卒中研究进展.ppt

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1、20092009年卒中研究进展年卒中研究进展南郑县人民医院南郑县人民医院内一科内一科 吕新民吕新民基础研究进展基础研究进展缺血性卒中2个相关基因PDE4D（环核苷酸磷酸二酯酶）动脉硬化ALOX5AP（花生四烯酸转化为 白细胞三烯A4的必须蛋白，后者 转化为白三烯B4）炎症反应 动脉硬化1缺血和出血卒中的基因研究Company Logo基础研究进展基础研究进展如:炎性因子有C反应蛋白、纤维 蛋白原、白介素1、6、8、基 质金属蛋白酶、CD40/CD40L2炎症和免疫反应在卒中生物标志物的认证、动脉粥样硬化和缺血性脑损伤中重要作用Company Logo临床研究进展临床研究进展1TIA后卒中发生概

2、率比预计的高 年龄年龄60y 60y （1 1分）分）血压血压SP140 mmHgSP140 mmHg和（或）和（或）DP90mmHg DP90mmHg (1(1分分)单侧肢体无力单侧肢体无力（2 2分）分）语障无肢无力语障无肢无力 （1 1分）分）发作时间发作时间(min)(min)60 (260 (2分分)10-59(110-59(1分分)10(010(0分分)6分制ABCD评分法估计TIA后7天内发生卒中的危险性 Company Logo临床研究进展临床研究进展2急性缺血性卒中的早期溶栓得到国内外肯定，时间窗问题备受关注，探索延长时间窗获得再灌注，如39h。3经动脉应用t-pA/uk，经

3、皮血管成形或支架植入获得良效。Company Logo临床研究进展临床研究进展4TCD在卒中的治疗评价和术中监测得到广泛应用 经TCD证实：双重血小板抑制剂应用优于单用，如氯吡格雷与阿司匹林联用强于单用阿司匹林，颅内出血前接受过抗凝或抗血小板治疗，病死率会增高，但不增加非死亡病例的危险性，而这种危险性相对它对心脑血管病二级预防作用要小。利弊权衡：抗血小板药物不宜用于一级预防。5Company Logo临床研究进展临床研究进展一般认为：位于皮质和小脑的直径3cm以上的血肿，有神志障碍行外科清楚血肿。基底节血肿存在争论。幕上出血24h早期手术未显示明显优势。6自发性脑出血的外科治疗 Company

4、 Logo临床研究进展临床研究进展发生率1%7%对中青年的危害与脑梗死相当，预后差误诊率高，首诊误诊率12%吸烟、酗酒、高血压是SAH最重要危险 因素7SAH（原发、自发）Company Logo临床研究进展临床研究进展血管内治疗与外科手术比较：有明显优势，危险性下降，癫痫发生率下降。镇痛、抗焦虑、控制高血压预防动脉瘤再出血尤其重要，约70%的脑动脉瘤破裂会死亡或致残，其中1/3是迟发性 脑缺血所致。短期抗纤溶治疗可预防动脉瘤再出血，长期用药对预后 无改善。迟发性脑缺血：瘤体破裂出血后第3天出现，414天达高 峰。高热、高血糖与迟发性脑缺血也有关。避免低血容量、低血压、低钠血症预防很重要。常规

5、应用钙离子拮抗剂对 预后有改善，而激素无效。8颅内动脉瘤的血管内治疗Company Logo临床研究进展临床研究进展9AVM自然史不清楚，未破裂的AVM的危险性比以往预计的低，是否手术或介入：年龄、合并动脉瘤、部位、出血综合考虑决定。基因治疗可能是将来重要手段。Company Logo临床研究进展临床研究进展10脑血管性认知障碍更加重视 老年痴呆是医疗界困惑的问题AD与VD常同时出现和相互影响VD是神经炎性斑2倍多血管性认知障碍的危险因素：MRI:大脑白质高信号 多个梗死灶 脑室增大治疗理念的转变:卒中单元、以人为本 11Company Logo卒中的预防卒中的预防主要是一级预防：卒中患者约7

6、5%是首次发病，针对危险因素一级预防血压：SP降低10mmHg，卒中发生机率降低1/3房颤、冠心病：抗凝、抗血小板血胆固醇水平与卒中发生密切，LDL1mmol/L，可使所有病因的病死率12%，卒中发生率 17%，他汀类预防卒中，降低LDL是主要作用。研究表明：45y以上妇女 100mg/日 服10年，缺血性卒中降低24%。Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题1 1发生率、死亡率11发生率发生率死亡率死亡率世界年均发生率世界年均发生率140200/10万万 东方高于西方东方高于西方中国中国:109/10万万(29个城市个城市),脑出脑出血高于西方血高于西方3-4倍倍苏联苏联:

7、280/10万万(男男)225/10万万(女女)前几位前几位:苏联、波苏联、波兰、南斯拉夫、芬兰、南斯拉夫、芬兰、中国兰、中国中国中国:135/10万万后几位后几位:瑞士、加瑞士、加拿大、美国拿大、美国Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题10缺血性卒中占多数（脑梗死），占5580%出血性卒中：占10%20%难分类的卒中5%东亚（中国、日本）明显高于西方国家卒中亚型分布特点卒中亚型分布特点Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题2危险因素（不变的，可变的）（不能干预，可干预）年龄脑卒中与年龄呈对数直线上升，SAH不显著35y以上，每5y，发病率、死亡率增加1倍

8、我国居民首次发病2/3为60y以上家族史较对照组高4倍Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题高血压卒中的第一（首要）危险因素，90%的卒中归因于高血压理想血压(120/80mmHg)正常高血压(120139/8089mmHg)(2005年中国高血压防治指南)2003年美国JNC-7定义为高血压前期，2006年美国心脏协会(AHA)证实高血压前期人群在心梗防治成果作为2005年十大重要发现之一 公布血压增高对中年人的危害在同龄人群中高于老年人。SP与DP 对卒中发病与死亡率同等重要，现已彻底否定了DP才有害，SP随 年龄增高属正常生理现象。6种降压药物均可有效控制卒中的发病 率

9、和死亡率脉压增宽：SP随年龄而 DP在5560y不再，6065y 如何使SP，DP不至于过低，是老年高血压的治疗难点。Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题血脂血脂代谢异常是冠心病发病率、死亡率重要危险因素，与卒中的关系备受争议胆固醇水平缺血性卒中呈弱的正相关,1mmol/L，风险25%胆固醇水平出血性卒中呈负相关，1mmol/L，风险20%高密度脂蛋白，低密度脂蛋白与脑卒中发生有关，今年日本和英国开展HDL-C与卒中关系研究，HDL-C 对心脑血管系统，特别是缺血性卒中有保护作用Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题糖尿病西方学者多认为糖尿病是卒中独立危险

10、因素,比同龄正常人发生率高1倍，促进动脉粥样硬化，常伴高脂、高血压、冠心病。对脑血管影响不及周围血管明显眼动脉硬化 与脑动脉硬化正相关 Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题血液学因素血液病：红细胞症脑梗死 白血病脑出血血粘度增高血栓前状态：凝血因子浓度增高，凝血 抑制物浓度降低，产生的血液易凝状态无症状性颈动脉杂音 45以上，发生率约5%有/无杂音发生卒中率14%/3.6%Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题吸烟吸烟饮酒饮酒 饮食饮食高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 心理压力负荷过大心理压力负荷过大 超重超重 盐、饱和脂肪酸 Company Logo

11、脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题 3脑卒中的几个问题 卒中单元狭义的理解 在医院的一定区域,如卒中病房内由神经医师、康复科医师、专职物理治疗师、语言康复师、心理医生、社会工作者和专业护理人员组成的一个有机整体,对卒中或TIA患者进行全面药物治疗、躯体、心理康复和健康教育，以改善预后和提高疗效的卒中管理模式 把卒中患者的管理延续到出院后的家庭医疗、社区医疗，形成卒中管理的社会工程广义的理解 循证医学已证明是卒中医学中处理最为有效的措施 Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题101981年由Astrup提出，脑血流灌注低于某一阈值(缺血阈)出现的功 能异常和形态改变，及时恢复正常

12、灌注能逆转的脑组织区域。正常脑血流量50ml/(100gmin)30 ml/(100gmin)临床表现1520 ml/(100gmin)电衰竭,神经元传导功能丧失,细胞外K、PH无变化10 ml/(100gmin)膜衰竭，细胞死亡，大量K外流，Ca内流，PH电衰竭，膜衰竭两个缺血水平之间的脑组织，迅速恢复血流，脑细胞 功能可恢复正常。MRI：DWI与PWI不匹配区缺血半暗带（半影区）和治疗时间窗缺血半暗带（半影区）和治疗时间窗 Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题10脑血管闭塞、脑缺血，血流再通，O2与糖供应恢复，理 应脑组织的缺血损伤得以恢复，实际上不尽然，存在一 个有效

13、灌注时间，即再灌注时间窗。再灌注时间损伤：超过再灌注时间窗时限，脑损伤会继 续加剧。机制:（1）启动新的自由基连锁放大反应 （2）细胞内钙超载 （3）兴奋性氨基酸的细胞毒作用再灌注损伤和再灌注时间窗再灌注损伤和再灌注时间窗 Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题10经典的定义:历时短暂,反复发作的脑局部供血障碍,引起 大脑短暂神经功能紊乱和视网膜功能障碍,数分钟,5-20 分钟,一般不超过1小时,最长于24小时内完全恢复。目前磁共振及尸检证实：有部分为脑梗死，TIA持续时间 1h，若1h可能有病灶。TIA（大脑间歇性跛行，小中风）脑梗死的分型分期 脑出血的分型分期 Compa

14、ny Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题4脑卒中的并发症脑疝非常棘手易早期发现脱水剂联合经颈动脉注入甘露醇，特 别是循环功能不稳、休克 者强调内科治疗和及早手 术治疗（脑室引流,钻孔血 肿抽吸,手术）幕上病变枕大孔疝诊断很困难，不易确诊颈强、克氏征分离(说明 蛛网膜下腔出血吸收好 转,颈强说明高位颅神经、副神经局部受压,被动头 位,警惕枕大孔疝）幕下病变Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题血管痉挛再出血 SAH：首次出血后1月内危险性最大，2W内为高峰期，再发率占再发病例5080%。应激性溃疡感染Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题高热下丘脑散热中

15、枢、网状结构受损，血管舒缩障碍，汗腺分泌障碍特点：持续3940以上 无感染征象，不伴寒战及血象改变 躯干皮温高，不出汗，而肢体温度不高 没有与体温改变一致的心率改变 退热剂不能有效降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/日Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题尿失禁癫痫脑心综合征肩手综合征直立性低血压高渗状态顽固性呃逆吞咽障碍构音障碍便秘肢体浮肿认知功能障碍，VDCompany Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题脑积水丘脑痛下肢深静脉血栓肺栓塞卒中后抑郁卒中后焦虑脑耗盐综合征CSW盐的负平衡致 低钠血症血容量减少(尿 钠大量丢失,水 分随之排出）补盐、补水有效抗利尿激

16、素分泌异常综合征高钠血症低钠血症Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题5临床中值得关注的几个问题中药疗效中药疗效SAH外科疾病外科疾病进展性卒中进展性卒中混合性中风混合性中风多发性脑出血多发性脑出血脑室出血脑室出血Text丘脑、脑干、小丘脑、脑干、小脑部位卒中脑部位卒中 出血性脑梗塞出血性脑梗塞 颅内静脉窦血栓颅内静脉窦血栓 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 分水岭性脑梗塞分水岭性脑梗塞 糖尿病性脑梗塞糖尿病性脑梗塞 Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题6脑卒中的治疗进展缺血性卒中的治疗进展抢救半暗带溶栓治疗 延长溶栓时间尝试动脉溶栓DWI和PWI对溶栓的指导，为个体化溶栓提 供依据氙CT的应用Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题预防脑梗死 抗血小板药的应用TCD检查动脉内膜切除和血管内支架植入 颅内静脉窦血栓形成治疗进展 抗凝、溶栓、对症易梗死基础上脑出血静脉溶栓，效果不确切、易出血抗凝易出血，推荐低分子肝素目前溶栓是在介入基础上 Company Logo脑卒中的相关问题脑卒中的相关问题出血性卒中的治疗进展继发性损伤原发性损伤 血肿周围缺血脑水肿脑室内积血和脑积水血压管理手术治疗Company Logo