乡村医生--呼吸部分部分.ppt

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1、乡村医生培训教程乡村医生培训教程内科学内科学-呼吸系统疾病呼吸系统疾病孙士杰德州学院医学系德州市人民医院内分泌科病例分析一n张某，男，71岁。n咳嗽、喘息30余年，心悸、活动后气短、下肢水综合那个10年，神志不清1天。n患者慢性咳嗽、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。如院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁、瞻妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。n吸烟40年，40支/天。

2、无其他慢性病史。q问题1 根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重的原因是什么？病例分析一n体格检查：神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温38.9，脉搏112次/分，心律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，双肺广泛存在干湿性罗音及散在哮鸣音。心界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级SM。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征（+），脾不大，双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。q通过上述病史和辅助检查，为

3、确定诊断和排除诊断需要做哪些辅助检查？病例分析一n辅助检查：电解质K、Na、Ca、Cl正常；血常规：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血气分析：PH7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心电图：窦性心动过速、肺性P波、重度顺钟向转位，心肌劳损；X线：双肺透亮度升高，肺动脉段突出，右肺动脉干横径17mm，右心室增大。q问题4 根据上述病史、体征检查及辅助检查，本例应作出哪些诊断？依据是什么？q问题5试为该病人制定治疗方案。q问题6该病人在吸氧上有何讲究？慢性阻塞性肺疾病 n具有气流阻塞特征 n气流阻塞呈进行性发展n部分有可逆性n可能伴有气道高反应CO

4、PD定义一、慢性支气管炎n概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。n特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。n患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%。n危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。病因和发病机制 n尚未完全明确。n外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。诊断要点n1、病史n多有长期吸烟史。病程中常有反复呼吸道感染；n2、症状：n慢性起病、反复发作和病程较长。1、咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息：部分病人出现。n3、体征n早期无阳性体征

5、，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。4、实验室和其他检查 n胸部影像学检查：诊断手段。n肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。n血常规检查：有感染或过敏时有意义。n痰检查：细菌培养有助于指导治疗。诊断标准 n典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。n病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。n分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）。鉴别诊断n1、支气管哮喘q过敏史；q年龄小；q无慢性咳嗽、咳痰史；q

6、发作突然，缓解迅速；q发作时体征明显、缓解后消失；n2、支气管扩张q咳嗽、咳痰可反复发作q咯血非常常见q固定的湿性罗音qX线、CT、支气管镜有助诊断n3、肺结核q结核中毒表现q痰液不多，常有咯血；q胸片q痰液图片、培养防治急性加重期n1、抗生素q应用原则n药敏n轻者口服n重者肌肉或者静脉q药物选择n青霉素 头孢拉定n红霉素 阿米卡星n氧氟沙星n2、支气管扩张药物q溴化异丙托品q沙丁胺醇q特布他林q保乐辉q舒弗美q给药方法：口服、喷雾、静脉n3、祛痰药q盐酸溴环己胺醇q羧甲基半胱氨酸q盐酸溴己胺qN乙酰半胱氨酸q口服、雾化吸入n4、糖皮质激素q口服或者静脉q强的松、氢化考的松、地塞米松，倍氯米松

7、等；防治稳定期n禁烟n环境n锻炼n疫苗慢性阻塞性肺气肿概念n是指终末细支气管远端气囊永久性扩大，伴管壁结构破坏而无明显纤维化为特征的病理改变；发病机制参与因素 n肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 n支气管软骨破坏，支架作用丧失n慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加n其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终未气道压力升高扩张 慢性支气管炎阻塞性阻塞性肺气肿肺气肿发病机制发病机制病理病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。病理分类 全小全小全小全小叶型叶型叶型叶型小叶小叶小叶小叶中央中央中央中央型型型型病理

8、生理 n早期小气道(40%q血气分析肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 并发症 n自发性气胸：有时不易诊断。n慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。n慢性肺心病鉴别诊断 n支气管哮喘：可逆。n支气管扩张症：轻症易混淆。n肺结核：影像学与痰菌检查。n肺癌：痰中带血时。n其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。防治n1、改善通气功能q祛痰、平喘；n2、控制呼吸道感染n3、家庭氧疗n4、呼吸锻炼n5、预防q戒烟、预防感冒、避免接触有害物质。固本方法；预 后 n肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关。nFEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，30m

9、mHg为隐性肺动脉高压临床表现n原发疾病的表现：因病而异。n肺动脉高压表现：1、P2亢进 2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等。n右心室肥厚表现：1、剑突下心脏搏动或心音增强 2、活动后心悸 3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等n右心室扩大衰竭表现：1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音 2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈 3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水n呼吸衰竭表现n肺、心功能代偿期 主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。n肺、心功能失代偿期 有呼吸衰竭和心力衰竭表现。并发症n肺性脑病n酸碱失衡及电解质紊乱n心律失常n休克n消化道出血n弥散性血

10、管内凝血（DIC）实验室和其他检查 n二图一片协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）包括：心电图、超声心动图和胸片。n其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）。右下肺动脉干扩张，其横经 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波n超声心动图检查 1、右心室流出道内径(30mm)2、右心室内径(20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大鉴别诊断n1、风湿性心脏病n2、发绀型先天性心脏病n3、冠心病防治n1、控制呼

11、吸道感染n（1）革兰氏阳性菌感染；n（2）革兰氏阴性菌感染；n（3）其他n2、支气管扩张药；n3、祛痰药；n4、呼吸兴奋药；n5、氧疗；n6、建立人工气道与机械通气；n7、纠正酸碱失衡q呼酸q呼酸合并代碱q呼酸合并代酸n8、降低肺动脉压q长程吸氧q血管扩张药n9、右心衰的治疗q利尿剂q强心剂n10、脑水肿的处理q皮质激素q脱水剂q镇静药n11、缓解期的治疗q呼吸锻炼q提高机体免疫力其他药物佩尔地平(nicardipine):每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg,iv,滴注。该药效果较好,可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时。不良反应：心动过速、面部潮红 硝普钠(sodium nitroprusside):100mg溶于5%糖盐250500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应。心得安或阿替洛尔：控制心律失常