门诊统筹管理讲义陈世印.ppt

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1、郧西县门诊统筹管理人员培训郧西县门诊统筹管理人员培训讲讲 义义2009年年11月月13日日陈世印陈世印 20022002年中共中央、国务院颁年中共中央、国务院颁年中共中央、国务院颁年中共中央、国务院颁发了发了发了发了关于进一步加强农村卫生关于进一步加强农村卫生关于进一步加强农村卫生关于进一步加强农村卫生工作的决定工作的决定工作的决定工作的决定拉开了建设中国新拉开了建设中国新拉开了建设中国新拉开了建设中国新型农村合作医疗制度的序幕，从型农村合作医疗制度的序幕，从型农村合作医疗制度的序幕，从型农村合作医疗制度的序幕，从20032003年起在全国开始新型农村合年起在全国开始新型农村合年起在全国开始新

2、型农村合年起在全国开始新型农村合作医疗试点，到作医疗试点，到作医疗试点，到作医疗试点，到20082008年底，已覆年底，已覆年底，已覆年底，已覆盖了全国所有县市，参合人口达盖了全国所有县市，参合人口达盖了全国所有县市，参合人口达盖了全国所有县市，参合人口达8.148.14亿，参合率达到亿，参合率达到亿，参合率达到亿，参合率达到91%91%。我县是。我县是。我县是。我县是从从从从20062006年开始启动，到年开始启动，到年开始启动，到年开始启动，到20092009年已年已年已年已基本实现了全覆盖，参合率达到基本实现了全覆盖，参合率达到基本实现了全覆盖，参合率达到基本实现了全覆盖，参合率达到98

3、%98%，参合人口达到，参合人口达到，参合人口达到，参合人口达到41.7241.72万人万人万人万人 。合作医疗运行现状合作医疗运行现状2006-2009年我县累计年我县累计筹集筹集1.1384亿元亿元其中：农民个人缴费其中：农民个人缴费1974.114万元；县级财政万元；县级财政补助补助957万元；省级财政万元；省级财政补助补助3651万元；中央财万元；中央财政补助政补助4775万元，利息万元，利息26.45万元。万元。基金筹集情况基金筹集情况 2006-20082006-20082006-20082006-2008三年我县共支出基金三年我县共支出基金三年我县共支出基金三年我县共支出基金60

4、09.58276009.58276009.58276009.5827万万万万元（其中门诊元（其中门诊元（其中门诊元（其中门诊592.9106592.9106592.9106592.9106万元、统筹支出万元、统筹支出万元、统筹支出万元、统筹支出5135.0725135.0725135.0725135.072万元、体检支出万元、体检支出万元、体检支出万元、体检支出151.3801151.3801151.3801151.3801万元、大病万元、大病万元、大病万元、大病统筹支出统筹支出统筹支出统筹支出130.22130.22130.22130.22万元）万元）万元）万元）,累计结余累计结余累计结余累

5、计结余1177.18541177.18541177.18541177.1854万万万万元元元元(门诊结余门诊结余门诊结余门诊结余432.9111432.9111432.9111432.9111万元、风险基金结余万元、风险基金结余万元、风险基金结余万元、风险基金结余221.0088221.0088221.0088221.0088万元、体检基金结余万元、体检基金结余万元、体检基金结余万元、体检基金结余2.90212.90212.90212.9021万元、大万元、大万元、大万元、大病统筹基金结余病统筹基金结余病统筹基金结余病统筹基金结余13.119213.119213.119213.1192万元、统

6、筹基金结余万元、统筹基金结余万元、统筹基金结余万元、统筹基金结余507.2442507.2442507.2442507.2442万元万元万元万元)。门诊基金使用率。门诊基金使用率。门诊基金使用率。门诊基金使用率58%58%58%58%、住院统、住院统、住院统、住院统筹基金使用率筹基金使用率筹基金使用率筹基金使用率91.78%91.78%91.78%91.78%。基金使用情况基金使用情况20092009年年1-101-10月我县累计住院月我县累计住院3166131661人次，医疗总费用人次，医疗总费用69616961万元，万元，补偿补偿32513251万元，人均补偿万元，人均补偿10271027

7、元，元，补偿率为补偿率为46.7%46.7%，住院分娩，住院分娩12081208人，人，补偿补偿18.3818.38万元；门诊就诊万元；门诊就诊194158194158人次，补偿人次，补偿430.5467430.5467万元万元;统筹统筹基金使用率占当年筹资的基金使用率占当年筹资的118%118%，占累计可用统筹基金的占累计可用统筹基金的97%97%，门诊，门诊基金使用率占当年统筹基金的基金使用率占当年统筹基金的77%77%，占累计可用基金的，占累计可用基金的43%43%；20092009年年年年1-101-10月运行情况月运行情况月运行情况月运行情况我县门诊账户的使用现状我县门诊账户的使用现

8、状家庭账户方式存在一些弊端，需要改进基金沉淀过多，利用率低基金沉淀过多，利用率低没有起到互助共济的作用没有起到互助共济的作用不能正确引导农民有病早治不能正确引导农民有病早治村级卫生组织参与积极性不高村级卫生组织参与积极性不高1、不能正确引导农民有病早治部分农民认为家庭账户中的钱实际上就是自己的，不舍得用，所以能省就省，患了“小病”也宁愿扛着，甚至导致有的小病拖成大病。2、基金沉淀过多，利用率低 因家庭账户中的资金十分有限，部分农民认为对门诊疾病起不了多大的帮助作用，所以未动用账户中的资金，造成门诊基金大量沉淀。农民不能直接感受农民不能直接感受到合作医疗优越性到合作医疗优越性2006至至2008

9、年门诊家庭年门诊家庭账户资金沉账户资金沉淀达淀达58%，2009年元到年元到10月门诊基月门诊基金使用率只金使用率只有有43%3、没有起到互助共济的作用 实行家庭账户，农民认为自己交的钱又返给自己，这不叫补助；乡村干部认为既然要返回一部分钱到农民个人家庭账户中去，不如少收农民一点钱，只搞大病统筹省事。4、村级卫生组织参与积极性不高村医在新农合中的村医在新农合中的“宣传员宣传员、监督员监督员、管管理员理员”作用没有充分作用没有充分发挥出来发挥出来实施家庭账户管理模式门诊医疗需求拉动不明显乡村医生认为利益受损参与工作积极性不高影响新农合健康发展实行门诊统筹的动因n n新农合工作是一项直接面对广大农

10、民群众，政策性强、涉及面广的社会系新农合工作是一项直接面对广大农民群众，政策性强、涉及面广的社会系新农合工作是一项直接面对广大农民群众，政策性强、涉及面广的社会系新农合工作是一项直接面对广大农民群众，政策性强、涉及面广的社会系统工程，张岱梨副省长近期多次到基层调研新农合工作，听取专题汇报并统工程，张岱梨副省长近期多次到基层调研新农合工作，听取专题汇报并统工程，张岱梨副省长近期多次到基层调研新农合工作，听取专题汇报并统工程，张岱梨副省长近期多次到基层调研新农合工作，听取专题汇报并明确指示：门诊统筹补偿模式充分体现了新农合制度互助共济的性质，能明确指示：门诊统筹补偿模式充分体现了新农合制度互助共济

11、的性质，能明确指示：门诊统筹补偿模式充分体现了新农合制度互助共济的性质，能明确指示：门诊统筹补偿模式充分体现了新农合制度互助共济的性质，能够引导农民及时、尽早就近就医，促进农民充分利用基层医疗卫生资源，够引导农民及时、尽早就近就医，促进农民充分利用基层医疗卫生资源，够引导农民及时、尽早就近就医，促进农民充分利用基层医疗卫生资源，够引导农民及时、尽早就近就医，促进农民充分利用基层医疗卫生资源，有效地调动了乡、村两级农村卫生机构参与和服务新农合的积极性。同时有效地调动了乡、村两级农村卫生机构参与和服务新农合的积极性。同时有效地调动了乡、村两级农村卫生机构参与和服务新农合的积极性。同时有效地调动了乡

12、、村两级农村卫生机构参与和服务新农合的积极性。同时也可有效提高统筹基金的使用效益，使参合农民受益范围显著扩大。各地也可有效提高统筹基金的使用效益，使参合农民受益范围显著扩大。各地也可有效提高统筹基金的使用效益，使参合农民受益范围显著扩大。各地也可有效提高统筹基金的使用效益，使参合农民受益范围显著扩大。各地要充分发挥门诊统筹优势，积极推行和实施门诊统筹。省卫生厅副厅长要充分发挥门诊统筹优势，积极推行和实施门诊统筹。省卫生厅副厅长要充分发挥门诊统筹优势，积极推行和实施门诊统筹。省卫生厅副厅长要充分发挥门诊统筹优势，积极推行和实施门诊统筹。省卫生厅副厅长 姚姚姚姚云在全省新农合会议上讲话明确要求：在

13、推行门诊统筹补偿模式上，各地云在全省新农合会议上讲话明确要求：在推行门诊统筹补偿模式上，各地云在全省新农合会议上讲话明确要求：在推行门诊统筹补偿模式上，各地云在全省新农合会议上讲话明确要求：在推行门诊统筹补偿模式上，各地要发挥主观能动作用，坚决克服过分强调人员经费不足、信息网络不健全要发挥主观能动作用，坚决克服过分强调人员经费不足、信息网络不健全要发挥主观能动作用，坚决克服过分强调人员经费不足、信息网络不健全要发挥主观能动作用，坚决克服过分强调人员经费不足、信息网络不健全等客观因素，充分利用现有的管理资源和管理体制，不等、不靠，积极创等客观因素，充分利用现有的管理资源和管理体制，不等、不靠，积

14、极创等客观因素，充分利用现有的管理资源和管理体制，不等、不靠，积极创等客观因素，充分利用现有的管理资源和管理体制，不等、不靠，积极创造条件，全面开展门诊统筹工作。门诊统筹是时代要求，形势所迫，迟早造条件，全面开展门诊统筹工作。门诊统筹是时代要求，形势所迫，迟早造条件，全面开展门诊统筹工作。门诊统筹是时代要求，形势所迫，迟早造条件，全面开展门诊统筹工作。门诊统筹是时代要求，形势所迫，迟早要推行，早搞早主动。由此可见推行门诊统筹，是一项重要的社会事务，要推行，早搞早主动。由此可见推行门诊统筹，是一项重要的社会事务，要推行，早搞早主动。由此可见推行门诊统筹，是一项重要的社会事务，要推行，早搞早主动。

15、由此可见推行门诊统筹，是一项重要的社会事务，国家有政策、农民有需求、我们有责任，不能以经济利益的眼光来看待，国家有政策、农民有需求、我们有责任，不能以经济利益的眼光来看待，国家有政策、农民有需求、我们有责任，不能以经济利益的眼光来看待，国家有政策、农民有需求、我们有责任，不能以经济利益的眼光来看待，也没有讨价还价的余地。也没有讨价还价的余地。也没有讨价还价的余地。也没有讨价还价的余地。n n鉴于上述原因，为了充分发挥门诊基金的作用，调动乡村医生参与新农合鉴于上述原因，为了充分发挥门诊基金的作用，调动乡村医生参与新农合鉴于上述原因，为了充分发挥门诊基金的作用，调动乡村医生参与新农合鉴于上述原因，

16、为了充分发挥门诊基金的作用，调动乡村医生参与新农合工作的积极性，提高农民健康意识，引导农民有病及时就医，把大病统筹工作的积极性，提高农民健康意识，引导农民有病及时就医，把大病统筹工作的积极性，提高农民健康意识，引导农民有病及时就医，把大病统筹工作的积极性，提高农民健康意识，引导农民有病及时就医，把大病统筹的的的的“关口关口关口关口”前移，逐步减少大病发生率和基金风险，达到完善制度、运行前移，逐步减少大病发生率和基金风险，达到完善制度、运行前移，逐步减少大病发生率和基金风险，达到完善制度、运行前移，逐步减少大病发生率和基金风险，达到完善制度、运行高效的目的。及时启动门诊统筹就具有必要性和紧迫性，

17、高效的目的。及时启动门诊统筹就具有必要性和紧迫性，高效的目的。及时启动门诊统筹就具有必要性和紧迫性，高效的目的。及时启动门诊统筹就具有必要性和紧迫性，门诊统筹的目的门诊统筹的目的 n n建立新型农村合作医疗制度，建立新型农村合作医疗制度，是是着力解决农民着力解决农民“因病致贫、因病致贫、因病返贫因病返贫”问题，提高农民健康水平，是实现中国社会经问题，提高农民健康水平，是实现中国社会经济统筹发展目标的重要举措之一济统筹发展目标的重要举措之一，门诊统筹是现行合作医，门诊统筹是现行合作医疗制度的进一步补充和完善，其目的在于充分发挥新农合疗制度的进一步补充和完善，其目的在于充分发挥新农合制度互助共济的

18、作用，引导农民有病早治，扩大参合农民制度互助共济的作用，引导农民有病早治，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策政的惠民政策。推行门诊统筹是深入推进新农合制度，贯。推行门诊统筹是深入推进新农合制度，贯彻落实十七届及其三中全会精神，践行科学发展观，促进彻落实十七届及其三中全会精神，践行科学发展观，促进农村体制改革，实现人人享有较高质量的免费公共卫生服农村体制改革，实现人人享有较高质量的免费公共卫生服务和安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务的重大举措，务和安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务的重大举措，是新农合制

19、度在新的起点上能够平稳、健康、可持续发展是新农合制度在新的起点上能够平稳、健康、可持续发展的重要保证。的重要保证。门诊统筹的意义门诊统筹的意义 n n一是提高了参合群众的受益面。主要体现在农民小病能够及时治疗，村、乡一是提高了参合群众的受益面。主要体现在农民小病能够及时治疗，村、乡两级门诊就诊人次增加，群众的健康意识得到了提高；改变了过去部分农民两级门诊就诊人次增加，群众的健康意识得到了提高；改变了过去部分农民认为家庭账户中的钱实际上就是自己的，不舍得用，所以能省就省，患了认为家庭账户中的钱实际上就是自己的，不舍得用，所以能省就省，患了“小病小病”也宁愿扛着，甚至导致有的小病拖成大病。也宁愿扛

20、着，甚至导致有的小病拖成大病。n n二是充分理用村级卫生资源。主要体现在积极引导农民到村级诊所看病，防二是充分理用村级卫生资源。主要体现在积极引导农民到村级诊所看病，防止小病大治的现象，村级诊所的卫生资源可以得到有效的利用；过去家庭账止小病大治的现象，村级诊所的卫生资源可以得到有效的利用；过去家庭账户管理模式，对村级门诊医疗需求拉动不明显，乡村医生认为利益受损，参户管理模式，对村级门诊医疗需求拉动不明显，乡村医生认为利益受损，参与工作积极性不高。与工作积极性不高。n n三是规范了村级医疗机构的医疗行为。主要体现在处方书写要求更严格，用三是规范了村级医疗机构的医疗行为。主要体现在处方书写要求更严

21、格，用药要求更规范，诊所的所容所貌要求更严、更高，村级医疗机构的整体医疗药要求更规范，诊所的所容所貌要求更严、更高，村级医疗机构的整体医疗水平、服务水平得到了明显的改观。水平、服务水平得到了明显的改观。n n四是家庭账户基金的沉淀率下降，增强了共助互济的意识。过去因家庭账户四是家庭账户基金的沉淀率下降，增强了共助互济的意识。过去因家庭账户中的资金十分有限，部分农民认为对门诊疾病起不了多大的帮助作用，所以中的资金十分有限，部分农民认为对门诊疾病起不了多大的帮助作用，所以未动用账户中的资金，造成门诊基金大量沉淀。现在以乡镇为单位统筹使用，未动用账户中的资金，造成门诊基金大量沉淀。现在以乡镇为单位统

22、筹使用，节余小了，使用效率反而高了。节余小了，使用效率反而高了。n n五是防范了基金风险，保障了参合群众的利益。首先促进了乡村医生的自律五是防范了基金风险，保障了参合群众的利益。首先促进了乡村医生的自律行为，即合理用药合理治疗，减少群众的负担；其次药品的质量得到了保障，行为，即合理用药合理治疗，减少群众的负担；其次药品的质量得到了保障，群众用上放心药；再次是防止了乡村医生弄虚作假的行为，通过按药品总量群众用上放心药；再次是防止了乡村医生弄虚作假的行为，通过按药品总量的比例进行药品配送，有效控制村级定点医疗机构的不良行为，防止了利润的比例进行药品配送，有效控制村级定点医疗机构的不良行为，防止了利

23、润的最大化，间接地防范了基金出风险。的最大化，间接地防范了基金出风险。一是国家出台了相应有政策，中央五部委一是国家出台了相应有政策，中央五部委一是国家出台了相应有政策，中央五部委一是国家出台了相应有政策，中央五部委关于新农合实施的指导意关于新农合实施的指导意关于新农合实施的指导意关于新农合实施的指导意见见见见和省卫生厅和省卫生厅和省卫生厅和省卫生厅关于门诊统筹的指导意见关于门诊统筹的指导意见关于门诊统筹的指导意见关于门诊统筹的指导意见都明确要求开展门诊统都明确要求开展门诊统都明确要求开展门诊统都明确要求开展门诊统筹工作。筹工作。筹工作。筹工作。二是我县门诊基金沉淀过多，基金效率不高；二是我县门

24、诊基金沉淀过多，基金效率不高；二是我县门诊基金沉淀过多，基金效率不高；二是我县门诊基金沉淀过多，基金效率不高；三是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急三是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急三是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急三是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急切盼望开通门诊统筹；切盼望开通门诊统筹；切盼望开通门诊统筹；切盼望开通门诊统筹；四是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一定的四是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一定的四是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一

25、定的四是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一定的管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；五是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够五是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够五是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够五是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够取长补短，少走弯路；取长补短，少走弯路；取长补短，少走弯路；取长补短，少走弯路；六是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经

26、具备相应的六是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经具备相应的六是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经具备相应的六是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经具备相应的服务能力；服务能力；服务能力；服务能力；七是通过这几年的运行数据分析，结合基线调查，已基本摸清和掌握七是通过这几年的运行数据分析，结合基线调查，已基本摸清和掌握七是通过这几年的运行数据分析，结合基线调查，已基本摸清和掌握七是通过这几年的运行数据分析，结合基线调查，已基本摸清和掌握了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基了区域内人

27、口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制定和出台提供了每一手资料。定和出台提供了每一手资料。定和出台提供了每一手资料。定和出台提供了每一手资料。启动门诊统筹已具备的条件门诊统筹方案设计门诊统筹方案设计n（一）设计依据一）设计依据n（二）基线调查（二）基线调查n n（三）基金分配（三）基金分

28、配（三）基金分配（三）基金分配n n（四）门诊补偿方式（四）门诊补偿方式（四）门诊补偿方式（四）门诊补偿方式n n（五）设定补偿比例（五）设定补偿比例（五）设定补偿比例（五）设定补偿比例n n（六）补偿费用的测算（六）补偿费用的测算（六）补偿费用的测算（六）补偿费用的测算n n（七）测算时（七）测算时（七）测算时（七）测算时注意事项注意事项n n（八）风险管理（八）风险管理（八）风险管理（八）风险管理n n（九）风险分担（九）风险分担（九）风险分担（九）风险分担n n（十）十）十）十）完善四个机制完善四个机制完善四个机制完善四个机制n n（十一）十一）十一）十一）风险风险风险风险评估评估评估评

29、估n n（十二）体制建设（十二）体制建设（十二）体制建设（十二）体制建设n n（十三）制度建设（十三）制度建设（十三）制度建设（十三）制度建设n1、深入学习了省卫生厅、深入学习了省卫生厅关于门关于门诊统筹实施指导意见诊统筹实施指导意见，对组织机，对组织机构建设、县办乡管的管理体制以及构建设、县办乡管的管理体制以及基金的分配、使用和管理意见进行基金的分配、使用和管理意见进行了采纳。了采纳。n2、深入的开展了基线调查，（分、深入的开展了基线调查，（分别在店子、上津、观音、羊尾、夹别在店子、上津、观音、羊尾、夹河、马安六个乡镇河、马安六个乡镇18个行政村个行政村480户农户进行了基线调查和数据采集）

30、户农户进行了基线调查和数据采集）对调查采集的数据进行了科学的分对调查采集的数据进行了科学的分析和评估，计算出了人均年就诊率，析和评估，计算出了人均年就诊率，人均就诊次数，次均门诊费用、人人均就诊次数，次均门诊费用、人均年门诊费用等。均年门诊费用等。n3、学习和借鉴了已开展门诊统筹、学习和借鉴了已开展门诊统筹的县、市、区的成功经验，对我县的县、市、区的成功经验，对我县城关镇门诊统筹工作进行了认真的城关镇门诊统筹工作进行了认真的分析和总。分析和总。（一）设计依据一）设计依据 调查乡、村的抽样主要依据经济水平进行抽样。我县根据经济调查乡、村的抽样主要依据经济水平进行抽样。我县根据经济水平（兼顾人口数

31、）选取水平（兼顾人口数）选取6 6个乡（好中差各二个），每（二）基线调个乡（好中差各二个），每（二）基线调查乡选择查乡选择3 3个行政村（经济好中差各一个），每村选择个行政村（经济好中差各一个），每村选择3030户，每县抽户，每县抽样户数为样户数为480480户。户。抽样中，将所有乡按照农民人均纯收入进行排序，从中选抽样中，将所有乡按照农民人均纯收入进行排序，从中选择经济收入水平高、中、差的乡为调查乡；采取与乡抽样同样的方择经济收入水平高、中、差的乡为调查乡；采取与乡抽样同样的方法抽取调查村；将所选调查村的自然村按行政村的地理分布排列，法抽取调查村；将所选调查村的自然村按行政村的地理分布排列，

32、从中选取位于行政村中部的从中选取位于行政村中部的1 1个自然村和位于远端的个自然村和位于远端的1 1个自然村，按个自然村，按户籍登记的顺序，在各自然村中取前户籍登记的顺序，在各自然村中取前2020户村民，若一个自然村的总户村民，若一个自然村的总户数不满户数不满2020户，可在临近村中按前面的方法选户，补满户，可在临近村中按前面的方法选户，补满2020户。调查户。调查员应对所选择的调查户进行登记，作为追踪调查户和评估调查的调员应对所选择的调查户进行登记，作为追踪调查户和评估调查的调查户（调查员必须严格按照提前抽取的农户调查，切忌在村卫生室查户（调查员必须严格按照提前抽取的农户调查，切忌在村卫生室

33、等人流集中地调查而导致门诊就诊率等数据不真实，影响方案设计）等人流集中地调查而导致门诊就诊率等数据不真实，影响方案设计）。门诊处方抽样：村卫生室的处方按随机抽样的方式每月抽取门诊处方抽样：村卫生室的处方按随机抽样的方式每月抽取1010张处张处方，每个调查的村卫生室抽取处方方，每个调查的村卫生室抽取处方240240份（两年）。乡卫生院按随机份（两年）。乡卫生院按随机方式每月抽取方式每月抽取2020张处方，乡卫生院抽取处方张处方，乡卫生院抽取处方480480份（两年）。份（两年）。（二）基线调查（二）基线调查基线调查基线调查-乡镇卫生院调查表乡镇卫生院调查表 基线调查基线调查-入户调查表入户调查表

34、基线调查基线调查-村卫生室调查表村卫生室调查表基线调查基线调查-处方调查表处方调查表 1、通过入户调查表可得到的信息：、通过入户调查表可得到的信息：两周患病率：两周患病率：调查对象中两周内生病人次数调查对象中两周内生病人次数/调查总人数调查总人数100%两周就诊率：两周就诊率：调查对象中两周内就诊人次数调查对象中两周内就诊人次数/调查总人数调查总人数100%户均就诊次数：户均就诊次数：调查对象中两周内就诊人次数调查对象中两周内就诊人次数/调查总户数调查总户数总人口两周未就诊率：总人口两周未就诊率：调查对象中两周内生病但未就诊人次数调查对象中两周内生病但未就诊人次数/调查总人数调查总人数100%

35、门诊就诊医疗机构流向：门诊就诊医疗机构流向：各级定点医疗机构就诊人次数各级定点医疗机构就诊人次数/总就诊总就诊人次数人次数100%次均门诊费用：次均门诊费用：调查对象两周内门诊就诊发生费用总和调查对象两周内门诊就诊发生费用总和/调查对调查对象中两周内就诊人次数（只是参考，制定方案是用机构调查数据）象中两周内就诊人次数（只是参考，制定方案是用机构调查数据）慢性病患病率：慢性病患病率：调查对象中患慢性病的人数调查对象中患慢性病的人数/调查总人数调查总人数100%慢性病病种构成：慢性病病种构成：调查对象所患各类慢性病病种的患病人数调查对象所患各类慢性病病种的患病人数/慢慢性病患病总人数性病患病总人数

36、100%2、通过乡村两级医疗机构调查可得到的信息：、通过乡村两级医疗机构调查可得到的信息：近两年乡级医疗机构次均门诊费用：近两年乡级医疗机构次均门诊费用：乡级年门诊总乡级年门诊总收入收入/乡级年门急诊人次数（机构调查表）乡级年门急诊人次数（机构调查表）近两年村级医疗机构次均门诊费用：近两年村级医疗机构次均门诊费用：村级年医疗收村级年医疗收入入/村级年门诊人次数（机构调查表）村级年门诊人次数（机构调查表）近两年乡级医疗机构单处方费用：近两年乡级医疗机构单处方费用：乡级所抽处方总乡级所抽处方总费用费用/乡级所抽处方数（处方抽查）乡级所抽处方数（处方抽查）近两年村级医疗机构单处方费用：近两年村级医疗

37、机构单处方费用：乡级所抽处方总乡级所抽处方总费用费用/乡级所抽处方数（处方抽查）乡级所抽处方数（处方抽查）近两年乡级医疗机构门诊费用构成：近两年乡级医疗机构门诊费用构成：乡级年门诊收乡级年门诊收入中检查费、治疗费、药品费分别占乡级年门诊收入中检查费、治疗费、药品费分别占乡级年门诊收入的比例（机构调查表）入的比例（机构调查表）近两年村级医疗机构门诊费用构成：近两年村级医疗机构门诊费用构成：村级所抽处方村级所抽处方中治疗费、药品费分别占村级所抽处方总费用的比中治疗费、药品费分别占村级所抽处方总费用的比例（处方抽查）例（处方抽查）根据省卫生厅指导意见规定：当人均筹资根据省卫生厅指导意见规定：当人均筹

38、资水平为水平为100100150150元时，门诊统筹基金分配元时，门诊统筹基金分配比例原则上占筹资额度的比例原则上占筹资额度的20%20%30%30%，我县，我县是按是按20%20%比例分配的，即比例分配的，即20102010年人平年人平2828元。元。门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构普通门诊医疗补偿和慢性病限额补疗机构普通门诊医疗补偿和慢性病限额补偿，一般慢性病基金占门诊统筹基金比例偿，一般慢性病基金占门诊统筹基金比例可在可在101020%20%，剩余为普通门诊基金。我，剩余为普通门诊基金。我县目前只启动普通门诊医疗补偿，分配的县目前只启动普通门

39、诊医疗补偿，分配的门诊统筹基金全部纳入普通门诊统筹补偿，门诊统筹基金全部纳入普通门诊统筹补偿，慢性病门诊费用限额补偿正在积极探讨之慢性病门诊费用限额补偿正在积极探讨之中，待条件成熟后再执行。中，待条件成熟后再执行。（三）基金分配比例（三）基金分配比例（三）基金分配比例（三）基金分配比例 设定门诊报销次封顶线和年封顶线设定门诊报销次封顶线和年封顶线设定门诊报销次封顶线和年封顶线设定门诊报销次封顶线和年封顶线 门诊报销次封顶线：一般为各地乡村门诊报销次封顶线：一般为各地乡村两级次均门诊费用的两级次均门诊费用的30%30%左右（左右（20092009年上半年全年上半年全省实施门诊统筹地区乡级次均门诊

40、费用为省实施门诊统筹地区乡级次均门诊费用为3737元，元，村级为村级为2727元，故指导意见中定为元，故指导意见中定为6 61010元），各元），各地可根据实际费用水平确定门诊报销次封顶线，地可根据实际费用水平确定门诊报销次封顶线，建议乡村两级统一次封顶线。我县通过测算确建议乡村两级统一次封顶线。我县通过测算确定乡级次均门诊费用控制在定乡级次均门诊费用控制在3030元以内，村级次元以内，村级次均门诊费用控制在均门诊费用控制在2020元，在村级定点门诊费用元，在村级定点门诊费用补偿日封顶线为补偿日封顶线为7 7元；在乡镇定点门诊费用补偿元；在乡镇定点门诊费用补偿日封顶线为日封顶线为1010元。元

41、。（四）普通门诊补偿方式四）普通门诊补偿方式四）普通门诊补偿方式四）普通门诊补偿方式门诊报销年封顶线门诊报销年封顶线（可设个人年封顶线或家庭年封顶线）：（可设个人年封顶线或家庭年封顶线）：个人人年封顶线：一般不超过上年度该地区次均门诊费用个人人年封顶线：一般不超过上年度该地区次均门诊费用的的6倍左右倍左右(2009年上半年实施门诊统筹地区次均门诊费用年上半年实施门诊统筹地区次均门诊费用为为30元）元）。家庭年封顶线：设定家庭年封顶线，家庭成员之间可以调家庭年封顶线：设定家庭年封顶线，家庭成员之间可以调剂使用，增加门诊统筹的吸引力。可根据家庭人口数、户剂使用，增加门诊统筹的吸引力。可根据家庭人口

42、数、户均就诊次数、次封顶线等因素来设定，但要防止成为均就诊次数、次封顶线等因素来设定，但要防止成为“变变相的家庭账户相的家庭账户”，即家庭年封顶线要大于家庭人口数，即家庭年封顶线要大于家庭人口数新新农合筹资水平农合筹资水平门诊基金分配比例。门诊基金分配比例。家庭年封顶线风险较高，我县执行的是个人人年封顶线为家庭年封顶线风险较高，我县执行的是个人人年封顶线为120元。元。（五）设定补偿比例（五）设定补偿比例具体方法：先设定理想补偿比例，再来计具体方法：先设定理想补偿比例，再来计算所需门诊基金，根据已确定的门诊基金算所需门诊基金，根据已确定的门诊基金规模，按收支平衡的原则来判断是否需要规模，按收支

43、平衡的原则来判断是否需要调整补偿比例。通过调整，最终达到最优调整补偿比例。通过调整，最终达到最优方案。方案。一般门诊补偿比例应不低于一般门诊补偿比例应不低于20%，否，否则对参合农民失去吸引力。为了引导参合则对参合农民失去吸引力。为了引导参合农民积极利用村级定点医疗机构，村级补农民积极利用村级定点医疗机构，村级补偿比例可高于乡级，但村级定点医疗机构偿比例可高于乡级，但村级定点医疗机构费用水平较高地区，可考虑设置统一补偿费用水平较高地区，可考虑设置统一补偿比例。我县按参合人员年门诊就诊率和人比例。我县按参合人员年门诊就诊率和人均年门诊费用，次均门诊费用等指标和基均年门诊费用，次均门诊费用等指标和

44、基金总量测算出在村级定点门诊费用补偿金总量测算出在村级定点门诊费用补偿30%，在乡镇定点门诊费用补偿，在乡镇定点门诊费用补偿25%。计算门诊报销所需费用（包括乡级和村级所需费用）计算门诊报销所需费用（包括乡级和村级所需费用）乡级医疗机构报销所需费用：总人口乡级医疗机构报销所需费用：总人口（两周就诊率（两周就诊率/14 365乡级超过封顶线发生率）乡级超过封顶线发生率）参合农民在乡级医疗机构的参合农民在乡级医疗机构的就诊流向就诊流向保险因子保险因子乡级次均门诊费用乡级次均门诊费用乡级报销比例乡级报销比例+乡级乡级超过封顶线发生率超过封顶线发生率次封顶线次封顶线保险因子）保险因子）村级医疗机构报销

45、所需费用：总人口村级医疗机构报销所需费用：总人口（两周就诊率（两周就诊率/14 365 村级超过封顶线发生率）村级超过封顶线发生率）参合农民在村级医疗机构的参合农民在村级医疗机构的就诊流向就诊流向保险因子保险因子村级次均门诊费用村级次均门诊费用村级报销比例村级报销比例+村级村级超过封顶线发生率超过封顶线发生率次封顶线次封顶线保险因子）保险因子）门诊报销所需费用门诊报销所需费用=乡级医疗机构报销所需费用乡级医疗机构报销所需费用+村级医疗村级医疗机构报销所需费用机构报销所需费用（六）补偿费用的测算（六）补偿费用的测算（六）补偿费用的测算（六）补偿费用的测算1 1、比较门诊基金和计算所得门诊报销所需

46、费用来决定是否调、比较门诊基金和计算所得门诊报销所需费用来决定是否调整补偿比例时，要注意上述计算门诊所需费用时未考虑个人整补偿比例时，要注意上述计算门诊所需费用时未考虑个人年封顶线或家庭年封顶线，也未考虑服务包的限制，故门诊年封顶线或家庭年封顶线，也未考虑服务包的限制，故门诊报销实际所需费用比计算所得门诊报销所需费用略低。报销实际所需费用比计算所得门诊报销所需费用略低。2 2、计算时所用的乡村两级医疗机构次均门诊费用，乡级的必、计算时所用的乡村两级医疗机构次均门诊费用，乡级的必须采用通过机构调查表得到的次均门诊费用，村级的可采用须采用通过机构调查表得到的次均门诊费用，村级的可采用通过机构调查表

47、得到的次均门诊费用（村卫生室建立详细登通过机构调查表得到的次均门诊费用（村卫生室建立详细登记本和门诊台帐的地区），也可采用通过抽查处方得到的单记本和门诊台帐的地区），也可采用通过抽查处方得到的单处方费用来代替。处方费用来代替。3 3、保险因子的计算公式是上世纪、保险因子的计算公式是上世纪9090年代以较小样本获得的结年代以较小样本获得的结果，他们在现在的适用性值得考虑。而其只有乡级门诊保险果，他们在现在的适用性值得考虑。而其只有乡级门诊保险因子，没有测算村级门诊的保险因子，暂以乡级门诊保险因因子，没有测算村级门诊的保险因子，暂以乡级门诊保险因子代之。同时，保险因子计算公式中的补偿比都是实际补偿

48、子代之。同时，保险因子计算公式中的补偿比都是实际补偿比。比。（七）测算时（七）测算时（七）测算时（七）测算时注意事项注意事项 1 1、门诊基金以县级为单位统筹、乡镇为单位管理，但可分村核算，每个门诊基金以县级为单位统筹、乡镇为单位管理，但可分村核算，每个村透支部分由本乡镇内乡村两级定点医疗机构承担，参合农民不承担透支村透支部分由本乡镇内乡村两级定点医疗机构承担，参合农民不承担透支风险。风险。2 2、实施乡村卫生服务管理一体化，强化乡镇卫生院对村卫生室的管理责、实施乡村卫生服务管理一体化，强化乡镇卫生院对村卫生室的管理责任。任。3 3、乡村两级定点医疗机构必须建立合作医疗门诊医疗费补偿专账、门诊

49、、乡村两级定点医疗机构必须建立合作医疗门诊医疗费补偿专账、门诊医疗基金补偿台账，有条件的地区积极推行计算机管理。医疗基金补偿台账，有条件的地区积极推行计算机管理。4 4、参合农民门诊就诊必须持合作医疗证或卡，乡村两级定点医疗机构接、参合农民门诊就诊必须持合作医疗证或卡，乡村两级定点医疗机构接诊参合农民、补偿门诊费用时，必须做好门诊补偿登记，出具新农合门诊诊参合农民、补偿门诊费用时，必须做好门诊补偿登记，出具新农合门诊专用双联处方、发票等，同时在参合农民合作医疗证上做好登记。专用双联处方、发票等，同时在参合农民合作医疗证上做好登记。（八）风险管理（八）风险管理有效防范风险有效防范风险透支风险增大

50、透支风险增大就诊次数增加就诊次数增加实行门诊统筹实行门诊统筹风险防范风险防范由院、村按比例承担由院、村按比例承担风险风险风险金抵御风险金抵御风险风险参合农民不承担风险医疗机构医疗机构建立门诊补偿台账建立门诊补偿台账（九）风险分担1、门诊统筹一般采用的是县级统筹，分乡镇核算，、门诊统筹一般采用的是县级统筹，分乡镇核算，即门诊基金全部集中在县级新农合基金专户管理，但即门诊基金全部集中在县级新农合基金专户管理，但按照每乡镇参合农民人数、筹资标准和门诊基金比例按照每乡镇参合农民人数、筹资标准和门诊基金比例确定每个乡镇最多可支付门诊基金额度。确定每个乡镇最多可支付门诊基金额度。2、每个乡镇门诊基金有结余