二级中西医结合医院持续改进级检查实施细则.pdf

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1、二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则、中西医结合诊疗水平（55 分）评价指标评价方法评分细则分值1.1 中医类别执业医师或中西医结合人员门诊 诊疗行为 实地查看 5 名中医类别执业医师或中西 医结医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每规范，体现中医理念和思维。门诊病历 人扣 5 分；未使用中医药治疗方法，（20 分）合人员诊疗活动，并随机抽查 15 份（不少于 3 个临床科室）。人扣 3 分。病历中未体现四诊内容，每每20份病历扣 3 分；主病或主症未采用中西 医结合治疗方法，每份病历扣 2 分；理法方药不一致，每份病历扣 1 分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣 0.5 分。1.2

2、 住院诊疗行 为规 1.2.1 结合本院实际制定科 室优从医院信息系统随机抽查5 个优势病种无中西医结合诊疗方案或诊疗方案基 本要效评价等）范，中西医 结合优势势病种中西医结合诊疗 方案并组 本周期评审后 20 份归档病历（不少于 3 个临 素（中西医病名、诊断、治疗、疗方案，即基本的病种以 中西医结合织实施（每个科室 至少 3 个）。床科室），如设置手术科室，应抽 查手术科不全，不得分；未执行诊疗治疗 为主。（25 分）中西医结合诊 疗方案在临床中得到应用。室病历 5 份。诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历 扣 1 分；部分执行，酌情扣分。101.2.2 入院病历四诊资料

3、完 整。四诊资料不完整，每份病历扣0.5 分。51.2.3 首次病程记录及病程 记录体现理法方药一致性。1.2.4 上级医师正确指导下 级医师开展中西医结合诊疗 活动。理法方药不一致，每份病历扣0.5 分。5查房记录中无上级医师辨证分析与治 疗法则、处方，每份病历扣0.5 分；无0.55用药要点讲解记录，每份病历扣分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。1.3 积极米用中西医结合诊疗方法，症临床救治能力。（5 分）提高急危重随机抽查 3 个临床科室病例讨论本，抽 取本周期评审后的 5 份归档病历。科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论 中无中医

4、内容，或中医内容无指导作 用，每份扣 2分。1.4 积极开展中 医护 1.4.1 组织落实中医护理方 案，在国家中医药管理局制定印发的中医护 理方未执行中医护理方案，每个病种扣理辨证施护 和中医护理技术 操作。（5分）未开展 4 项以上中医护理技术，每科扣1.4.2 科室至少开展 4 项以 上中 抽查 2 个科室，并考核护士长和护士各 2 名。医护理技术。2 分；不掌握相关技术，每人扣1 分。3体现辨证施护。125案中，抽查 2 个病种中医护理方案 实施相关分；未体现辨证施护，每个病种扣 1 分。资料，并现场访谈患者和责任 护士各 1 名。、中西医结合特色及综合管理指标（25 分）评价指标2.

5、1 中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例60%（4 分）2.2 开展中医医疗技术项目 30 种。（3 分）评价方法评分细则分值4查阅本年度人事档 案及 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。相关证明材料。查阅周期评审后 1 年 的每少 1 种，扣 0.5 分。统计资料，并抽查 核实。32.3 米用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例分）7%（3查阅本周期评审后 1 年医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药 物中医技术治疗为 主的科室的门诊人 次，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10%,或不达标，不得分。32.4 门诊处方中，中

6、药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例中药饮片处方占门诊处方总数的比例20%（3 分）40%实地抽查与医院统计结果中药处方比例，或中查阅周期评审后 1 年 的 药饮片处方比差异较大（相差土 10%,不得分；统计资料，并抽查 核实。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。32.5 中药房面积80 平方米。（3 分）2.6 制定 2 个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。分）2.7 急诊急救工作落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当；并积极运用中医药诊疗方法。（4 分）实地考察。低于标准，不得分。33（3查阅技术方案及实 施记每少一种咼危人群中医治未病服务技术方 案扣录。1.5 分

7、；未头施，每少一种扣 1 分。确规范，扣 1 分，处理不及时得当，扣 1 分；未积极运用中医药诊疗方法，扣 1 分。查阅记录，现场模拟 演未落实首诊负责制，扣 1 分；检诊、分诊不 准练。42.8 建立完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统无医院管理信息系统不得分；系统未达国 家标查看系统及运行情 况。准和规范，酌情扣分。2（HMIS。（2 分）三、持续改进（20 分）评价指标评价方法评分细则分值3.1 对医院评审中发现的问 题进3.1.1根据医院评审中发现的问题制定 整改计 根据上次医院评审 反馈未制定整改计划和措施，不得分；对发现 的部行整改。（15 分）划和措施。意见，查阅医院 整改计 分问题未制定整改措施，酌情扣分（最 少扣 2划。3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落 实到位。中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则进行 自查、整改。（5分）5分）。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施 最少扣 3 分）。未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣 1 分。510实地查看整改工作 情况。3.2 按照二级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色 优势提高实地查看整改工作 情况。