疑难胸外科手术护理.ppt

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1、胸外科常见疾病胸外科常见疾病肺部疾病：肺良性肿瘤、恶性肿瘤，肺部疾病：肺良性肿瘤、恶性肿瘤，肺结核，肺气肿等肺结核，肺气肿等食管疾病：食管良性肿瘤、恶性肿瘤，食管疾病：食管良性肿瘤、恶性肿瘤，食管狭窄等食管狭窄等 胸壁疾病：胸壁疾病：胸壁肿瘤，胸壁结核等胸壁肿瘤，胸壁结核等胸膜腔疾患：自发性气胸，胸膜结核等胸膜腔疾患：自发性气胸，胸膜结核等 纵隔疾患：胸腺瘤纵隔疾患：胸腺瘤肿瘤（胸腺瘤较多见）等肿瘤（胸腺瘤较多见）等全隆突切除重建术全隆突切除重建术 一、相关知识复习一、相关知识复习气气管管和和支支气气管管均均以以气气管管软软骨骨为为支支架架，以以保保持持其其开开张张状状态态。气气管管软软骨骨呈

2、呈“C”形形，约约占占气气管管周周径径的的2/3，其其缺缺口口向向后后，由由平平滑滑肌肌和和结结缔缔组组织织构构成成的的膜膜壁壁所所封封闭闭。相相邻邻软软骨间，借环韧带连接在一起。骨间，借环韧带连接在一起。气管解剖气管解剖 1 气气管管 气气管管的的上上端端起起自自环环状状软软骨骨的的下下缘缘，相当于第相当于第6颈椎水平。颈椎水平。2 右主支气管右主支气管 右右主主支支气气管管一一般般有有34个个软软骨骨环环，较较左左主主支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠入。支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠入。3 左主支气管左主支气管左左主主支支气气管管一一般般有有78个个软软骨骨环环，较较右右主主支气管细

3、长。支气管细长。隆隆突突左左右右支支气气管管分分杈杈称称为为气气管管杈杈，腔腔内内的的分分歧歧嵴嵴称称为为隆隆突突，常常略略偏偏向向左左侧侧，是是支支气气管管镜镜检检查查的的重重要要标标志。志。气管、支气管的生理功能气管、支气管的生理功能1 通气功能通气功能 2 清洁作用清洁作用 3 加温加湿作用加温加湿作用 4 防御反射防御反射 咳嗽反射咳嗽反射：是重要的防御是重要的防御反射，感受器位于喉、气反射，感受器位于喉、气管、及其分支的黏膜内。管、及其分支的黏膜内。全隆突手术的适应症：全隆突手术的适应症：气管隆突部原发良性、恶性肿瘤。气管隆突部原发良性、恶性肿瘤。左、右主支气管癌。左、右主支气管癌。

4、近气管隆突的支气管肺癌。近气管隆突的支气管肺癌。Deslauries 认为支气管肺癌距气管隆突认为支气管肺癌距气管隆突1cm者，应者，应行气管隆突切除。行气管隆突切除。食管癌侵入气管隆突者。食管癌侵入气管隆突者。手术方式手术方式单纯肺叶切除并全隆突切除术单纯肺叶切除并全隆突切除术单纯全肺切除并全隆突切除术单纯全肺切除并全隆突切除术食道癌切除并全隆突切除术食道癌切除并全隆突切除术肺叶切除并全隆突切除肺叶切除并全隆突切除+上腔静上腔静脉（无名静脉）切除成型、人工脉（无名静脉）切除成型、人工血管置换术血管置换术 全肺切除并全隆突切除全肺切除并全隆突切除+上腔静上腔静脉（无名静脉）切除成型、人工脉（无

5、名静脉）切除成型、人工血管置换术血管置换术 术后主要并发症术后主要并发症 呼吸衰竭呼吸衰竭 术后早期死亡术后早期死亡 循环衰竭循环衰竭 误吸误吸 护理护理 1.术前准备术前准备 心理护理心理护理 呼吸道准备呼吸道准备 戒烟、雾化吸入、遵医嘱做好抗炎治疗、戒烟、雾化吸入、遵医嘱做好抗炎治疗、呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼2.术后护理术后护理 术后术后48h 监护监护 体位护理体位护理采取头颈前屈位，下颌与前胸夹角采取头颈前屈位，下颌与前胸夹角1530Pearson缝吊法保持头颈前屈位。做好缝缝吊法保持头颈前屈位。做好缝合处皮肤护理。合处皮肤护理。呼吸监护呼吸监护充分吸氧。呼吸机辅助呼吸，吸痰时要注意充

6、分吸氧。呼吸机辅助呼吸，吸痰时要注意 规范、动作轻柔。规范、动作轻柔。鼓励并协助患者咳嗽咳痰（术后咳痰费力），鼓励并协助患者咳嗽咳痰（术后咳痰费力），勿剧烈勿剧烈主动纤维支气管镜吸痰主动纤维支气管镜吸痰 进食指导进食指导 选择患者喜欢吃的食物选择患者喜欢吃的食物进流质饮食或饮水时，坐位头稍前倾，使用吸进流质饮食或饮水时，坐位头稍前倾，使用吸 管，以防误吸管，以防误吸每次进食不要过急、过快，要以软食为主。每次进食不要过急、过快，要以软食为主。心理安抚心理安抚 特殊体位、睡眠和日常活动受到影响使患者产特殊体位、睡眠和日常活动受到影响使患者产生焦虑、抑郁等心理反应。生焦虑、抑郁等心理反应。鼓励鼓励倾

7、听倾听社会支持社会支持总总之之，全全隆隆突突切切除除重重建建术术是是气气管管外外科科中中最最复复杂杂的的手手术术之之一一，术术后后效效果果满满意意。在在护护理理方方面面，针针对对术术后后可可能能发发生生的的问问题题及及其其可可能能发发生生并并发发症症的的潜潜在在因因素素，加加强强对对患患者者的的术术前前护护理理及及术术后后全全面面监监护护，对对确确保保手手术术治治疗疗的的效效果果 起起了了重重要要的的作用。作用。肺癌切除并上腔静脉（无名肺癌切除并上腔静脉（无名静脉）成型或置换术护理静脉）成型或置换术护理 上腔静脉梗阻综合症：上腔静脉梗阻综合症：临床症状：临床症状：主要症状：肺癌侵犯上腔静脉及双

8、侧无名静主要症状：肺癌侵犯上腔静脉及双侧无名静脉的患者除具有肺癌的症状以外，还表现为脉的患者除具有肺癌的症状以外，还表现为上腔静脉梗阻症状，紫绀、头晕、胸闷、呼上腔静脉梗阻症状，紫绀、头晕、胸闷、呼吸困难、甚至不能平卧，低头或下俯时症状吸困难、甚至不能平卧，低头或下俯时症状加剧。查体可见自面、颈、臂、上胸部肿胀，加剧。查体可见自面、颈、臂、上胸部肿胀，尤以头颈及颜面为剧，局部皮肤呈特有的紫尤以头颈及颜面为剧，局部皮肤呈特有的紫红色，伴双上肢、颈部及舌下静脉怒张。红色，伴双上肢、颈部及舌下静脉怒张。上腔静脉解剖上腔静脉解剖 上腔静脉由左右头臂静脉合成。头臂静脉由颈上腔静脉由左右头臂静脉合成。头臂

9、静脉由颈静脉与锁骨下静脉合成。头臂静脉也可称无名静脉与锁骨下静脉合成。头臂静脉也可称无名静脉。静脉。手术方式手术方式肺叶切除、全肺切除肺叶切除、全肺切除+淋巴结清扫术淋巴结清扫术+上腔静脉置换上腔静脉置换术、上腔静脉壁部分切除后成型术，术中需阻断上术、上腔静脉壁部分切除后成型术，术中需阻断上腔静脉。腔静脉。术后并发症术后并发症出血、脑水肿、栓塞出血、脑水肿、栓塞护护 理理 术前护理术前护理 1.心理护理心理护理 做做好好术术前前健健康康教教育育，向向患患者者讲讲明明手手术术的的必必要要性性，减轻心理压力。减轻心理压力。用用成成功功术术后后的的患患者者作作为为榜榜样样病病例例，帮帮助助患患者者建

10、建立信心，打消顾虑。立信心，打消顾虑。对对患患者者提提出出的的问问题题，耐耐心心解解答答，和和家家属属一一起起做做好好患患者者的的生生活活护护理理，尽尽可可能能满满足足患患者者的的各各种种需需求求，使患者身心放松，以良好的心态迎接手术。使患者身心放松，以良好的心态迎接手术。2.呼吸道准备呼吸道准备 入院后对患者进行评估，患者是否有入院后对患者进行评估，患者是否有SVCSSVCS症状及症状的症状及症状的轻重；了解患者对活动的耐受程度等。轻重；了解患者对活动的耐受程度等。对无对无SVCSSVCS症状者症状者常常规护理规护理对伴有对伴有SVCSSVCS症状者症状者指导患者进行锻炼时应以其能耐受指导患

11、者进行锻炼时应以其能耐受为准。必要时给予氧气吸入。为准。必要时给予氧气吸入。可给予低流量鼻塞吸氧，症状较重者给予面罩加压雾化可给予低流量鼻塞吸氧，症状较重者给予面罩加压雾化吸氧，监测吸氧，监测SPOSPO2 2，入院后根据痰培养及药敏试验遵医嘱给予抗生素静脉输入院后根据痰培养及药敏试验遵医嘱给予抗生素静脉输液和雾化吸入。液和雾化吸入。3.SVCS症状观察及护理症状观察及护理 准确记录准确记录24h出入量，动态观察头面部、颈部、躯干上部出入量，动态观察头面部、颈部、躯干上部 水肿变化，每日准确测量空腹体重及上臂围，予以记录。水肿变化，每日准确测量空腹体重及上臂围，予以记录。对出现对出现SVCSS

12、VCS症状的患者需加强生活护理症状的患者需加强生活护理体位护理：抬高床头体位护理：抬高床头30304545,以利于头颈血液回流。以利于头颈血液回流。饮食护理：嘱患者进食温凉、质软的少渣饮食；饮食护理：嘱患者进食温凉、质软的少渣饮食；同时注意营同时注意营养的摄入，指导患者合理选择低盐、高蛋白、高养的摄入，指导患者合理选择低盐、高蛋白、高热量、高维生素饮食，以免加重水肿。热量、高维生素饮食，以免加重水肿。皮肤护理：保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者选择棉制皮肤护理：保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者选择棉制 衣物，及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥。衣物，及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥。4.静脉输

13、液护理静脉输液护理 由于身体上半部的静脉压升高，而下肢的由于身体上半部的静脉压升高，而下肢的静脉压仍属正常。不选用上腔静脉属支行静脉静脉压仍属正常。不选用上腔静脉属支行静脉输液采用下肢输液采用下肢 浅静脉留置针穿刺或经皮股静脉浅静脉留置针穿刺或经皮股静脉穿刺留置导管，既减轻患者反复穿刺的痛苦，穿刺留置导管，既减轻患者反复穿刺的痛苦，又可防止因患者活动而引起的药液外渗。又可防止因患者活动而引起的药液外渗。5.预防下肢静脉血栓预防下肢静脉血栓指指导导患患者者在在床床上上做做下下肢肢抬抬高高、伸伸屈屈运运动动，每每天天46次次，每每次次1015min。肢肢体体运运动动间间隔隔为为患患者者做做小小腿腿

14、部部肌肌肉肉按按摩摩，并并鼓鼓励励患患者者在在病病情情允允许的情况下适当下床活动。许的情况下适当下床活动。术后护理术后护理1.症状观察及护理症状观察及护理 观察观察SVCSSVCS消退情况（术后消退情况（术后48h48h明显消退）明显消退）；有无球结膜充；有无球结膜充 血；有无脑水肿发生。血；有无脑水肿发生。2.呼吸道护理呼吸道护理 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：严密观察呼吸的频率、深度、呼吸音的强弱及肺部听诊情况严密观察呼吸的频率、深度、呼吸音的强弱及肺部听诊情况 进行详细记录。进行详细记录。吸氧。吸氧。给予雾化吸入。给予雾化吸入。加强行气管加强行气管隆突切除或重建隆突切除或重建术术患者的

15、呼吸道护理患者的呼吸道护理机械通气护理机械通气护理因术后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行机械通气治因术后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行机械通气治 疗行。疗行。吸痰前后给予吸痰前后给予3min纯氧吸入，纯氧吸入，操作中注意无菌操作，操作中注意无菌操作，动作轻柔，以免造成吻合口瘘等并发症。动作轻柔，以免造成吻合口瘘等并发症。严格记录出入量并及时反馈给医生，严格记录出入量并及时反馈给医生，当患者血压偏当患者血压偏 低时及时通知医生分析原因作出处理。低时及时通知医生分析原因作出处理。3.循环监测循环监测 心心电电监监护护，严严密密观观察察心心功功能能变变化化，患患者者多多可可出出现现心心律律失失常常

16、，主主要要为为窦窦性性心心动动过过速速、房房颤颤，在在去去除除诱诱因因的的前前提提下下，配配合合医医生生及及时时给给予予治治疗疗。如如遵遵医医嘱嘱心心律律平平70mg静静冲冲，房房颤颤患患者者给给予予西西地地兰兰0.2mg静静冲冲，一一天天不不超超过过0.8mg；经经治治疗疗后后患患者者的的心心律律失失常常能能够够得得到到控控制制，严严重重者者可可因因心心力力衰衰竭竭死亡。死亡。血血压压监监测测，出出现现高高血血压压时时及及时时通通知知医医生生给给予予处处理理，以以免免由于血压过高引起血管吻合口处渗血。由于血压过高引起血管吻合口处渗血。中中心心静静脉脉压压（CVP）监监测测：有有临临床床资资料

17、料显显示示患患者者术术前前CVP可可高高达达4060cmH2O。术术后后需需持持续续监监测测CVP，以以判判断断人人工工血血管管置置换换后后是是否否通通畅畅，并并为为静静脉脉补补液液提提供供依依据据。如如CVP持续过高，应及时通知医生给予处理。持续过高，应及时通知医生给予处理。4.静脉输液护理静脉输液护理 对于术前伴有对于术前伴有SVCS症状，术后水肿消退明显的患者，症状，术后水肿消退明显的患者，术后当天即可开始使用上腔静脉系统血管输液，以稀释术后当天即可开始使用上腔静脉系统血管输液，以稀释血液并增加上腔静脉血液流速和流量，输液过程顺利。血液并增加上腔静脉血液流速和流量，输液过程顺利。术前无明

18、显术前无明显SVCS症状，术中阻断导致术后轻度水肿及症状，术中阻断导致术后轻度水肿及术前伴有术前伴有SVCS症状，但术后水肿消退缓慢，待术后症状症状，但术后水肿消退缓慢，待术后症状缓解后方可使用上腔静脉系统血管输液。缓解后方可使用上腔静脉系统血管输液。在在输输液液过过程程中中密密切切观观察察水水肿肿消消退退情情况况，注注意意控控制制输输液液速度，应维持滴速在速度，应维持滴速在40滴滴/min左右，以免增加心脏负担。左右，以免增加心脏负担。5.术后抗凝治疗与护理术后抗凝治疗与护理 为防止术后人工血管形成附壁血栓，术后采取抗凝治为防止术后人工血管形成附壁血栓，术后采取抗凝治疗。对于此类手术后抗凝治

19、疗目前仍存在争议，国内外疗。对于此类手术后抗凝治疗目前仍存在争议，国内外多数学者主张不用强效抗凝剂，我院主张术后短期低量多数学者主张不用强效抗凝剂，我院主张术后短期低量抗凝。抗凝。早期的手术术后口服新抗凝片早期的手术术后口服新抗凝片1 1片，每日片，每日2 2次，次，持续持续7-14 d7-14 d；近期的手术术后改为皮下注射低分子量肝素纳注射液近期的手术术后改为皮下注射低分子量肝素纳注射液5000 U5000 U，每日每日2 2次，持续应用次，持续应用7-14d7-14d。根据凝血酶原活动度和根据凝血酶原活动度和D-D-二聚体数值调整剂量。以后二聚体数值调整剂量。以后改为口服肠溶阿司匹林改为口服肠溶阿司匹林25mg25mg，每日每日1 1次，持续次，持续2 2周至周至1 1个月，个月，应用抗凝药物最长时间不超过应用抗凝药物最长时间不超过3 3个月。个月。抗凝治疗期间要注意：抗凝治疗期间要注意：观察有无出血倾向观察有无出血倾向皮下注射抗凝药物时，避免在同一部位反皮下注射抗凝药物时，避免在同一部位反 复注射，注射后适当延长按压穿刺点的时复注射，注射后适当延长按压穿刺点的时 间。间。严密观察切口创面有无渗血和胸腔引流液严密观察切口创面有无渗血和胸腔引流液 情况。情况。