第7章 输血(吴志勇).ppt

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1、第第7 7章章输输 血血Blood Transfusion吴吴 志志 勇勇上海交通大学医学院附属仁济医上海交通大学医学院附属仁济医院院第第1节节 输血的适应证及方法输血的适应证及方法适应证适应证l大量失血：大量失血：血红蛋白（Hb）80g/L或急性失血病人具有以下2项或以上者：急性出血15%血容量，舒张压60mmHg，与基础血压比较收缩压下降30mmHg，心率100次/分，少尿或无尿，精神状态的改变。失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全患者，Hb100g/L。l纠正贫血：纠正贫血：心率100次/分；精神状态改变；具有心肌缺血包括心绞痛的证据；轻微活动即感气短或眩晕；直立性低血压。l凝血异常

2、凝血异常l补充血浆蛋白及提高机体抵抗力补充血浆蛋白及提高机体抵抗力途径途径l静脉输血l动脉输血输血速度输血速度 l成人5ml/min，老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/minl大出血时要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、病人的意识状态等调节输血的量和速度 l若无失血情况，术前输血速度一般宜为12ml/min l术后无明显失血，输血速度应予控制 注意事项注意事项 l严格输血查对制度l严密观察病人有无输血反应l血袋送回血库保存至少1天，受血者和供血者的血样保存于26冰箱至少7天，以便必要时对输血不良反应的原因追查 第第2节节 大量输血大量输血定义定义 大量输血是指一次输血量大于2500m

3、l，或24小时内的输血量达到或超过5000ml 对代谢的影响对代谢的影响l低体温l电解质、酸碱平衡紊乱l枸橼酸中毒l2,3-DPG的变化l凝血功能的变化预防预防l输血适当加温（不超过40，以免溶血）l及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱l每输5001000ml血液宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml预防枸橼酸中毒l及时纠正凝血功能障碍第第3节节 输血并发症及防治输血并发症及防治非溶血性发热反应非溶血性发热反应（non-hemolytic febrile transfusion reactions，NHFTR）原因：原因：是指与输血有关，但不能用任何其他原因解释的1或1以上的体温升高。临床表现：临床表现：

4、寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心和呕吐，症状多在输血后1小时发生。治疗重点：治疗重点：无致热原技术与消毒技术；输血前哌替啶（杜冷丁）50mg或异丙嗪25mg，或选用洗涤红细胞；减慢或停止输血，适当应用退热药物。一、免疫相关性输血反应一、免疫相关性输血反应过敏反应过敏反应原因：原因：可能是抗原抗体反应或是一种蛋白质过敏现象。临床表现：临床表现：皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹（轻）；喉头水肿、呼吸困难甚至过敏性休克（重）。治疗重点：治疗重点：供血者排除过敏性疾病；输血前异丙嗪50mg，选用洗涤红细胞；停止输血，抗过敏，纠正休克（异丙嗪、肾上腺素、氢化可的松等），必要时行气管切开以防窒息。一、免疫

5、相关性输血反应一、免疫相关性输血反应溶血反应溶血反应原因：原因：常见为误输ABO血型不匹配的红细胞所致。临床表现临床表现：头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战高热、恶心、呕吐、呼吸急促、脉搏细速甚至休克；血红蛋白尿甚至少尿，无尿；异常出血或手术野渗血。治疗重点：治疗重点：抗休克；保护肾功能；维持水电解质与酸碱平衡；防治DIC；换血治疗；急性肾功能衰竭的治疗。输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤 原因：原因：与供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体相关。临床表现：临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。治疗重点：治疗重点：禁用多次妊娠供血者

6、血浆制作的血液制品。输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host dieases，TA-GVHD）由存在于血制品中含有免疫能力的异体淋巴细胞所介导，受体相关,针对宿主体内细胞和组织的免疫反应。免疫缺陷或免疫功能低下患者为高危人群。死亡率高（90%），死亡的主要原因为严重感染。免疫抑制免疫抑制输血可使受血者非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。故肿瘤病人受血应尽量小于3个单位。一、免疫相关性输血反应一、免疫相关性输血反应细菌污染反应细菌污染反应原因：原

7、因：由于无菌操作技术不严格，保存不规范等原因所致。临床表现：临床表现：寒战、发热（轻）；呼吸困难、发绀、腹痛，甚至可发生休克、急性肾功能衰竭等（重）。治疗重点：治疗重点：严格执行各项规章制度；血袋怀疑有细菌污染不能使用；应立即停止输血，抗感染和抗休克治疗（具体措施与感染性休克的治疗相同）。循环超负荷循环超负荷 大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。临床表现为肺水肿、颈静脉怒张、中心静脉压增高等。预防在于严格控制输血速度，适当加温，若已发生心力衰竭、肺水肿、心律失常等，应积极抢救。输血对肝的影响输血对肝的影响 当输入较多库血时，可使血内胆红素含量增加。肝功能正常的病人，肝有能力将其排出，但

8、肝功能不全的病人，可出现或加重黄疸。二、非免疫相关性输血反应二、非免疫相关性输血反应病毒和细菌性疾病均可通过输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）、型等。细菌性疾病包括梅毒、疟疾、布氏杆菌等。其中以输血后肝炎和疟疾最常见。预防措施有：严格掌握输血适应证；严格献血者体检；在血制品生产过程中采用有效手段灭活细菌和病毒；自体输血等。三、疾病传播三、疾病传播第第4节节 自体输血自体输血 Autologous Blood Transfusion 自体输血（autologous blood transfusion）是收集病人自身血液进行回输，主要优点

9、是既可节约库血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需要检测血型和进行交叉配合试验。主要分以下三类：主要分以下三类：1.回收式自体输血（salvaged autotransfusion）2.预存式自体输血（predeposited autotransfusion）3.稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion）回收式自体输血回收式自体输血 将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。此法主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血，大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内的引流血液回输等。预存式自体输血预

10、存式自体输血 是指择期手术病人估计术中出血量较大需予输血者，只要病人无感染且红细胞比容30%，根据所需的预存血量不同，从择期手术前的一个月开始采血，每34天一次，每次可采300400ml，直到术前3天为止。采得的血液存储以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。稀释式自体输血稀释式自体输血 一般是在手术当天早上，从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉以34倍的的电解质溶液及血浆增量剂等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采8001000ml，一般红细胞比容不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L左右为限。采血速度约为每5分钟200ml，

11、采得的血液备术中回输用。自体输血的禁忌证自体输血的禁忌证 l血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者l血液可能含肿瘤细胞者 l肝、肾功能不全者 l已有严重贫血者 l有脓毒症或菌血症者 l胸、腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者 第第5节节 血液成分制品和血液成分制品和生物工程制品生物工程制品血液成分（blood components）输血具有疗效好、副作用少及节约血液资源等优点，应用越来越广泛。常见的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类：1.1.血细胞成分：血细胞成分：红细胞制品、血小板制品、白细胞制品等2.2.血浆成分：血浆成分：新鲜冰冻血浆（fresh fr

12、ozen plasma，FFP）、冷沉淀（cryoprecipitate）等3.3.血浆蛋白成分：血浆蛋白成分：白蛋白制剂及其他一、血液成分制品一、血液成分制品红细胞制品红细胞制品 表9-1 红细胞制品品名特点适应证浓缩红细胞每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110120ml，Hct70%80%各种急性失血，慢性贫血及心肺功能不全者的输血洗涤红细胞200ml中含红细胞170190ml，内含少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素有发热反应者及高钾血症和肾功能不全者冰冻红细胞200ml中含红细胞170190ml，不含血浆，在含甘油媒介中65可保存3年稀有血

13、型病人的输血一、血液成分制品一、血液成分制品血小板制品血小板制品 主要适应证为：主要适应证为：24小时内血小板计数10109/L，用于预防出血；24小时内血小板计数50109/L，具有微血管出血征象或已计划做外科手术或其他侵入性操作者；已有微血管出血征象且血小板计数持续下降者；手术病人已输注10U血液，具有微血管出血征象者；具有血小板功能障碍史（如出血时间15分钟，血小板功能试验异常）者伴瘀点、瘀斑、微血管出血或需外科手术及侵入性操作者。白细胞制品白细胞制品 主要用于粒细胞减少症（0.5109/L）病人伴有感染征象如血培养阳性，体温持续高于38.5而对抗生素无反应者，需每日输注浓缩粒细胞直至感

14、染控制或粒细胞计数1109/L。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆主要适用于：补充凝血因子；大面积烧伤、创伤。冷沉淀冷沉淀 是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，如血友病、获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏症等。白蛋白制剂白蛋白制剂可用来补充血容量；适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。红细胞生成素（红细胞生成素（EPOEPO）主要适用于：恶性肿瘤、风湿病等多种疾病所致的贫血;用于提高肿瘤放射治疗和化学治疗的疗效，如配合应用G-CSF尚可产生协同作用；增加手术病人术前的自体捐血量，减少术中输血及输血风险和费用。血小板生成素（血

15、小板生成素（TPO)TPO)主要适用于：大多数骨髓源性血小板减少症；用于血小板减少症、贫血和白细胞减少症的治疗；加速肿瘤放射治疗、化学治疗或干细胞移植后血小板、红细胞系和白细胞系的造血恢复。二、造血生物工程制品二、造血生物工程制品粒细胞集落刺激素（粒细胞集落刺激素（G-CSF)G-CSF)主要适用于：各种原因所致的粒细胞减少症；用于骨髓移植，加速粒细胞的恢复，增强粒细胞的功能，缩短发热天数和抗生素的应用时间；配合EPO用于肿瘤的放射治疗和化学治疗。凝血因子凝血因子a a 主要适用于：有凝血因子和抗体的先天性或后天性血友病病人的出血；预防在外科手术过程中的过量出血。第第6节节 血液代用品血液代用

16、品Blood Substitute 全氟化碳全氟化碳 为一种具有携氧及快速运输功能的氟碳化合物，但全氟化碳的氧离曲线为直线型，不利于组织摄氧。血红蛋白氧载体血红蛋白氧载体（hemoglobin-based oxygen carriers，HBOCs）是指利用不同方法对人或动物血红蛋白进行化学修饰后制备的以血红蛋白为基础的载氧溶液，主要分为三种：牛血红蛋白氧载体、人血红蛋白氧载体和重组血红蛋白氧载体。目前已进行了期或期临床试验。一、血红蛋白代用品一、血红蛋白代用品右旋糖酐右旋糖酐中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐等羟乙基淀粉羟乙基淀粉贺斯、万汶等明胶明胶聚明胶肽注射液（海脉素，血脉素）、琥珀酰明胶注射液（佳乐施）和氧化聚明胶注射液等 二、血浆代用品二、血浆代用品ENDEND结束结束