卫生许可证申请书.pdf

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1、中华人民共和国卫生监督文书卫卫 生生 许许 可可 证证 申申 请请 书书申申 请请 单单 位位申申 请请 日日 期期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制申请单位单位负责人单位地址职工人数固定资产（万元）竣工验收认可书证申请许可项目：79经济性质法人及法人代表电话应体检人数使用面积原卫生许可证号申报材料及保密要求：编号材料名称页数1.2.3.4.5.6.7.8.9.卫生许可证申请书工商营业执照副本及法定代表人或者负责人身份证复印件事业单位法人证书及法定代表人或者负责人身份证复印件经营场所产权证复印件经营场所租赁合同复印件公共场所卫生管理制度公共场所地址

2、方位示意图、平面图、卫生设施平面布局图公共场所卫生检测报告复印件授权委托书j 精选卫生设施：消毒间间，储藏间间；消毒柜台，保洁柜（杯具、布草保洁）个，更衣柜个，消毒桶个。其他：主 管 部 门 意 见（公章）年月日收 到 申 请 书 日 期年月日卫生监督人员经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员年月日卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目（盖章）年月日备注：发证日期及编号年月日编号有效期限：年月日至年月日j 精选填填写写说说明明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围的种类。4、申请书一式一份。j 精选