EV71重症判断与治疗.ppt

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1、EV71相关重症相关重症HFMD的的判断与治疗判断与治疗 深圳市儿童医院深圳市儿童医院 何颜霞何颜霞EV71相关性相关性HFMD病情的定义病情的定义国外定义：n n一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎n n重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南医疗机构手足口病诊疗技术指南医疗机构手足口病诊疗技术指南医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行试行试行试行)疑似病例伴有下列表现之一者疑似病例伴有下列表现之一者:1.1.持续高热不退持续高热不退;2.2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反意识障碍、腱反

2、射减弱或消失、脑膜刺激征阳性射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.4.呼吸困难或节律不整、紫绀呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出肺部湿罗音增多或出现肺实变体征现肺实变体征;5.5.外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高(1510(15109/L)9/L)或显或显著降低著降低(210(9(9mmol/L);mmol/L);7.7.胸片异常在短期内明显加重。胸片异常在短期内明显加重。国内重症病例的标准（2）肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指

3、南（）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008年版）年版）年版）年版）1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等小儿危重患者的早期发现肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008年版）年版）1.1.年龄小于年龄小于3 3岁；岁；2.2.持续高热不退；持续高热不退；3.3.末梢循环不良；末梢循环不良；4.4.呼吸、心率明显增快；呼吸、心率明显增快；5.5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；精

4、神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；6.6.外周血白细胞计数明显增高；外周血白细胞计数明显增高；7.7.高血糖；高血糖；8.8.高血压或低血压。高血压或低血压。EV71特点较强的传染性：爆发、流行较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：较为特殊的发病机制：病情加重突然病情加重突然较难做到重症病例的早期识别较难做到重症病例的早期识别 感染 EV71咽峡炎/手足口病病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎性损害？）死亡或后遗症康复手、足、口手、足、口HMFD的典型临床表现的典型临床表现重症可少皮疹或无皮疹EV71对神经系统损害部位无菌性脑膜炎无菌性脑

5、膜炎脑炎脑炎脑干脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征急性小脑炎急性小脑炎多发生在多发生在5 5岁以下小儿，岁以下小儿，1 1岁左右婴儿发生率最高岁左右婴儿发生率最高70例神经受累患儿频见症状与体征n n发热（99）n n四肢惊跳96%n n精神差或萎靡81%n n呕吐（63）n n嗜睡43%n n腹壁反射减弱或消失80%n n颈抵抗71%n n膝反射减弱或消失57%n n四肢肌力下降43%70例神经受累患儿呼吸循环改变n n呼吸急促40例（50）n n心动过速65例（81）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速n n血压

6、升高40例（50）n n四肢末梢循环不良30例（37.5），其中6例发生失代偿性休克EV71脑干脑炎的主要表现n n肌阵挛n n步态不稳n n颅神经功能障碍n n眼运动异常n n心率加快n n高血压n n意识改变脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征n n眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。n n脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。n n桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。n n桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征n n延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快

7、、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。n n延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。n n总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。脑干脑炎MRI影像 脑脱髓鞘病变MRI影像 EV71相关神经源性肺水肿n n主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9 9例脑干例脑干脑炎中脑炎中6 6例发生肺水肿）例发生肺水肿）n n为为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因n n预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力高血糖、白细胞数增多、肢体无力n

8、 n提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）体会）交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压高血压呼吸急促或呼吸困难呼吸急促或呼吸困难例例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。例例1：2008年6月2日 14：17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状 例例1：2008年6月3日 15：52（发病第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留 例例1：2008年6月7

9、日（发病第10天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影较前一天胸片稍增大 例例1：2008年6月10日（发病第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常 例例2：2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著 重症死亡病例的特点n n台湾资料：台湾资料：7878例死亡病例例死亡病例多为多为5 5岁以下儿童，尤其岁以下儿童，尤其712712月婴儿月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，多死于肺水肿、肺出血，80%80%发病后发病后24

10、h24h内死亡内死亡多为多为EV71EV71感染感染n n国内报道国内报道3 3例重症死亡病例例重症死亡病例于病程于病程3434天出现神经系统症状体征天出现神经系统症状体征病情加重后病情加重后12141214小时死亡小时死亡死于肺水肿、肺出血死于肺水肿、肺出血重症死亡病例的特点n n新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高重症死亡病例的特点n n2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点临床特点与文献报道相似病情变化前均未诊断神经系统病变仔细询问病史：死亡前121

11、9小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗2009年深圳市死亡病例特点（1）n n女女，1 1岁岁 n n发热发热1 1天，呼吸困难、口唇发绀天，呼吸困难、口唇发绀2 2小时小时 入院入院n n入院前入院前1 1天发热，体温不详，某院门诊诊断为天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼急性上呼吸道感染吸道感染”。输。输“头孢曲松、维生素头孢曲松、维生素C C、”及退热等治疗，及退热等治疗，体温降至正常回家，病情加重后复诊住院体温降至正常回家，病情加重后复诊住院n n查体：查体：T36CT36C，P180P180次次/分，分，R60R60次次/分，血压

12、测不到，分，血压测不到，昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰凉，呼吸昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率射迟钝，口唇发绀，颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率180180次次/分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射阴性。阴性。2009年深圳市死亡病例特点（1）n n血常规：WBC22.0109/L，N64.5%n n血GLU14.55mmol/Ln n插入气管导管，见大量血性泡沫涌出n n

13、入院1个半小时心跳呼吸骤停n n病情加重后3小时死亡2009年深圳市死亡病例特点（2）n n男，1岁2月n n发热3天，肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀1小时入院n n发热最高38.9，呈阵发性，病程第2天呕吐1次，私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1次，呼吸困难、口唇发绀、体温38.4，神志不清，到某院就诊2009年深圳市死亡病例特点（2）n n体格检查：T：38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态，全身皮肤苍白，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗，三

14、凹征（+），双肺大量大中水泡音，心率193次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，末端冰凉，腱反射消失，病理征（-）2009年深圳市死亡病例特点（2）n n血常规WBC10.95109/L，N0.549n n血糖22.76mmol/Ln n入院后40分钟心跳呼吸骤停n n自病情加重至死亡2小时2009年深圳市死亡病例特点（3）n n女，2岁n n发热2天，口唇发绀2+小时n n呈不规则热，最高体温超过39，某院诊断为“急性扁桃体炎”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗，但病情未见好转，于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差，到另一医院住院2009年深圳市死亡

15、病例特点（3）n n体格检查：T38C，P180次/分，R42次/分，血压测不到，神志不清，双手掌、足底具有针尖样小皮疹，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺少许湿罗音，心率180次/分，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，未引出病理反射n n血常规：WBC25.95109/L，N66.3%n n血糖16.92mmol/L2009年深圳市死亡病例特点（3）n n气管插管见较多血性泡沫涌出，给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺升压等治疗，病情无好转n n入院4小时心跳停止n n病情加重至死亡6+小时EV71相关重症H

16、FMD的治疗 按临床表现分为按临床表现分为4 4个阶段个阶段 进行病例的管理和治疗进行病例的管理和治疗 肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008年版）年版）年版）年版）EV71感染重症病例分期n n阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎 n n阶段2：神经受累阶段脑干脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎n n阶段3：心肺衰竭3A3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛挛3B3B：低血压：低血压n n阶段4：恢复期心肺衰竭纠正心肺衰竭纠正阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎1.一般治疗：注意隔离，

17、避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。阶段2：神经系统受累阶段1 1控制颅内高压控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇：限制入量，给予甘露醇0.50.51.0g/kg/1.0g/kg/次，每次，每4 48 8小时一次，小时一次，202030min30min静静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；要时加用速尿；2.2.静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白，总量，总量2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给天给予；予；3.3.酌情应用糖皮质激素治疗酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂

18、量：甲基强地，参考剂量：甲基强地松龙松龙1 12mg/2mg/（kgdkgd）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgdkgd）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgdkgd），分），分1 12 2次。重症病例可给予次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；短期大剂量冲击疗法；阶段2：神经系统受累阶段4其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。阶段3：心肺衰竭1.1.保持呼吸道通畅，吸氧；保持呼吸道通畅，吸氧；2.2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸

19、、心率、血压和血氧饱和度；压和血氧饱和度；3.3.呼吸功能障碍时，及时呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气管插管使用正压机械通气气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%80%100%100%，PIP20PIP2030cmH2O30cmH2O，PEEP4PEEP48cmH2O8cmH2O，f20f204040次次/分，潮气量分，潮气量6 68ml/kg8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；阶段3：心肺衰竭4.4.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.

20、5.头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；插胃管、导尿度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；（禁止压迫膀胱排尿）；6.6.药物治疗。药物治疗。6.16.1应用降颅压药物；应用降颅压药物；6.26.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.36.3静脉注射免疫球蛋白；静脉注射免疫球蛋白；6.46.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农米力农等药物；等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；酌情应用强心、利尿药物治疗；阶段3：心肺

21、衰竭 6.56.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；6.66.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；6.76.7退热治疗；退热治疗；6.86.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；6.96.9惊厥时给予镇静药物治疗；惊厥时给予镇静药物治疗；6.106.10有效抗生素防治肺部细菌感染；有效抗生素防治肺部细菌感染；6.116.11保护重要脏器功能。保护重要脏器功能。阶段4：心肺衰竭恢复期康复治疗治疗中一些具体问题的思考对抗病毒治疗的看法n n卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见

22、n n目前尚无得到肯定的抗病毒药物n n可试用的药物有利巴韦林、干扰素关于激素的应用n n用药的依据是基于抑制过度炎症反应n n使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据n n有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV-71感染，对其最终预后并无帮助n n国内经验认为危重症需用大剂量关于IVIG的应用n n国内、台湾和澳大利亚EV-71流行中广泛应用n n有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用n n其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据n n国内经验认为危重症需用大剂量

23、对心血管支持治疗的看法n n米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物n n儿茶酚胺类药物不宜用于交感亢奋阶段n n洋地黄类不宜作为正性肌力首选药物，但持续窦速超过230次/分，可用半量n n严重房室传导阻滞室率很慢时可用异丙肾n n伴低血压时可用儿茶酚胺类n n容量复苏不同于传统意义的感染性休克米力农的药理作用和用法n n磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用n n文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.336.4）n n负荷量：37.550g/kgiv（1030min）n n维持量：0.250.75g/(kg.min)n n当循环好转后可逐渐减停n n总

24、疗程一般为3-7d呼吸支持n n早期插管、插管指征与传统标准不同呼吸频率增快、呼吸困难胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称GCS8分休克复苏无效n n选择带套囊的气管导管n n小潮气量、较快频率、高PEEP降颅压n n经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标n n神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征n n病情第二阶段即应积极降颅压治疗n n病情第三阶段需要强有力降颅压措施n n降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素深圳市儿童医院的治疗体会n n2008.5.97.18共收治手足口病86例，符合卫生部重症标准病例80例n n最大年龄15岁，最小年龄37天，平均年龄1岁8月，年龄5岁75例

25、（94）n n合并中枢神经系统病变70例（87.5）EV71感染48例，CoA165例n n脑干脑炎9例，6例并发神经源性肺水肿病情分组组组临临床表床表现现例数例数A A组组组组A A组组组组无神无神无神无神经经经经系系系系统统统统症状或体征者症状或体征者症状或体征者症状或体征者1010B B组组组组有神有神有神有神经经经经系系系系统统统统症状或体征，但无意症状或体征，但无意症状或体征，但无意症状或体征，但无意识识识识障碍，无神障碍，无神障碍，无神障碍，无神经经经经系系系系统统统统以外病以外病以外病以外病变变变变 3030C C组组组组有神有神有神有神经经经经症状或体征伴嗜睡，可伴神症状或体征

26、伴嗜睡，可伴神症状或体征伴嗜睡，可伴神症状或体征伴嗜睡，可伴神经经经经系系系系统统统统以外病以外病以外病以外病变变变变 2929D D组组组组有神有神有神有神经经经经系系系系统统统统病病病病变变变变伴昏睡或昏迷、呼伴昏睡或昏迷、呼伴昏睡或昏迷、呼伴昏睡或昏迷、呼吸不吸不吸不吸不规则规则规则规则、神、神、神、神经经经经源性肺水源性肺水源性肺水源性肺水肿肿肿肿、休克、休克、休克、休克或或或或严严严严重心律失常之任何重心律失常之任何重心律失常之任何重心律失常之任何1 1项项项项 1111治疗方案n n抗病毒治疗利巴韦林、干扰素，部分患儿同时口服抗病毒口服液或双黄连n n抗生素：根据细菌感染征象，酌情

27、使用头孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦或罗氏芬n n其他：对症n n重点监测项目：TRRHRBPGlu电解质各组脱水剂、甲强及丙球使用情况组组甘露醇甘露醇 甲基强的松龙甲基强的松龙 丙种球蛋白丙种球蛋白A A组组不用不用 不用不用 根据病情选用根据病情选用 B B组组0.5g/kg0.5g/kgq6hq8hq6hq8h，2 2天后减停天后减停2mg/kg2mg/kgqd2qd2天天 400500400500mg/kg23mg/kg23天天 C C组组1g/kg1g/kgq4hq6hq4hq6h，3 3天后减量天后减量 2mg/kg2mg/kgq8hq12hq8hq12h，2323天后减量天后减量 40

28、0500mg400500mg/kg35/kg35天天或或1g/kg21g/kg2天天 DD组组1g/kg1g/kgq2hq4hq2hq4h，间，间隔使用速尿，隔使用速尿，2323天后减量天后减量 10mg/kg10mg/kgq12hq12h，2 2天后天后减量减量 1g/kg21g/kg2天天药物药物例数例数总总平均平均剂剂量量平均天数平均天数甘露醇甘露醇7014.1g/kg14.1g/kg5.725.72甲基甲基强强的的松松龙龙7114.3mg/k14.3mg/kgg4.744.74丙种球蛋丙种球蛋白白741.6g/kg1.6g/kg3.113.11三种药物应用剂量及疗程特殊治疗情况n n机

29、械通气5例n n安装临时起博器2例n n腹膜透析1例n n使用米力农6例n n机械通气参数：PEEP414CmH2O，PIP1020CmH2O，潮气量平均8ml/kg疗效与转归n nA、B、C三组全部治愈n nD组9例抢救成功，8例痊愈，1例遗留运动障碍，2死亡（其中1例因放弃死亡）n nD组病死率11.8%（文献33%）n n全部病例平均住院时间6.24天n nD组病例（2例死亡病例除外）平均住院时间13.25天诊断体会n nEV71相关神经系统病变临床可表现为脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、脊髓炎n n发热、肢体抖动、烦躁、嗜睡是早期诊断神经系统受累的主要临床依据n n病情重症皮疹相对少，少数病例

30、无皮疹n n有神经症状者，CSF异常阳性率高，多数CSF呈现WBC增多至100左右，分类不定，压力增高不显著，生化大多数无异常治疗体会n n早期识别和治疗神经受累是阻止病情进展的关键n n早期给予脱水降颅压、免疫抑制治疗，可能具有阻止病情发展至危重的作用n n临床只要有神经系统症状体征，即使无颅内压增高证据，也需积极使用脱水剂n n有肺水肿征兆者及早气管插管机械通气神经并发症与肺水肿预测n n发热持续3天以上，体温超过39，头痛、精神差、呕吐、惊厥和高血糖是发生中枢神经系统并发症的高危指标；n n高血糖、白细胞增多、肢体无力是发生肺水肿的高危因素；n n高血糖对预测发生肺水肿是最有意义的因素。小结n nEV71相关HFMD重症主要为神经系统受累n n早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现n n脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素n n少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视n n早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益n n大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益