肺和胸膜心脏检查.ppt

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1、胸部胸部 心脏检查心脏检查河南宏力医院心内科 顿驭光顿驭光顿驭光顿驭光1 肺和胸膜肺和胸膜2 一一、视诊、视诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动（二）呼吸频率（二）呼吸频率（三）呼吸节律（三）呼吸节律3n n呼呼吸吸运运动动：由由膈膈肌肌和和肋肋间间肌肌的的收收缩缩和和松松弛弛来来完完成成，受受中中枢枢神神经经和和神神经经反反射的调节而实现。射的调节而实现。观察呼吸的方式和有无呼吸困难。观察呼吸的方式和有无呼吸困难。4呼吸方式呼吸方式：n n腹式呼吸和胸式呼吸：男性和儿童以腹式呼吸和胸式呼吸：男性和儿童以前者为主，女性以后者为主。前者为主，女性以后者为主。n n胸式呼吸受限胸式呼吸受限肺、胸膜和胸廓

2、病变，肺、胸膜和胸廓病变，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。n n腹式呼吸受限腹式呼吸受限腹膜炎、大量腹水、腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。娠晚期。5 有无呼吸困难有无呼吸困难：n n吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难上上呼呼吸吸道道阻阻塞塞（如如气气管管异异物物），气气流流进进肺肺困困难难，吸吸气气时时间间延延长长，胸胸腔腔内内负负压压增增高高，形形成成“三三凹凹征征”（胸胸骨骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）；上窝、锁骨上窝和肋间隙）；n n呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难下下呼呼吸吸道道阻阻塞塞，气气流流呼呼出出不不畅畅，呼呼

3、气气费费力力，呼呼气气时时间间延延长长，常常见见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。6呼呼吸吸频频率率：正正常常成成人人静静息息时时1620次次/分分，呼呼吸吸与与脉脉搏搏之之比比为为1:4。新新生生儿儿44次次/分分，随年龄增长而渐变慢。随年龄增长而渐变慢。n n1呼呼吸吸过过速速：超超过过24次次/分分。发发热热、疼疼痛痛、贫贫血血、甲甲亢亢、心心衰衰。体体温温升升高高1，呼吸增加呼吸增加4次次/分。分。n n2呼呼吸吸过过缓缓：低低于于12次次/分分。使使用用麻麻醉醉剂、镇静药，颅内压增高。剂、镇静药，颅内压增高。7n n 3呼吸深度变化：呼吸深度变化：浅快浅快肺炎、

4、胸膜炎、胸水、气胸、肺炎、胸膜炎、胸水、气胸、腹水等；腹水等；深快深快运动、紧张、情绪激动运动、紧张、情绪激动(过度过度通气可造成呼吸性碱中毒）通气可造成呼吸性碱中毒）；深而慢（深而慢（Kussmaul呼吸）呼吸）代谢性代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）。酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）。8n n呼吸节律呼吸节律：正常静息状态时基本匀齐。：正常静息状态时基本匀齐。n n1潮潮式式呼呼吸吸：Cheyne-Stokes呼呼吸吸，浅浅慢慢深深快快浅浅慢慢呼呼吸吸暂暂停停，周周而而复复始始。周周期期长长30秒秒2分，暂停分，暂停530秒。秒。n n2间间停停呼呼吸吸：Biots呼呼吸吸。几几次次有有规规律

5、律的的呼呼吸后，突然停止，再开始呼吸，周而复始。吸后，突然停止，再开始呼吸，周而复始。9n n上上两两种种呼呼吸吸均均为为呼呼吸吸中中枢枢严严重重抑抑制制的的表表现现（二二氧氧化化碳碳积积聚聚刺刺激激呼呼出出，刺刺激激解解除除呼呼吸吸暂暂停停二二氧氧化化碳碳再再积积聚聚），多多发发生生与与脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、颅颅内内压压增增高高等等中中枢枢神神经经系系统统病病变变和和糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、巴巴比比妥妥中中毒毒等等。尤尤其其是是间间停停呼呼吸吸更更为为严严重重，常常在在临临终终前发生。前发生。10n n3抑抑制制性性呼呼吸吸：因因疼疼痛痛而而吸吸气气突突然然中中断断，见见于于急急

6、性性胸胸膜膜炎炎、胸胸膜膜恶恶性性肿肿瘤瘤、肋骨骨折、严重胸外伤等。肋骨骨折、严重胸外伤等。n n4叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入一次深大呼吸，并伴叹息声。见于神一次深大呼吸，并伴叹息声。见于神经官能症、精神紧张、抑郁症等经官能症、精神紧张、抑郁症等。11二、触诊二、触诊 呼吸运动触诊呼吸运动触诊 触觉语音震颤触觉语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感12 呼呼吸吸运运动动触触诊诊：检检查查胸胸廓廓随随呼呼吸吸的的运运动动幅度，两侧比对。幅度，两侧比对。n n检检查查方方法法：面面对对病病人人，前前胸胸拇拇指指中中线线相相遇遇(剑剑突突水水平平)，手手指指撒撒开开，手手掌

7、掌置置于于前侧胸壁。后胸前侧胸壁。后胸两手平置。两手平置。n n一一侧侧扩扩张张受受限限：大大量量胸胸水水、气气胸胸、胸胸膜膜增厚、肺不张。增厚、肺不张。13 触触觉觉语语音音震震颤颤：语语音音通通过过呼呼吸吸道道传传到到胸胸壁壁引引起的震动，由手触及，称触觉语音震颤。起的震动，由手触及，称触觉语音震颤。n n检检查查方方法法：两两手手掌掌或或手手掌掌尺尺侧侧放放对对称称部部位位，发发“yi”音，自上至下，从内到外比较。音，自上至下，从内到外比较。n n影影响响因因素素：发发音音强强弱弱，气气管管通通畅畅，肺肺泡泡含含气气多多少，胸壁厚薄。少，胸壁厚薄。n n正正常常差差别别：上上胸胸（距距气

8、气管管近近）较较下下胸胸（肺肺底底）强强；男男性性较较女女性性强强；瘦瘦者者较较胖胖者者强强；右右胸胸上上部部（气管粗端）较左胸上部强。（气管粗端）较左胸上部强。14n n1语语颤颤减减弱弱：肺肺气气肿肿含含气气过过多多；阻阻塞塞性性肺肺不不张张支支气气管管阻阻塞塞；大大量量胸胸水水或或气气胸胸；胸胸膜膜肥肥厚厚；胸壁皮下气肿。胸壁皮下气肿。n n2语语颤颤增增强强：肺肺实实变变（语语颤颤传传导导良良好好）大大叶叶性性肺肺炎炎实实变变期期、肺肺梗梗塞塞；肺肺空空洞洞（共共鸣鸣）空空洞洞性性肺肺结核。结核。15 胸胸膜膜摩摩擦擦感感：手手掌掌紧紧贴贴前前胸胸壁壁或或胸胸侧侧壁壁下下部部，嘱嘱病病

9、人人作作深深呼呼吸吸运运动动，有有皮皮革革摩摩擦擦的的感感觉觉，前前侧侧胸胸下下部部易易触触及及，吸吸气气末末或或呼呼、吸吸两两相相，见见于于纤纤维维素素性性胸胸膜膜炎炎（纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着，胸胸膜膜表表面面粗粗糙摩擦而成）。糙摩擦而成）。16三、叩诊三、叩诊 叩诊的方法叩诊的方法 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素 叩诊音的分类叩诊音的分类 正常叩诊音正常叩诊音 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 17 叩诊的方法叩诊的方法n n1间间接接叩叩诊诊法法：常常用用，一一手手中中指指1、2指指节节置置于于目目标标位位（叩叩诊诊板板），另另一一手手中中指指弯弯曲曲垂垂直直叩叩击击（叩叩诊诊锤锤）前前

10、一一手手中中指指第第二节指骨前端。二节指骨前端。n n2直直接接叩叩诊诊法法：用用中中指指掌掌侧侧或或手手指指并并拢以齐指腹对胸壁进行直接叩诊。拢以齐指腹对胸壁进行直接叩诊。n n叩叩诊诊注注意意点点：自自上上而而下下、平平行行肋肋骨骨、力力量均匀、腕关节运动。量均匀、腕关节运动。18 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气：组织厚薄、含气多少、有无积液。多少、有无积液。n n变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、水变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、水肿、胸腔积液等；肿、胸腔积液等；n n变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、肺大泡等。肺大泡等。19 叩诊音的分

11、类叩诊音的分类：n n1清清音音：音音调调较较低低（频频率率100128次次/分分），振振动动持持续续时时间间较较长长，是是正正常常肺肺部部叩叩诊诊音音，表明弹性、含气量、密度正常；表明弹性、含气量、密度正常；n n2鼓鼓音音：音音响响较较清清音音强强，振振动动时时间间长长，叩叩诊诊含含气气较较多多的的空空腔腔器器官官时时出出现现，如如正正常常胃胃泡泡区区。病病理理上上见见于于肺肺空空洞洞、气气胸胸、气气腹腹等；等；20n n3过过清清音音：介介于于清清音音和和鼓鼓音音之之间间，音音调调较较清清音音低低，音音响响较较清清音音强强，临临床床上上见见于于肺组织含气增多肺气肿；肺组织含气增多肺气肿；

12、n n4浊浊音音：音音调调较较高高、音音响响较较弱弱、振振动动持持续续时时间间较较短短的的叩叩诊诊音音，正正常常见见于于心心、肝肝等等实实质质脏脏器器被被肺肺组组织织遮遮盖盖区区，如如心心脏脏和和肝肝脏脏的的相相对对浊浊音音区区。病病理理情情况况下下见见于于肺肺组织含气量减少，如肺炎等；组织含气量减少，如肺炎等；21n n5实实音音：音音调调较较浊浊音音更更高高，音音响响更更弱弱，振振动动持持续续时时间间更更短短，正正常常见见于于实实质质器器官官无无肺肺组组织织遮遮盖盖，如如心心和和肝肝脏脏的的绝绝对对浊浊音音区区。病病理上见于大量胸水、肺实变。理上见于大量胸水、肺实变。n n比比较较：（音音

13、调调）实实音音浊浊音音清清音音过过清清音鼓音（音响和持续时间）音鼓音（音响和持续时间）n n浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，叩诊兼有浊音和鼓音特点。见于肺不张叩诊兼有浊音和鼓音特点。见于肺不张、肺炎充血期或消散期肺炎充血期或消散期、肺水肿等。肺水肿等。22 正常叩诊音正常叩诊音1正正常常胸胸部部叩叩诊诊音音：为为清清音音，其其强强弱弱和和高高低低与与肺肺含含气气量量多多少少、胸胸壁壁厚厚薄薄及及邻近器官的影响有关。邻近器官的影响有关。n n前前胸胸上上部部较较下下部部浊浊；右右肺肺上上部部较较左左肺肺上上部部浊浊；背背部部较较前前胸胸浊浊；右右侧侧腋腋下

14、下较较左侧腋下（左侧腋下（Traubes鼓音区）浊。鼓音区）浊。232肺界的叩诊肺界的叩诊肺肺上上界界：在在锁锁骨骨上上窝窝区区，由由斜斜方方肌肌前前缘缘中中央央分分别别向向外外和和向向内内叩叩至至浊浊音音区区。正正常常约约5cm，称称Kronig峡峡，右右侧侧稍稍窄窄（右右肺肺尖尖低低及及肌肌肉发达）。肉发达）。n n肺肺上上界界变变窄窄或或叩叩浊浊：肺肺尖尖结结核核、纤纤维维化化、萎缩；萎缩；n n肺上界变宽或过清音：肺气肿。肺上界变宽或过清音：肺气肿。242526肺肺前前界界：左左肺肺前前界界即即心心脏脏的的绝绝对对浊浊音音界界，相相当当于于胸胸骨骨旁旁线线46肋肋间间隙隙的的位位置置；

15、右肺前界在右胸骨线的位置。右肺前界在右胸骨线的位置。n n浊浊音音区区扩扩大大：心心脏脏扩扩大大、心心包包积积液液、主动脉瘤；主动脉瘤；n n浊音区缩小：肺气肿。浊音区缩小：肺气肿。27肺肺下下界界：平平静静呼呼吸吸时时，锁锁骨骨中中线线6肋肋间间隙隙；腋腋中中线线8肋肋间间隙隙；肩肩胛胛线线10肋肋间间隙隙；矮矮胖胖上上升升1肋肋间间隙隙，瘦瘦长下降长下降1肋间隙。肋间隙。n n肺肺下下界界降降低低：肺肺气气肿肿、腹腹腔腔内内脏脏下下垂；垂；n n肺肺下下界界上上升升：肺肺不不张张、腹腹内内压压上上升升腹水、肿瘤、肝脾肿大。腹水、肿瘤、肝脾肿大。2829303肺肺下下界界的的移移动动范范围围

16、：相相当当于于呼呼吸吸时时膈膈肌的移动范围。肌的移动范围。n n叩叩诊诊方方法法：锁锁骨骨中中线线、腋腋中中线线和和肩肩胛胛线线，每每线线上上先先平平静静呼呼吸吸叩叩出出肺肺下下界界，在在分分别别作作深深吸吸气气和和深深呼呼气气，屏屏气气时时叩叩诊诊。从从上上到到下下，由由清清到到浊浊，叩叩出出最最高高点点和和最最低低点点，两者距离即是。两者距离即是。n n正常范围：正常范围：68cm；31n n移移动动度度减减弱弱：肺肺气气肿肿、肺肺不不张张、肺肺纤维化、肺炎、肺水肿等；纤维化、肺炎、肺水肿等；n n移动度消失：膈神经麻痹；移动度消失：膈神经麻痹；n n不不能能叩叩出出：大大量量胸胸水水、气

17、气胸胸、广广泛泛胸膜增厚粘连。胸膜增厚粘连。32 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音：正常清音区范围出现了：正常清音区范围出现了浊音、实音、过清音或鼓音。其具体类型浊音、实音、过清音或鼓音。其具体类型取决于病变的性质范围的大小及部位的深取决于病变的性质范围的大小及部位的深浅。距胸部皮肤浅。距胸部皮肤5cm以上、直径小于以上、直径小于3cm的的病变，不易发现叩诊音的变化。病变，不易发现叩诊音的变化。33n n变变浊浊或或变变实实：病病变变含含气气少少（炎炎症症、不不张张、结结核核、梗梗塞塞、水水肿肿、硬硬化化）或或不不含含气气（肿肿瘤瘤、肺肺包包虫虫或或囊囊虫虫病病）及及胸胸水水、胸胸膜肥厚等；膜肥厚

18、等；n n过清音：肺气肿；过清音：肺气肿；n n鼓鼓音音：气气胸胸、空空洞洞；如如空空洞洞巨巨大大，位位置置表表浅浅且且壁壁光光滑滑或或张张力力性性气气胸胸，叩叩诊诊则则呈呈金属性鼓音（空瓮音）。金属性鼓音（空瓮音）。34 中等量胸腔积液的叩诊特征：中等量胸腔积液的叩诊特征：n n积液区浊或实音；积液区浊或实音；n nDamoiseau曲线：后胸部积液上方清浊音曲线：后胸部积液上方清浊音交界的弓形线，高点在腋后线，低点在对交界的弓形线，高点在腋后线，低点在对侧的脊柱旁；侧的脊柱旁；n nGarland三角区三角区：在：在Damoiseau曲线上方，曲线上方，患侧脊柱旁，呈倒三角形的浊鼓音区，积

19、患侧脊柱旁，呈倒三角形的浊鼓音区，积液将肺推向肺门所至；液将肺推向肺门所至；35n nSkoda叩响：前胸部浊音界上方近叩响：前胸部浊音界上方近肺门处的浊鼓音区，形成机制同肺门处的浊鼓音区，形成机制同Garland三角区；三角区；n nGrocco三角区：三角区：Damoiseau曲线曲线延长至健侧，与脊柱、肺下界形成延长至健侧，与脊柱、肺下界形成的三角形浊音区。与积液推移纵膈的三角形浊音区。与积液推移纵膈有关。有关。36四、听诊四、听诊正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰音啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音37 要点：要点：n n坐或卧位；全面（肺尖开始，从上到坐或卧位；

20、全面（肺尖开始，从上到下，前、侧、后）；上下、左右对比；下，前、侧、后）；上下、左右对比；平静呼吸、深呼吸或咳嗽后。平静呼吸、深呼吸或咳嗽后。38 （一）（一）正常呼吸音正常呼吸音：1支气管呼吸音支气管呼吸音：n n产产生生：空空气气通通过过声声门门、气气管管、主主支支气管气管n n特特征征：高高调调、响响亮亮，类类似似抬抬舌舌发发“ha”音音；吸吸气气时时间间短短呼呼气气时时间间长长（1：3）；）；n n正正常常听听诊诊部部位位：喉喉部部、胸胸骨骨上上窝窝、背部第背部第6、7颈椎及颈椎及1、2胸椎附近。胸椎附近。39 2支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音n n产产生生：支支气气管管呼呼吸吸音音

21、和和肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的混混合音；合音；n n特特征征：吸吸气气与与肺肺泡泡呼呼吸吸音音相相似似，但但调调高高响响亮亮；呼呼气气与与支支气气管管呼呼吸吸音音相相似似，但但音音调调低低、强强度度弱弱。呼呼气气时时间间与与吸吸气气时时间间相相当（当（1：1）。）。n n正常听诊部位：胸骨两侧第正常听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肋间隙，肩胛间区第肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后。胸椎水平及肺尖前后。40 3肺泡呼吸音肺泡呼吸音：n n产产生生：空空气气进进出出细细支支气气管管和和肺肺泡泡，肺肺泡泡松松弛弛紧紧张张松松弛弛改改变变，由由这这种种肺肺泡泡弹弹性性的的变化和气流的震动而产生；变化

22、和气流的震动而产生；n n特特征征：低低调调、柔柔和和吹吹风风样样的的“fu-fu”声声，吸吸气气较较呼呼气气时时的的音音响响强强、音音调调高高、时时相相长长（3：1）；）；41n n正常听诊部位：大部分肺野。正常听诊部位：大部分肺野。n n强弱与性别、年龄、呼吸深浅、肺强弱与性别、年龄、呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄有关。男性较组织弹性、胸壁厚薄有关。男性较女性强女性强呼吸运动强，皮下脂肪少；呼吸运动强，皮下脂肪少；儿童较老年强儿童较老年强胸壁薄，肺泡弹性胸壁薄，肺泡弹性好；瘦者较胖者强；乳下腋下肩胛好；瘦者较胖者强；乳下腋下肩胛下强下强胸壁薄。胸壁薄。42 3种正常呼吸音的比较种正常呼吸音

23、的比较 特征特征 支气管支气管 支气管肺泡支气管肺泡 肺泡肺泡 呼吸音呼吸音 呼吸音呼吸音 呼吸音呼吸音 强度强度 响亮响亮 中等中等 柔和柔和 音调音调 高高 中等中等 低低 吸吸:呼呼 1:3 1:1 3:1 性质性质 管样管样 管样沙沙声管样沙沙声 轻柔沙沙声轻柔沙沙声 正常正常 听诊区听诊区 胸骨柄胸骨柄 主支气管主支气管 大部肺野大部肺野43 异异常常呼呼吸吸音音：正正常常呼呼吸吸音音性性质质或或部部位位发发生生改变。改变。1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音减弱或消失：n n机机制制：气气流流量量减减少少、流流速速减减慢慢、呼呼吸吸音音传传导障碍；可发生

24、于局部、单侧或两肺。导障碍；可发生于局部、单侧或两肺。n n原因：原因：胸廓活动受限：胸痛、骨折等；胸廓活动受限：胸痛、骨折等；呼吸肌疾患：重症肌无力、膈肌麻痹、呼吸肌疾患：重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌痉挛；膈肌痉挛；支气管阻塞：炎症、异物等；支气管阻塞：炎症、异物等；肺膨胀受限：胸水、气胸；肺膨胀受限：胸水、气胸；腹部疾病：腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤。大量腹水、腹部巨大肿瘤。44 肺泡呼吸音增强：肺泡呼吸音增强：n n机制：气流量增多、流速加快；机制：气流量增多、流速加快；n n原原因因：双双侧侧见见于于呼呼吸吸运运动动及及通通气气功功能能增增强强，如如运运动动、发发热热、贫贫血血、酸酸

25、中中毒毒等等；一一侧侧肺肺呼呼吸吸音音增增强强为为对对侧侧肺肺病病变变，健健侧侧代偿。代偿。呼气音延长：见于呼气的阻力增加呼气音延长：见于呼气的阻力增加（如下呼吸道的阻塞、痉挛或狭窄）或（如下呼吸道的阻塞、痉挛或狭窄）或呼气的动力减弱（如肺气肿弹性降低）呼气的动力减弱（如肺气肿弹性降低）；45n n 断断续续性性呼呼吸吸音音：局局部部肺肺炎炎或或支支气气管管狭狭窄窄，空空气气进进入入肺肺泡泡不不均均匀匀，呼呼吸吸音音断断断断续续续续，见见于于肺肺结结核核和和肺肺炎炎等等。因因有有短短暂暂的的不不规规则则间间隙隙，有有称称“齿齿轮轮呼呼吸吸音音”。要要与与寒寒冷冷、疼疼痛痛、紧紧张张时时断断续续

26、性性肌肌肉肉收收缩的附加音鉴别。缩的附加音鉴别。n n 粗糙呼吸音：炎症或水肿使支气管粘粗糙呼吸音：炎症或水肿使支气管粘膜不光滑，呼吸音粗糙，见于支气管或膜不光滑，呼吸音粗糙，见于支气管或肺炎早期。肺炎早期。46 2异异常常支支气气管管呼呼吸吸音音：在在正正常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的部部位位听听到到支支气气管管呼呼吸吸音音，又又称称管管样样呼呼吸吸音。音。n n 肺肺组组织织实实变变：组组织织致致密密，传传音音好好，其其部部位位、范范围围、强强度度取取决决于于病病变变的的部部位位、大大小小、深深浅浅。大大叶叶性性肺肺炎炎实实变变期期其其支支气气管管呼呼吸吸音音强而高调，而且近耳。，强而高调，

27、而且近耳。，47n n 肺肺内内大大空空腔腔：前前提提是是与与支支气气管管相相通通，产产生生共共鸣鸣，传传至至体体表表，常常见见于于肺脓肿和空洞型肺结核；肺脓肿和空洞型肺结核；n n 压迫性肺不张：造成肺组织致密，压迫性肺不张：造成肺组织致密，有利于支气管音的传导，在胸水的有利于支气管音的传导，在胸水的上方有时可听到，通常强度弱而遥上方有时可听到，通常强度弱而遥远。远。48 3异异常常支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音：在在正正常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的区区域域听听到到支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音。产产生生机机制制：肺肺实实变变的的范范围围小小且且与与正正常常肺肺组组织织混混合合存存在在，

28、或或者者肺肺实实变变部部位位深深并并被被正正常常组组织织所所覆覆盖盖。见见于于支支肺肺炎炎、肺肺结结核核、大大叶叶性性肺肺炎炎早早期期或或胸胸腔腔积液上方肺膨胀不全等。积液上方肺膨胀不全等。49 啰啰音音：正正常常呼呼吸吸音音外外的的附附加加音音，正正常常不不存在。按性质分类：存在。按性质分类：n n1湿啰音湿啰音：由于气体通过呼吸道内的分泌：由于气体通过呼吸道内的分泌物形成水泡破裂的声音（水泡音），或由物形成水泡破裂的声音（水泡音），或由于陷闭的肺泡或小支气管在充气时重新张于陷闭的肺泡或小支气管在充气时重新张开产生（爆裂音）。开产生（爆裂音）。n n湿湿啰啰音音的的特特点点：吸吸气气时时明明

29、显显，部部位位及及性性质质不不易易变变，中中、小小水水泡泡音音可可同同时时存存在在，咳咳嗽后可减轻或消失。嗽后可减轻或消失。50n n湿啰音的分类湿啰音的分类 强度分类：强度分类：n n响亮性湿啰音：声音响亮，病变周围传导响亮性湿啰音：声音响亮，病变周围传导良好，如肺炎实变、肺脓肿或肺结核空洞。良好，如肺炎实变、肺脓肿或肺结核空洞。n n非响亮性湿啰音：声音低，表明病变周围非响亮性湿啰音：声音低，表明病变周围有正常肺组织包围，影响声音传导。有正常肺组织包围，影响声音传导。51 性质分类：性质分类：n n粗粗湿湿啰啰音音：大大水水泡泡音音，发发生生于于气气管管、主主支支气气管管、空空洞洞部部位位

30、，吸吸气气早早期期。见见于于支支气气管管扩扩张张、肺肺水水肿肿、空空洞洞。昏昏迷迷或或濒濒死死患患者者因因无无力力排排痰痰，大大量量分分泌泌物物积积聚聚于于气气管管形形成成的的粗粗湿湿啰啰音音，称称痰痰鸣鸣音音，不不用用听听诊诊器器也也可可闻闻及；及；n n中中湿湿啰啰音音：中中水水泡泡音音，发发生生于于中中等等大大小小的的支支气气管管，吸吸气气中中期期。见见于于支支气气管管炎炎、支支肺肺炎；炎；52n n细细湿湿啰啰音音：小小水水泡泡音音，发发生生于于小小支支气气管管，吸吸气气晚晚期期。见见于于细细支支气气管管炎炎、支支肺肺炎炎、肺瘀血、肺梗塞等。肺瘀血、肺梗塞等。n n捻捻发发音音：高高调

31、调、高高频频率率、极极细细而而均均匀匀一一致致的的湿湿啰啰音音（爆爆裂裂音音），如如捻捻发发，多多在在吸吸气气终终末末听听及及，为为由由于于分分泌泌物物而而互互相相粘粘着着陷陷闭闭的的细细支支气气管管和和肺肺泡泡在在吸吸气气时时被被气气流流冲冲开开而而发发生生。见见于于细细支支气气管管和和肺肺泡泡炎炎症症或或充充血血。老老年年人人或或长长期期卧卧床床肺肺底底时时可可闻及，深呼吸或咳嗽后可消失。闻及，深呼吸或咳嗽后可消失。53n n2干干啰啰音音：哮哮鸣鸣音音。气气流流通通过过狭狭窄窄的的气气管管、支支气气管管形形成成湍湍流流产产生生。支支气气管管狭狭窄窄的的原原因因有有：炎炎症症粘粘膜膜充充血

32、血水水肿肿和和分分泌泌物物增增加加；支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛挛；管管腔腔内内肿肿瘤瘤或或异异物；管壁外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫。物；管壁外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫。n n 干干啰啰音音的的特特点点：音音调调高高，持持续续时时间间长长，吸吸气气呼呼气气均均可可闻闻及及，呼呼气气时时明明显显，部部位位、强强度度、性性质质易易变变。喘喘鸣鸣音音发发生生在在大大气气道道，不用听诊器可闻及。不用听诊器可闻及。54n n 干啰音的分类：干啰音的分类：n n高高调调干干啰啰音音：又又称称哨哨笛笛音音，音音调调高高，呈呈短短促促的的“zhi-zhi”声声或或带带音音乐乐性性，发发生生在在细小支气管；

33、细小支气管；n n低低调调干干啰啰音音：又又称称鼾鼾音音，音音调调低低，呈呈呻呻吟吟声或鼾声的性质，发生在气管或大支气管。声或鼾声的性质，发生在气管或大支气管。n n广广泛泛的的干干啰啰音音常常见见于于支支气气管管哮哮喘喘、心心源源性性哮哮喘喘、支支气气管管炎炎；局局限限性性干干啰啰音音见见支支气气管管内膜结核或肿瘤造成的局部支气管狭窄。内膜结核或肿瘤造成的局部支气管狭窄。55 语音共振语音共振：产产生生方方式式与与触触觉觉语语颤颤基基本本相相同同，患患者者发发“yi”长长音音，用用听听诊诊器器在在胸胸壁壁听听。正正常常情情况况下下不不很很清清晰晰，音音节节也也含含糊糊。语语音音共共振振通通常

34、在气管和支气管处最响，肺底较弱。常在气管和支气管处最响，肺底较弱。1语语音音共共振振减减弱弱：见见于于支支气气管管阻阻塞塞、胸胸水水、胸膜肥厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿；胸膜肥厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿；56 2.语音共振增强语音共振增强 支支气气管管语语音音：语语音音共共振振增增强强而而清清晰晰，见见于于肺肺实实变变，常常同同时时伴伴语语颤颤增增强强、叩叩浊及病理性支气管呼吸音；浊及病理性支气管呼吸音；胸胸语语音音：更更响响定定、近近耳耳的的支支气气管管语语音音，言言语语清清晰晰，容容易易听听及及，见见于于大大范范围围肺肺实变；实变；羊羊鸣鸣音音：响响亮亮且且性性质质发发生生改改变变，带带有有

35、鼻鼻音音性性质质，如如羊羊叫叫声声。说说“yi-yi-yi”时时，听听到到“a-a-a”声声。出出现现在在胸胸水水上上方肺受压的区域；方肺受压的区域；耳耳语语音音：耳耳语语声声发发“yi-yi-yi”，正正常常听诊微弱，肺实变时可清楚听到。听诊微弱，肺实变时可清楚听到。57 胸膜摩擦音胸膜摩擦音：胸膜面粗糙摩擦产生的声音。：胸膜面粗糙摩擦产生的声音。n n1特特征征：如如一一手手掩掩耳耳，另另一一手手指指摩摩擦擦手手背背的的声声音音，呼呼吸吸两两相相，尤尤其其吸吸气气末末和和呼呼气气初初明明显显，十十分分近近耳耳，屏屏气气消消失失，听听诊诊器器加加压压增强；增强；n n2部部位位：在在前前下下

36、侧侧胸胸壁壁易易听听及及（呼呼吸吸动动度度大）；大）；n n3原原因因：纤纤维维素素性性胸胸膜膜炎炎、肺肺梗梗塞塞、胸胸膜膜肿肿瘤瘤、尿尿毒毒症症。胸胸水水多多时时消消失失。在在纵纵膈膈胸胸膜炎时，于呼吸和心脏搏动时均可听到。膜炎时，于呼吸和心脏搏动时均可听到。58 (二二)心脏心脏59检查所需基本条件环境安静环境安静 利于听诊利于听诊光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位、坐位前倾等）60心脏物理检查的意义全身体检的重要部分全身体检的重要部分 视、触、叩、听视、触、叩、听 必不可

37、少必不可少（尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多）61检查所需基本条件听诊器选择听诊器选择适耳适耳钟型钟型/鼓型鼓型 胸件胸件 钟型：低调声音（二尖瓣钟型：低调声音（二尖瓣DRMDRM）鼓型：滤过部分低音调声音鼓型：滤过部分低音调声音 适于听高音调声音适于听高音调声音 （主动脉瓣舒张期叹气样杂音）（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）62一、心脏视诊一、心脏视诊（一）心前区隆起（一）心前区隆起（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动63心脏视诊心脏视诊心前区隆起心前区隆起 心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘3、4、5肋间肋间/胸骨下段胸骨下段 儿童生长发育完成前，先天儿童

38、生长发育完成前，先天/后天的心脏增大后天的心脏增大 （尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓 常见原因常见原因 先心病、风心病伴右室增大、先心病、风心病伴右室增大、心包积液心包积液64心脏视诊心脏视诊心尖搏动（一）心尖搏动（一）主要为左室搏动主要为左室搏动心脏收缩心脏收缩 心尖向前冲击前胸壁心尖向前冲击前胸壁 肋间软组织向外搏动肋间软组织向外搏动65心脏视诊心脏视诊心尖搏动（二）心尖搏动（二）1.1.正常心尖搏动正常心尖搏动2.2.位置：第位置：第5 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm3.3.范围：范围：2.0-2.0-2.5cm2.5cm4

39、.4.“掩盖掩盖”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/肺气肿肺气肿/女性乳房女性乳房66心脏视诊心脏视诊心尖搏动（三）心尖搏动（三）观察内容位置、强弱、范围、节律、观察内容位置、强弱、范围、节律、频率有无异常频率有无异常 部分正常人见不到心尖搏动部分正常人见不到心尖搏动67心脏视诊心脏视诊心尖搏动（四）心尖搏动（四）2.1心尖搏动移位心尖搏动移位横膈位置（心外因素）横膈位置（心外因素）向上外移位向上外移位 第四肋间左锁骨中线外第四肋间左锁骨中线外 生理：肥胖生理：肥胖/妊娠妊娠 心脏横位心脏横位 病理：腹水病理：腹水/腹腔肿瘤腹腔肿瘤 向内下移位向内下移位 第六肋间第六肋间 生理：体瘦生理：体瘦 病理：

40、肺气肿病理：肺气肿68心脏视诊心脏视诊心尖搏动（五）心尖搏动（五）2.2 心尖搏动移位心尖搏动移位纵隔位置（心外因素）纵隔位置（心外因素）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏心脏/心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏心脏/心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧69心脏视诊心脏视诊心尖搏动（六）心尖搏动（六）2.3 2.3 心尖搏动移位心尖搏动移位-移至锁骨中线外移至锁骨中线外 心脏增大心脏增大 （排除心外因素）（排除心外因素）右室大：向左移位（略向上）右室大：向左移位（略向上）顺钟向顺钟向

41、左左 左室大：向左下移位左室大：向左下移位 双室大：左下双室大：左下 心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大 右位心：右侧，与正常搏动位对称右位心：右侧，与正常搏动位对称70心脏视诊心脏视诊心尖搏动（七）心尖搏动（七）3.3.强度强度 /范围改变范围改变 3.1 3.1 增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽 剧烈运动剧烈运动 /情绪激动情绪激动 病理病理 高烧、贫血、甲亢、左室肥大高烧、贫血、甲亢、左室肥大71心脏视诊心脏视诊心尖搏动（八）心尖搏动（八）3.2 3.2 减弱减弱 范围变小范围变小 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄肋间窄 病理病理

42、扩张型心肌病扩张型心肌病 MIMI（心肌收缩力下降）（心肌收缩力下降）心包积液心包积液 /缩窄性心包炎（心脏与缩窄性心包炎（心脏与 前胸壁距离增大）前胸壁距离增大）肺气肿肺气肿 左气胸左气胸 /胸水胸水 不一定代表心脏收缩功能下降不一定代表心脏收缩功能下降72心脏视诊心脏视诊异常搏动（一）异常搏动（一）1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 2.2.剑突下搏动剑突下搏动73心脏视诊心脏视诊异常搏动（二）异常搏动（二）1.1.胸骨左缘胸骨左缘3 3(2)(2)4 4肋间搏动肋间搏动 右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大74心脏视诊心脏视诊异常搏动（三）异常搏动（三

43、）2.2.剑突下搏动剑突下搏动 右室收缩期搏动右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主动脉搏动正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动心脏垂位时右心室搏动75心脏视诊心脏视诊异常搏动（四）异常搏动（四）2.12.1剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别 右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动深吸气深吸气 搏动搏动 搏动搏动手指平放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面冲击手指掌面 后方后方76二、心脏触诊二、心脏触诊与望诊同时进行，效果互补与望诊同时进行，效果互补内容：

44、心尖搏动和心前区异常搏动内容：心尖搏动和心前区异常搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感77心脏触诊心脏触诊方法方法触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指与无名指指腹并拢同时触或食指、中指与无名指指腹并拢同时触 诊诊,以确定心尖搏动的准确位置、强度与以确定心尖搏动的准确位置、强度与 有无抬举性。可用单一食指指腹确认位置。有无抬举性。可用单一食指指腹确认位置。触震颤触震颤/心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际 触诊确定震颤

45、部位和时相。触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末78心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 比视诊更准确比视诊更准确 帮助确定帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁心尖搏动冲击胸壁=心室心室 收缩开始收缩开始 确定心尖确定心尖/心前区抬举性搏动心前区抬举性搏动:心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有 力，较局限搏动，使手指尖端抬起力，较局限搏动，使手指尖端抬起 且持续至且持续至S2开始。开始。心尖搏动范围心尖搏动范围 左室肥厚体征左室肥厚体征79心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （thrill）触诊时手掌感

46、到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感猫喘猫喘 器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据无功能性无功能性 （常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）机制：同杂音机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜/血管壁血管壁/心腔壁振动心腔壁振动 传至胸壁传至胸壁80心脏触诊心脏触诊震颤震颤 触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感 触诊有振颤时，多可听到杂音触诊有振颤时，多可听到杂音81心脏触诊心脏触诊震颤震颤检查程

47、序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管首先确定部位与来源（瓣膜、大血管 或间隔缺损）或间隔缺损）其次确定时相（收缩期其次确定时相（收缩期/舒张期舒张期/连续连续 性）性）最后分析临床意义最后分析临床意义82 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位 时相时相 常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左

48、缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）83心脏触诊心脏触诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前区（胸骨左缘心前区（胸骨左缘4肋间为主）肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 收缩期：前倾体位，呼气末更明显收缩期：前倾体位，呼气末更明显 急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙,心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦

49、产生振动，心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸壁传至胸壁 摩擦感摩擦感 渗液增多渗液增多 脏脏/壁层分开壁层分开 摩擦感消失摩擦感消失84心脏触诊心脏触诊（四）震荡：用手于心前区触知的一种短促（四）震荡：用手于心前区触知的一种短促的拍击感（提示的内容均要听诊证实，无的拍击感（提示的内容均要听诊证实，无实际临床意义）略实际临床意义）略85三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状心浊音区心浊音区 相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心界：心脏相对浊音区，反映心脏实际

50、大小心界：心脏相对浊音区，反映心脏实际大小86心脏叩诊心脏叩诊方法方法 左手中指左手中指叩诊板指叩诊板指 平置于心前区拟叩诊部位，其他四指平置于心前区拟叩诊部位，其他四指 不应接触胸壁，以免影响胸壁振动不应接触胸壁，以免影响胸壁振动 受检者受检者坐位坐位：板指与肋间垂直：板指与肋间垂直 平卧平卧：板指与肋间平行：板指与肋间平行 右手中指右手中指叩击板指叩击板指 籍右腕关节活动籍右腕关节活动 声音：清声音：清 浊浊 确定心界确定心界87心脏叩诊心脏叩诊顺序顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外2-3cm开始，开始，逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至2肋间肋间由下而上由下而上 右