ACS心律失常的治疗.ppt

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1、ACS心律失常的治疗2 ACS并发心律失常的种类 窦性心动过速窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速型心律失常 快速交界区心律快速交界区心律 快速室型心律失常快速室型心律失常-室早、室扑、室颤室早、室扑、室颤 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 室性心动过速室性心动过速 快速性室性心律快速性室性心律 扭转室速扭转室速 窦缓、窦停、窦房阻滞窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏

2、停博ACS并发心律失常的发生率 种类种类 发病率（发病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞束支传导阻滞 5%15%心脏停博心脏停博 0%5%A ACSCS并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失乱及病理变化，引发心律失常常缺血性缺血性急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产

3、物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变A ACSCS并发心律失常的机制并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。源于再灌注损伤。再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再灌缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、注时局部心肌组织结构、电电生理功能和心肌完整性恢复生理功能和心肌完整性恢复不均不均再灌注时大量再灌注时大量氧自由氧自由基基释放造成心肌细胞释放造成心肌细胞损伤损伤ACSACS室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性早搏处理室性早搏处理l不需常规使用抗心律失常药物不需常规使用抗心律失常药物l

4、纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱l对合并窦性心动过速时，可用对合并窦性心动过速时，可用 受体阻滞受体阻滞剂剂 加速性心室自主节律加速性心室自主节律l多达多达20%AMI患者中可见这类心律失常患者中可见这类心律失常l再灌注成功后常短暂出现再灌注成功后常短暂出现l此种心律失常不影响预后此种心律失常不影响预后 加速性心室自主节律处理加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律提高窦性节律阿托品阿托品心房起搏心房起搏 抗心律失常药物抗心律失常药物利多卡因利多卡因普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 VA（恶性）发生率VA发生率为6.9，其

5、中室速为1.8，室颤或心脏骤停为5.1根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9，UA为3.1，STEMI为11.711室性心动过速室性心动过速l非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速l3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏l心率心率100次次/分分l持续时间持续时间30秒秒l持续性室速持续性室速l3个或更多连续的室性早搏个或更多连续的室性早搏l心率心率100次次/分分l超过超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍秒或引起需处理的血流动力学障碍流行病学流行病学（1）230次次/分的单形性分的单形性VT（2）心室率逐渐增加的）心室率逐渐增加的VT，有发展为，有发展为VF的可能

6、的可能（3）VT伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定（4）多形性）多形性VT，包括尖端扭转性，包括尖端扭转性VT（5）特发性）特发性VF/室扑室扑预后 ACS后VA发生时间与死亡率的关系：55室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期 预后室颤发生在2d内，死亡率为53，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81ACS后VA住院死亡率风险：ACS后室颤死亡率为67.7，室速7.2；无VA为1.6。STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。危险因素1、老年（70岁）、女性、Killip分级（IV级9.4vsI级0.

7、6）、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。2、住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。国际多中心GRERTE研究（中国组）急性心肌梗死合并致死性心律失常的近期死亡危险因素分析（2013年中华心血管病杂志）STEMI合并心律失常患者718例资料，平均年龄66.1+-11.9岁，男性占62.5%30天死亡率52.9%，年龄、前壁心肌梗死、心率60次/分未用ACEI、降脂药物等影响30天死亡率的独立危险因素 ACS合并无脉性室速和室颤的治疗对于无脉性室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持（ACLS）方案，包括非同步电除颤后，判断气道畅通情况并进行心肺复苏。电击包括1次或多次能量为360J

8、的单项波除颤或200J双相波除颤静脉注射镁剂（12g）或普罗卡因胺（30mg/min直至17mg/Kg），不推荐AMI后常规预防性应用，只可用于低血镁和扭转型室速。室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂 有效有效补钾、补镁、补钾、补镁、BBVF电击电击 无效无效利多卡利多卡电击电击 无效无效胺碘酮胺碘酮电击电击 无效无效胺碘酮负荷量胺碘酮负荷量 电击电击 无效无效 有效有效 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮维持胺碘酮维持 电击电击 有效有效+利多卡因利多卡因 有效胺碘酮维持 室颤的处理室颤的处理ACS合并持续性室速的治疗持续性单形室速如血流动力学尚稳定，可首先给与药物治疗，指南推荐静脉注

9、普罗卡胺；胺碘酮，用法为150mg于10min左右静脉注入，必要时可重复，然后12mg/min静滴6h，再减量维持 如果EF值正常，也可应用索他洛尔或利多卡因静注 如果EF值低，推荐静脉应用胺碘酮或利多卡因 如室速为多形性且QT间期正常：需要重视纠正缺血和电解质紊乱、静脉注射受体阻滞剂、接受血运重建治疗、静脉注射利多卡因、静脉注射胺碘酮。ACS合并无脉性室速和室颤预防利多卡因：不能降低AMI死亡率，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已经放弃受体阻滞剂：在AMI预防性应用受体阻滞剂可减少室颤发生率，故在无禁忌证的患者中应积极应用。受体阻滞剂的治疗目标是：减慢心率、降低血压减少

10、氧耗，延长心脏交感神经兴奋性，提高室颤阈值 依普利酮：在AMI后伴LVEF40或伴心力衰竭患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮（eplerenone）可以明显减少30天时的猝死率。ACS后VA电风暴治疗发作时的治疗：尽快电除颤和电复律ACS后VA电风暴治疗：目前也没有很强的证据支持药物的使用，建立静脉通道，首选受体阻滞剂，次选胺碘酮美托洛尔用法艾司洛尔用法冠脉痉挛所致电风暴治疗常用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如合心爽），需达到最大耐受剂量，可联合应用硝酸酯类药物；不主张应用受体阻滞剂。远期防治（ICD）射频消融治疗可作为MI后植入ICD患者左心功能低下频繁发生持续室速、室颤改善症状辅助治疗（I类推荐，C

11、级证据）。和经常发生血流动力学稳定室速患者替代ICD治疗，改善症状（IIb类推荐，B级证据）。ACS后期VA的处理原则除有禁忌外，均应给予受体阻滞剂；心脏猝死高危患者建议植入ICD；胺碘酮和射频消融术可作为ICD植入后患者频繁发生持续室速、室颤控制症状的辅助疗和有ICD指征不能或不愿接受ICD患者的治疗IC类抗心律失常药不宜用于有MI史的患者ACS缓慢型心律失常的治疗 窦性心动过缓的处理 多见于下壁多见于下壁MI发生的第发生的第1个小时内，与右冠状动脉个小时内，与右冠状动脉（简称冠脉）再灌注引起的（简称冠脉）再灌注引起的Bezold-Jarisch反射反射有关。另外尚有其他因素参与，比如高钾、

12、代谢有关。另外尚有其他因素参与，比如高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用。大部分情况不需紊乱、抗心律失常药物的使用。大部分情况不需特别处理，症状性窦性心动过缓，超过特别处理，症状性窦性心动过缓，超过3 s窦性停窦性停搏或心率慢于搏或心率慢于40次次/分的窦性心动过缓并出现低血分的窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应静脉推注压或全身血流动力学紊乱症状者，应静脉推注(简简称静推称静推)0.61.0 mg阿托品。如果已使用最大剂阿托品。如果已使用最大剂量的阿托品（量的阿托品（2 mg），心动过缓持续存在，应建），心动过缓持续存在，应建立临时起搏（首选心房起搏）。立临时起搏（首选心房

13、起搏）。因为大多可以自因为大多可以自行恢复，植入永久起搏器应慎重行恢复，植入永久起搏器应慎重30房室传导阻滞的处理I I度和度和IIII度度型型AVBAVB时，平均心率时，平均心率4545次次/分以上时不需要治疗，分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性，多数病例临床过程属于良性，度度型型AVBAVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度泛，易发展为高度AVBAVB，应当高度重视，应当高度重视.度度型型AVBAVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动

14、等，当心室系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率率505050次次/分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。的药物治疗。AVBAVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药物治疗前预防性置入临时起搏器药物治疗前预防性置入临时起搏器异丙肾上腺素和氨茶碱，因其有致心律失常性并增加心肌异丙肾上腺素和氨茶碱，因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量，不推荐使用。氧耗量，不推荐使用。不同部位AVB的特点 需要临时起搏器治疗的指征u 症状型窦性心动过缓、II度II型AVB或III度

15、AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效uIII度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；u双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;u新发生的LBBB；u反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者。室上性心律失常/房颤的治疗房颤在MI人群中亦非少见。在TRACE研究中，STEMI合并心衰的患者约21有房颤，在CCP研究中，年龄大于65岁的STEMI住院病人中约22合并有房颤。在STEMI急性期新发生的房颤见于交感过度兴奋，左室或右室衰竭引起的心房过度扩张，左旋支、右冠脉病变引起的心房梗死，心包炎，低血钾，基础慢性肺病，缺氧等情况。由此可见房颤多见于那

16、些大面积梗死，前壁再梗，合并心衰，复杂心室心律失常，进展的AVB，心房梗死及心包炎病例。MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，根据 GISSI-3，GUSTO研究资料MI患者如合并房颤分别增加短期长期死亡率20，34之多，且新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差。房颤的处理对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者，应采取同步电复律；如电复律无效或在短暂窦性心律后再发，可使用抗心律失常药物以降低心室率。a.静脉使用胺碘酮；b.对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛（AMI48小时内慎用），以控制心室率。对伴进行性心肌缺血，但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑，

17、建议控制心室率，另外应抗凝治疗。除非有禁忌证，首选受体阻滞剂；静脉应用地尔硫卓或维拉帕米；STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以复律。折返性阵发性室上性心动过速的治疗按以下顺序治疗：1、颈动脉窦按摩；2、静脉使用腺苷：12 s内静推6 mg，如果无效，12 min后再静推12 mg。必要时可重复12 mg 3、静脉应用美托洛尔：每25 min给2.55.0 mg，在1015 min内总量15 mg；或阿替洛尔：2 min内给2.55.0 mg，在1015 min内总量10 mg；短效的静脉用受体阻滞剂艾司洛尔也可应用。4、静脉应用地尔硫卓：2 min内静推20 mg(0.25 mg/kg),随后以10 mg/h滴注维持；5、食管调搏方法中止，可能较药物治疗更为安全、有效。房性早搏不主张积极处理