌特别是金葡菌（耐药性金葡菌）抗菌强G-球菌：脑膜炎双球菌球菌：脑膜炎双球菌G-菌：大肠、变形、流感、绿脓杆菌有效菌：大肠、变形、流感、绿脓杆菌有效高浓度对某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。高浓度对某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。（2）抗菌机制）抗菌机制 选择性抑制细菌依赖于选择性抑制细菌依赖于DNA的的RNA多聚多聚 酶酶，阻碍菌体，阻碍菌体RNA合成。合成。耐药性耐药性

8、 （1）单用，结核杆菌易产生耐药性，必须）单用，结核杆菌易产生耐药性，必须 联合用药。联合用药。（2）与其他抗结核药之间无交叉抗药性。）与其他抗结核药之间无交叉抗药性。（3）与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。）与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。二、体内过程二、体内过程 1.食物可延缓吸收，食物可延缓吸收，空腹给药。空腹给药。2.吸收后分布广，可进入细胞内、痰液内、结核空吸收后分布广，可进入细胞内、痰液内、结核空 洞及脑脊液等洞及脑脊液等 3.主要在肝脏代谢为去乙酰基利福平。主要在肝脏代谢为去乙酰基利福平。4.排泄排泄 由于药物及代谢物呈橘红色，可使尿、粪、泪液由于药物及代谢物呈橘红色，可使尿、

9、粪、泪液 唾液、汗及痰均呈唾液、汗及痰均呈桔红色桔红色，应事先告诉病人。，应事先告诉病人。三、临床应用三、临床应用（1）结核病）结核病 主要与其他抗结核病药合用，治疗各种主要与其他抗结核病药合用，治疗各种结核病及重症患者。结核病及重症患者。（2）麻风病）麻风病 可与氨苯砜等抗麻风病药联合应用治疗可与氨苯砜等抗麻风病药联合应用治疗麻风病麻风病（3）其他疾病）其他疾病 可用于治疗耐药金黄色葡萄球菌及其可用于治疗耐药金黄色葡萄球菌及其他敏感菌所致的感染。他敏感菌所致的感染。四、不良反应四、不良反应 1.胃肠道反应常见胃肠道反应常见 2.肝损害肝损害，可出现黄疸。，可出现黄疸。3.“流感综合征流感综合

10、征”，大剂量间歇疗法引起。，大剂量间歇疗法引起。4.过敏反应过敏反应 利福喷汀与利福定利福喷汀与利福定1.均为利福霉素衍生物，抗菌谱与利福平相似，但均为利福霉素衍生物，抗菌谱与利福平相似，但 抗菌作用强：抗菌作用强：*利福喷汀比利福平强利福喷汀比利福平强 24 倍倍 *利福定比利福平强利福定比利福平强 3倍倍 这两个药我国居世界领先。这两个药我国居世界领先。利福喷汀系意大利利福喷汀系意大利 Lepetit公司首先报告，我国于公司首先报告，我国于 1990年率先完成研制，居世界领先水平，国产利年率先完成研制，居世界领先水平，国产利 福喷汀抗菌作用比利福平强，口服吸收良好，血福喷汀抗菌作用比利福平

11、强，口服吸收良好，血 浆半衰期比利福平长浆半衰期比利福平长45倍，临床观察每周服药倍，临床观察每周服药 一次与每日服用利福平疗效一致，无严重不良反一次与每日服用利福平疗效一致，无严重不良反 应，是一个高效、低毒、低廉的药物。应，是一个高效、低毒、低廉的药物。利福定系我国独有产品，用量是利福平的利福定系我国独有产品，用量是利福平的 1/3。利福定是新药，疗效和毒性有待进一步观利福定是新药，疗效和毒性有待进一步观 察。察。2.与异烟肼，乙胺丁醇等合用有协同作用。与异烟肼，乙胺丁醇等合用有协同作用。3.用于治疗结核病和麻风病，也可用于其用于治疗结核病和麻风病，也可用于其 它敏感菌（它敏感菌（G+，G

12、-菌）引起的感染，沙菌）引起的感染，沙 眼，急性结膜炎，病毒性结膜炎等。眼，急性结膜炎，病毒性结膜炎等。4.肝肾功能不良者慎用肝肾功能不良者慎用 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambotol）1.对细胞内外结核菌均有较强抑制作用，可能是乙对细胞内外结核菌均有较强抑制作用，可能是乙 胺丁醇与菌体胺丁醇与菌体Mg2+结合，干扰菌体结合，干扰菌体RNA合成。合成。2.对异烟肼、链霉素耐药的结核菌仍有效，与其它对异烟肼、链霉素耐药的结核菌仍有效，与其它 抗结核药之间无交叉抗药性，单用可产生抗药抗结核药之间无交叉抗药性，单用可产生抗药 性，但产生抗药性较慢。性，但产生抗药性较慢。3.主要用于治疗各型结核病。

13、由于治疗量毒性小，主要用于治疗各型结核病。由于治疗量毒性小，抗药性产生较慢，目前已基本上取代了抗药性产生较慢，目前已基本上取代了PAS作为作为 一线药物用于临床。一线药物用于临床。4.不良反应：剂量较大可引起视神经炎。不良反应：剂量较大可引起视神经炎。5.临床评价临床评价：疗效好，疗效好，毒性低。毒性低。吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamide)1.对结核杆菌有抑制或杀灭作用，对细胞内结核杆对结核杆菌有抑制或杀灭作用，对细胞内结核杆 菌有较强抗菌作用。菌有较强抗菌作用。2.抗结核杆菌作用不及异烟肼、利福平，但比抗结核杆菌作用不及异烟肼、利福平，但比PAS、环丝氨酸作用强。环丝氨酸作用强。3.

14、易产生抗药性，与其它抗结核药之间无交叉抗药性易产生抗药性，与其它抗结核药之间无交叉抗药性4.大剂量应用可引起肝损害。大剂量应用可引起肝损害。临床评价：本药现作为一线低剂量、短疗程的三联或临床评价：本药现作为一线低剂量、短疗程的三联或四联强化治疗方案中的组合用药。四联强化治疗方案中的组合用药。链霉素（链霉素（streptomycin）1.抗结核杆菌作用不及异烟肼、利福平，抗结核杆菌作用不及异烟肼、利福平，与乙氨丁醇相似。与乙氨丁醇相似。2.不良反应主要是第八对脑神经损害。不良反应主要是第八对脑神经损害。3.可用于各种类型结核病，但主要是用于可用于各种类型结核病，但主要是用于 重症或急性期病例。重

15、症或急性期病例。4.临床评价临床评价 目前主要在三联中应用，用于治疗较严重目前主要在三联中应用，用于治疗较严重 的结核病。的结核病。对氨水杨酸（对氨水杨酸（PAS）1.对结核杆菌作用较弱，单用无治疗价值，优点对结核杆菌作用较弱，单用无治疗价值，优点 是产生抗药性较慢，与其它抗结核药合用可延是产生抗药性较慢，与其它抗结核药合用可延 缓抗药性发生。缓抗药性发生。2.为二线药物，主要与其它抗结核药合用治疗各为二线药物，主要与其它抗结核药合用治疗各 种类型结核病。种类型结核病。3.临床评价临床评价 为二线药物，为二线药物，在治疗结核病中的重要性在治疗结核病中的重要性 已大大降低。已大大降低。抗结核药的

16、治疗原则抗结核药的治疗原则1.早期用药早期用药 结核杆菌对药物敏感，疗效好。因早期病灶内血结核杆菌对药物敏感，疗效好。因早期病灶内血 液供应尚好，结核杆菌生长旺盛，对药物液供应尚好，结核杆菌生长旺盛，对药物 敏感；敏感；药物易渗入病灶内，药物易达到较高浓度，疗效药物易渗入病灶内，药物易达到较高浓度，疗效 好。好。2.联合用药联合用药 联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性产联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性产生，并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致生，并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致成为优势菌株造成治疗失败或复发。联合用药有二成为优势菌株造成治疗失败或复发。联合用药有二联三联或四联取决于疾病的严重程度联三联或四联取决于疾病的严重程度。3.足量、规律、全程用药足量、规律、全程用药