《爆破作业单位许可证》(非营业性)申请表.pdf

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爆破作业单位许可证（非营业性）申请表单位名称单位地址作业地点负责人姓名公民身份号码联系电话注册资金证照种类采矿许可证煤炭生产许可证安全生产许可证工商营业执照种类爆破工程技术人员编号姓名爆破作业人员爆破员安全员保管员库区四法定代表人万元技术负责人银行账户有效期至许可证编号公民身份号码核定安全距离（m）治安保卫负责人被保护对象方位东南邻安全距离12西北仓库编号储存品种核定储存量我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事企业法行为能力。定代表人声明法定代表人签名：（申请单位印章）年月日经办人签名：审批人签名（签发机关印章）年月日设区的市级公安机关审 批意 见备注说明：申请单位应随本申请表提交下列材料：1、民用爆炸物品专用仓库安全评价报告；2、与爆破作业项目最高级别相应的专业技术人员及业绩证明；3、爆破作业区域证明；4、单位主要负责人、涉爆从业人员从业资格证明；5、爆破作业专用设备清单；6、民用爆炸物品安全管理条例、爆破作业分级管理办法规定的其他材料。