北京市申领生育津贴人员信息登记表.pdf

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1、北京市申领生育津贴人员信息登记表北京市申领生育津贴人员信息登记表申领生育津贴次序号:组织机构代码:10160310-X 单位名称(章):申领人公民身份 姓名 性别 证号码配偶证件类别()公民身份证()港澳台证()护照 配偶证件号码 配偶姓名生育/引、终止妊娠前配偶出生日期 流产日期 的怀孕周数 本次生育胎儿数生育类别()正常产()难产()引、流产 产假终止原因()正常到期()退休()死亡()其他 装是否为晚育()是()否 产假终止日期 申领晚育津贴人申领晚育津贴人 公民身份证号码 员姓名申领人开户姓名 申领人开户账号 订 申领人开户银 行号 行名称女方签字 男方签字线女方所在单位(盖章)年 月

2、 日 男方所在单位(盖章)年 月 日 申请单位联系电话 63369988 转 170 申请单位邮政编码 100055 申请单位地址 北京市宣武区广外南滨河路 23 号立恒名苑 1 号楼 1903 单位负责人:填表人:王伟 填表日期:年月 日填表说明:1、在()中划?进行选择;2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产;3、申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章，如果一方无单位，应在所在单位(盖章)处注明本人无单位;4、产假非正常到期的，应填写具体日期;5、女性生育时超过 24 周岁为晚育;6、申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写;7、军人配偶应填写身份号码。